Strabisme is een van de meest voorkomende oogproblemen bij kinderen en komt voor bij 5% van de kleuters.1 Het komt ook voor bij een aanzienlijk deel van de volwassenen, zowel als verworven aandoening als een levenslange aandoening die voortdurende symptomatische behandeling nodig maakt. Hoewel er verschillende benaderingen zijn om de aandoening te behandelen, hebben wij ontdekt dat spierplicatie in veel gevallen effectief is. Hier beschrijven wij de details van de techniek, naast de potentiële voordelen van de procedure.
Plicatie vs. Resectie
Er zijn al meer dan 100 jaar chirurgische alternatieven voor rectusspierresectie beschikbaar. Bij de cinch-techniek, die oorspronkelijk in 1916 werd beschreven, wordt een kabel van hechtdraad (vier strengen van 3-0 nylon die tot een kabel van acht strengen aan elkaar zijn gebonden) door een gespleten spier geweven en wordt de kabel afgebonden om een resectie-effect te bewerkstelligen.2 De techniek won in de jaren dertig van de vorige eeuw aan populariteit, maar raakte uiteindelijk uit de gratie. Spiertucking werd in 1983 geïntroduceerd als een snelle procedure waarbij het doorsnijden van de extraoculaire spier werd vermeden.3 Deze procedure is echter ook uit de gratie geraakt voor rectusspieren, omdat de hechting van de spier op de spier na verloop van tijd verslapt.4 In 1991 werd door Kenneth Wright, chirurg in Los Angeles, een alternatieve benadering geïntroduceerd: een gewijzigde rectustuck waarbij de spier aan de sclera wordt gehecht, de plicatieprocedure.5 Meer recent hebben verschillende auteurs de doeltreffendheid van de plicatietechniek bestudeerd, met gunstige kritieken.6-11
Er zijn verschillende voordelen van plicatie voorgesteld: Er is geen risico van een verloren spier, aangezien de spier nooit wordt losgemaakt van de sclera; het behoudt de anterieure ciliaire circulatie; en er is minder weefseltrauma en bloeding dan bij resectie.12,13 Bovendien is de techniek van de procedure aantoonbaar eenvoudiger dan die van de resectie en kan mogelijk resulteren in een kortere operatietijd. Een nadeel is echter dat, omdat de spier nooit wordt losgemaakt van de sclera, plicaties niet kunnen worden gebruikt om spieren te verschuiven voor patroon strabismus (d.w.z., A- of V-patroon esotropie) of kleine verticale afwijkingen waarbij de chirurg een verticale transpositie van de horizontale rectusspier(en) wenst uit te voeren om de verticale afwijking aan te pakken.
chirurgische techniek
De chirurgische techniek van spierplicatie kan worden uitgevoerd via een fornix- of limbalincisie met gebruikmaking van chirurgische dosistabellen die identiek zijn aan die welke worden gebruikt voor traditionele resectie, zoals beschreven door Marshall Parks, MD, en coauteurs.14 Figuur 1 schetst de stappen van de plicatieprocedure.
Met behulp van een 6-0 dubbelarmige Vicryl (Ethicon) hechtdraad met een gespatelde naald, wordt een locking bite geplaatst op beide polen van de spier met een optionele centrale locking bite voor een veilige imbricatie op de gewenste locatie, volgens de standaard schema’s voor resectie. Elke hechtingsnaald wordt vervolgens door een gedeeltelijke dikte van de sclera geleid, juist anterieur aan de polen van de spierinsertie. Een brede, smalle haak, zoals de Helveston Finder haak (Katena), wordt dan onder de spier geplaatst om de plicatieplooi te maken. Wij geven de voorkeur aan deze specifieke haak, omdat hij niet alleen dun is, maar ook geen knop aan het uiteinde heeft, waardoor het instrument gemakkelijker kan worden uitgeschoven nadat de plicatiehechtdraad stevig is afgebonden. Het posterieure gedeelte van de spier wordt opgeschoven tot aan de oorspronkelijke insertie door aan de twee uiteinden van de hechtdraad te trekken totdat de posterieure hechtdraadlijn gelijk ligt met de insertie, waardoor het juiste resectie-effect wordt gecreëerd.
