Discussie
De prevalentie van spirochaetosis varieert van 2,5% tot 16% in Westerse landen en is aanzienlijk hoger in de ontwikkelingslanden.1,2 Spirochaetosis treft tot 5% van de gezonde mensen en tot 30% van de homoseksuele mannen zonder aanwijzingen van immunodeficiëntie.3,4 Seksueel contact en een geschiedenis van oraal-anaal contact is gesuggereerd als een route van infectie bij homoseksuele volwassenen.5 De incidentie van colorectale spirochaetosis varieert van 1% tot 10%.3,6 Het is onduidelijk of de spirochaeten die het colon koloniseren echte pathogenen zijn.3 Sommigen melden een gebrek aan associatie tussen specifieke gastro-intestinale symptomen en een afwezigheid van mucosale ontsteking ondanks de aanwezigheid van spirochaeten.6 Deze observatie komt tot op zekere hoogte overeen met Helicobacter pylori infectie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, aangezien niet alle geïnfecteerde mensen ulceratieve ziekte, ontsteking of klinische symptomen manifesteren. De spirochaeten kunnen zich in sommige gevallen ontwikkelen van enterische commensale organismen tot opportunistische ziekteverwekkers,7 als gevolg van factoren zoals verhoogde virulentie van het geassocieerde micro-organisme of verminderde afweer van de gastheer, wat leidt tot een ontstekingsreactie van de gastheer. Er zijn verschillende gevallen van diarree,6,8 invasieve colitis en hepatitis,9 en rectale bloedingen10 gerapporteerd; patiënten met spirochaetose kunnen zich dus met deze symptomen presenteren.4 Spirochaetosis is ook in verband gebracht met appendicitis, maar in de meeste gevallen is spirochaetosis een incidentele bevinding zonder duidelijke klinische correlaties.11
Colonische spirochaetosis is een ziekte die wordt veroorzaakt door de Gram-negatieve bacteriën Brachyspira aalborgi en Brachyspira pilosicoli. Brachyspira pilosicoli veroorzaakt ziekte bij zowel mens als dier, terwijl Brachyspira aalborgi alleen mensen en hogere primaten treft. Noch Brachyspira pilosicoli noch Brachyspira aalborgi zijn goed gekarakteriseerd in termen van basale cellulaire functies, pathogeniciteit of genetica.12 De literatuur tot nu toe suggereert dat menselijke intestinale spirochaeten heterogeen zijn, en dat verdere verfijningen in de classificatie nodig zijn. Er is een nauwe fenotypische overeenkomst aangetoond tussen menselijke isolaten en niet-pathogene varkensdarmspirochaeten.13 Er is geen gemeenschappelijk organisme gekweekt in een groot aantal gevallen van spirochaetose, maar een sequentie die specifiek is voor Brachyspira aalborgi werd gedetecteerd door middel van een polymerase kettingreactie in 62,5% van de patiënten met spirochaetose.14
Spirochaeten zijn moeilijk te kweken in kweekmedia en worden niet opgespoord door routineonderzoek van de ontlasting,15 zodat voor de diagnose meestal een biopsiemonster van het colon nodig is. Typische histologische bevindingen op het biopsiemonster zijn onder meer een bandvormige groei van spirochaeten die zich vasthechten aan het luminale oppervlak van het colon, wat een geaccentueerd borstelrandbeeld geeft. Speciale kleurstoffen zoals Giemsa, periodiek zuur-Schiff en zilver worden gebruikt om de organismen zichtbaar te maken,7 hoewel de meeste gevallen gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd op coupes die met hematoxyline en eosine zijn gesatineerd. Spirochaetes kunnen het proximale of distale colon koloniseren of infecteren. De afwezigheid van spirochaeten op een rectaal biopsiemonster sluit bijvoorbeeld een meer proximale infectie niet uit.11
Behandeling met metronidazol blijkt de spirochaeten te elimineren.16,17 Behandeling leidt echter niet altijd tot verbetering van de symptomen. In de meeste gevallen kan de patiënt worden geobserveerd zonder antibiotische behandeling. Afhankelijk van de ernst van de presenterende symptomen en de klinische bevindingen kan een therapeutisch onderzoek worden ondernomen.18 Onze patiënt werd oorspronkelijk behandeld met penicilline G, dat niet het antibioticum van keuze is voor spirochaetose, dus het is niet verwonderlijk dat hij symptomen bleef houden nadat hij penicilline had gekregen. De relevantie van mesalamine is onduidelijk bij onze patiënten. Mesalamine kan de colonontsteking verminderen en de diarree verbeteren bij inflammatoire darmziekten, en wij postuleren dat dit bij onze patiënt gebeurde. Langere follow-up was niet beschikbaar, dus het is moeilijk om vast te stellen of de symptomen van de patiënt werkelijk reageerden op de behandeling met mesalamine.