Om succes te verzekeren, is het noodzakelijk dat er geen ruimte wordt gelaten tussen de hechtdraadlijn en de spier insertie. Volledige benadering van de spierplooisegmenten aan de spiergrenzen moet worden bevestigd voordat de tweede sluitknoop over de eerste dubbele of drievoudige wikkeling van de hechting wordt gelegd. Als na het vastknopen van de hechtdraad een restspieropening wordt geconstateerd, wordt aanbevolen de plicatie te vergroten met een extra hechtdraadworp aan de spierpool (spier door partiële dikte sclera) om de opening te sluiten, zoals getoond in afbeelding 2.
Postoperatieve resultaten
Met plicatie kunnen patiënten een postoperatieve uitlijning verwachten die vergelijkbaar is met die bereikt met resectie. In één studie vergeleken chirurgen 22 plicatieprocedures met 31 resecties en vonden een overschatting van het chirurgische effect voor exotropie bij doses van minder dan 4 mm en een overschatting van het effect voor resectie van meer dan 7 mm.6 Daarom leidde een typische range van 20 tot 50 PD exotropie tot vergelijkbare resultaten met plicatie of resectie. Het onmiddellijke postoperatieve resultaat en het langetermijnresultaat (119 dagen voor plicatie en 966 dagen voor resectie) verschilden niet significant.
Andere studies hebben verwaarloosbare verschillen gevonden tussen plicatie en resectie voor esotropie. Een paper uit 2018 beoordeelde 88 plicaties voor esotropie en 31 plicaties voor exotropie met follow-up variërend van vier weken tot 72 maanden.11 Alle operaties werden gecombineerd met recessie van de antagonistspier. Chirurgisch succes, gedefinieerd als ≤10 PD ondercorrectie en ≤4 PD overcorrectie (gemeten tussen postoperatieve weken vier en 16), werd gevonden in 95,5 procent van de plicaties voor esotropie en 77,4 procent van de plicaties voor exotropie – dit was vergelijkbaar in vergelijking met resectie voor vergelijkbare bedragen. Heroperatie percentages tussen de twee groepen waren ook vergelijkbaar na 72 maanden follow-up.
Er zijn verschillende studies die vergelijkbare chirurgische resultaten vermelden voor plicatie en resectie tot een jaar na de operatie.8,10 Er is echter weinig literatuur over het succes van de plicatieprocedure enkele jaren na de operatie. In een studie van de Boston chirurgen Maan Alkharashi en David Hunter, suggereerden zij dat er een verminderd chirurgisch succespercentage is bij plicatie van de rectusspier.15 Hun studie omvatte 48 resecties en 24 plicaties met chirurgisch succes gedefinieerd als ≤10 PD afwijking voor horizontale spieren en ≤6 PD voor verticale spieren. De succespercentages van 89 procent voor resectie versus 59 procent voor plicatie waren vergelijkbaar na zes en 12 weken follow-up, evenals de uiteindelijke gemiddelde follow-up (19 ±13 maanden; bereik: drie tot 56 maanden). Men zou echter kunnen aanvoeren dat het in deze studie vermelde succespercentage op korte termijn afwijkt van de gunstige succespercentages op korte termijn die in de voornoemde studies worden vermeld.6-11 Wij zijn in onze instelling tevreden over het chirurgische resultaat van plicatie, waarbij sommige patiënten een follow-up van wel vijf jaar hebben. Wij zijn momenteel bezig met een herziening van onze lange termijn gegevens voor plicatie procedures.
Postoperatieve genezing
Sommige chirurgen uiten hun bezorgdheid over het uiterlijk van het oog tijdens de wondgenezing, met een tijdelijk zichtbare “bult” weefsel na de operatie. Tot op heden hebben wij nog geen patiënten ontmoet met grote bezorgdheid over cosmesis of plicatie die een nadelig effect heeft op de genezing van het oogoppervlak. Wij gebruiken deze benadering voor zowel volwassenen als kinderen met strabismus. Een gerandomiseerde, prospectieve studie evalueerde een geaggregeerde inflammatoire score (congestie, chemosis, afscheiding, vreemd lichaam gevoel en druppel intolerantie) naast de zichtbaarheid van het litteken na één maand, tussen patiënten die resectie of plicatie ondergingen. Er werden gelijkaardige resultaten tussen de groepen gevonden.9 Figuur 3 toont het typische postoperatieve uitzicht van het oog na plicatie en een vergelijking van het preoperatieve uitzicht met het postoperatieve uitzicht na genezing. Zelfs bij een grote plicatie wordt de spierplooi enkele maanden na de operatie mooi op zijn plaats gehouden. Onze ervaring is dat patiënten en familieleden zich over het algemeen geen zorgen maken over het uiterlijk van het oog na de plicatie. Voor patiënten die zich wel zorgen maken over het cosmetische uiterlijk, raden wij een gesprek aan over de postoperatieve verwachtingen, waarbij u hen laat weten dat er een merkbare “bult” weefsel kan worden gezien, maar dat deze enkele maanden na de operatie tot rust zal komen. Deze timing valt samen met die van ons typische tweede postoperatieve bezoek drie maanden na de operatie.
Andere voordelen
Anterior segment ischemia (ASI) is een zeldzame maar mogelijk ernstige complicatie van strabismuschirurgie die kan optreden als gevolg van het loslaten van de rectusspieren, waardoor de bloedtoevoer naar de verschillende structuren in het voorste segment via de anterieure ciliaire slagaders wordt verstoord. Meerdere studies hebben het effect onderzocht van strabismuschirurgietechnieken op de circulatie in het voorste segment bij zowel primaten als mensen. Deze studies hebben aangetoond dat plicatieprocedures de circulatie in het voorste segment ontzien, zolang ervoor wordt gezorgd dat de voorste ciliaire arteriën, zowel oppervlakkig aan het spierweefsel als in de sclera, worden vermeden wanneer de naald wordt gepasseerd.12,13,16,17 Bovendien bleek uit één onderzoek dat postoperatieve irisvullende defecten die op irisangiogrammen werden gezien, vaker voorkwamen na verticale rectusspierchirurgie waarbij de spier werd losgemaakt, hetgeen consistent is met de verspreiding van anterieure ciliaire en lange posterieure ciliaire slagaders die voor circulatie in het voorste segment zorgen.13,17 Daarom kunnen plicaties een veiliger alternatief zijn voor bepaalde spierchirurgische ingrepen bij patiënten met een risico op ASI. Dit is vooral relevant voor heroperaties en multispieroperaties zoals die voor nystagmus.5,17
Plicaties zijn ook potentieel reversibel in de vroege postoperatieve periode aangezien er geen weefsel wordt verwijderd zoals bij een traditionele resectie.6 In zijn beschrijving van de techniek waarschuwt Dr. Wright er echter voor dat eventuele omkeringen binnen drie dagen na de oorspronkelijke operatie moeten worden uitgevoerd, voordat de spier aan de sclera is genezen.5 Onze persoonlijke ervaring bevestigt dat de spier al na één maand na de operatie niet meer van de sclera kan worden gescheiden, en na drie maanden of langer kan men zelfs geen zichtbaar bewijs meer vinden dat er een plicatie is uitgevoerd (zoals in afbeelding 3 is te zien). Een groep onderzoekers beschreef echter een aanpasbare plicatieprocedure die een extra optie kan bieden voor die situaties waarin vroege modificatie gewenst kan zijn.18
In conclusie, spierplicatie biedt resultaten die vergelijkbaar zijn met resectie als een versterkende procedure in strabismuschirurgie. Tot de voordelen behoren de eenvoud van de procedure met een korte operatietijd, een verminderd risico van weefseltrauma en bloedingen, en een verminderd risico van spierverlies of -verschuiving, aangezien de spier nooit uit de oogbol wordt verwijderd. Bovendien kan plicatie nuttig zijn in gevallen waar ischemie van het voorste segment een specifiek probleem is, aangezien plicatie, indien correct uitgevoerd, de circulatie van het voorste segment in stand kan houden. Wij zijn van mening dat plicatie een chirurgisch equivalent is van traditionele resectie in termen van uitlijning en cosmetische resultaten, en onze patiënten hebben plicatieprocedures tot op heden zeer goed verdragen. Spierplicatie is een belangrijke vaardigheid om bij de hand te hebben in de gereedschapskist van de strabismuschirurg. HERZIEN
Drs. Stunkel en Mehner voltooien hun pediatrische oogheelkunde fellowship aan de Universiteit van Indiana. In de zomer van 2020 gaat Dr. Stunkel naar het Mercy Hospital in Saint Louis en Dr. Mehner gaat naar de Universiteit van Colorado in Denver.
Dr. Boente is assistent-professor klinische oogheelkunde en directeur van het oogheelkundige residentieprogramma aan de Universiteit van Indiana.
Dr. Neely is hoogleraar klinische oogheelkunde aan de Indiana University en een internationaal expert op het gebied van pediatrische oogheelkunde en strabismus bij volwassenen.
Geen van de auteurs heeft enig financieel belang bij de chirurgische producten die in dit artikel worden aangehaald.
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Factors associated with childhood strabismus: Bevindingen van een bevolkingsonderzoek. Ophthalmol 2006;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. The O’Connor cinch revisited. Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. Hamtil LW. A study in tucking extraocular muscles to correct strabismus. Ann Ophthalmol 1983;15:2:136-7.
4. Wright, KW, Ning, YJ. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. New York: Oxford University Press, 2012.
5. Wright KW. Rectus versterkende procedures. In: Wright KW, ed. Kleurenatlas van Oogheelkundige Chirurgie: Strabismus. Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. Chirurgische resultaten na plicatie van de rectusspier: A potentially reversible, vessel-sparing alternative to resection. JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plicatie versus resectie bij horizontale strabismuschirurgie. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. Comparison of plication and resection in large-angle exotropia. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al. Plicatie als alternatief voor resectie bij horizontaal strabismus: Een gerandomiseerde klinische studie. Indian J Ophthalmol 2017;65:9:853-858.
10. Kimura Y, Kimura T. Vergelijkende studie van plicatie-recessie versus resectie-recessie in unilaterale chirurgie voor intermitterende exotropie. Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. Huston PA, Hoover DL. Chirurgische uitkomsten na plicatie van de rectusspier versus resectie in combinatie met recisie van de antagonistspier voor basaal horizontaal strabismus. J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. Wright KW, Lanier AB. Effect van een gemodificeerde rectus tuck op de circulatie van het voorste segment bij apen. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. Het effect van rectusspier recessie, resectie en plicatie op voorste segment circulatie bij de mens. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. Parks MM, Mitchell PR, Wheeler MB. Concomitant esodeviations. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. Verminderd chirurgisch succespercentage van plicatie van de rectusspier in vergelijking met resectie. J AAPOS 2017;21:3:201-204.
16. Park C, Min BM, Wright KW. Effect van een gemodificeerde rectus tuck op anterieure ciliaire slagader perfusie. Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Anterior segment ischemia: etiology, assessment, and management. Eye 2018;32:173-178.
18. Velez FG, Demer JL, Pihlblad MS, Pineles SL. Rectus spier plicatie met behulp van een verstelbare hechttechniek. J AAPOS 2013;17:5:480-483.