Als kinderarts die kinderen met cystische fibrose (CF) behandelt, is een van de taken waar ik het meest bang voor ben een bezoek aan het huis van een pas gediagnosticeerde CF-patiënt om de ouders te vertellen dat uit zweetonderzoek is gebleken dat een of meer van hun andere kinderen ook aan de ziekte lijden. Een nachtmerrie die hiermee samenhangt, is de late diagnose van CF, in een stadium waarin de longschade al goed is vastgesteld. Zullen de plannen voor de invoering van een nationaal programma voor CF-screening in Engeland (in Wales, Noord-Ierland en Schotland wordt al gescreend) een einde maken aan deze twee problemen? Het antwoord is dat het zou moeten. Maar sceptici over het nut van screening hebben zich niet laten overtuigen door anekdotische argumenten van clinici aan de basis en hebben objectieve bewijzen geëist. De argumenten voor het nationale screeningprogramma in Engeland waren meer politiek dan wetenschappelijk, en er wordt nog steeds gediscussieerd over de mogelijke schade en over de voordelen.
Een onmiddellijke maar onoverkomelijke uitdaging is het gebrek aan universele overeenstemming over het beste screeningprotocol. Bestaande benaderingen maken gebruik van meting van immunoreactieve trypsine (IRT) in een of meer bloedmonsters, in combinatie met tests op een klein aantal CF-genmutaties, gevolgd door zweettests. Naar het zich laat aanzien zal het nationale screeningsprogramma een protocol hanteren met DNA-analyse van een initieel verhoogd IRT-monster en een tweede IRT op monsters wanneer slechts één CF-genmutatie is herkend.1 Deze tweeledige IRT/DNA-analyse biedt een betere sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende nauwkeurigheid dan IRT-testen alleen, en de toevoeging van DNA-testen aan IRT vermindert de noodzaak van herhaalde monsterafname.
De meest consistent waargenomen voordelen van vroege diagnose door screening zijn voedingswaarde. Bij zuigelingen die door screening werden gediagnosticeerd, was de kans groter dat zij een normale lengte en een normaal gewicht hadden dan bij kinderen die werden geïdentificeerd door traditionele diagnose van symptomatische patiënten.2 De doeltreffendheid van screening bij het voorkomen van longschade, waarschijnlijk de belangrijkste doelstelling, is veel moeilijker aan te tonen. Een moeilijkheid is dat, terwijl voeding gemakkelijk kan worden beoordeeld aan de hand van gewichtstoename, we geen middelen hebben om longaandoeningen in de vroege stadia te kwantificeren. Bestaande studies die het longresultaat vergelijken tussen gescreende en conventioneel gediagnosticeerde patiënten waren vaak observationeel en werden beïnvloed door selectiebias en gebrek aan standaardisatie van de respiratoire behandeling. Een gerandomiseerd onderzoek in Wisconsin heeft deze nadelen vermeden: het toonde aan dat, hoewel de afwijkingen van de röntgenfoto’s van de borst bij de diagnose milder waren bij de patiënten die door screening waren gediagnosticeerd, de gescreende groep op de lange termijn slechtere röntgenscores had, die in verband werden gebracht met een vroegere verwerving van Pseudomonas aeruginosa.3,4 De bezorgdheid over de presymptomatische diagnose door screening omvat dus niet alleen mogelijke schade door een agressieve behandeling met antibiotica en fysiotherapie van de borst, maar ook vroegtijdige kruisbesmetting. Alle voordelen van een vroege diagnose van CF zouden teniet kunnen worden gedaan door deze nieuw gediagnosticeerde patiënten, in de kliniek of op de afdeling, te mengen met anderen die al een pseudomonas-longinfectie hebben.
Psychosociale schade als gevolg van diagnose door screening is een ander punt van zorg. De manier waarop met een positieve uitslag wordt omgegaan kan zeer nadelige gevolgen hebben voor ouders en familie, en er zal grote zorgvuldigheid moeten worden betracht wanneer de uitslag wordt meegedeeld en uitgelegd. De zorg voor een pas gediagnosticeerde patiënt en familie is een veeleisend proces en vereist een enorme inbreng, voornamelijk van educatieve aard, van alle leden van het multidisciplinaire CF-team, waaronder arts, gespecialiseerd verpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist en psycholoog, in nauwe samenwerking met de eerstelijnszorg en het gezondheidsteam van de gemeenschap. Helaas zijn veel CF-centra chronisch onderbezet en het ziet er niet naar uit dat dit in de komende twaalf maanden zal verbeteren, aangezien de bestaande subsidies voor klinische ondersteuning van de CF Research Trust geleidelijk worden afgeschaft. Nu al moeten specialisten in Engeland sommige CF-klinieken runnen zonder voldoende ondersteuning van essentiële gezondheidswerkers zoals diëtisten en fysiotherapeuten; hoe moeten CF-centra, zonder extra financiering, omgaan met het nieuwe werk dat ontstaat door de invoering van screeningstests?
Een echte zorg zijn de mogelijke nadelige gevolgen voor baby’s die als gevolg van screening heterozygoot drager blijken te zijn van een CF-genmutatie. Hoewel de familie misschien opgelucht is te horen dat het kind geen CF heeft, bestaat de vrees dat de angst en de rouwreacties die met de diagnose dragerschap gepaard gaan, het risico met zich meebrengen dat de band tussen ouder en kind verstoord raakt, dat er persoonlijkheidsproblemen ontstaan, dat relaties verstoord raken of dat er een variant van het kwetsbare-kindsyndroom ontstaat.2 Andere mogelijke nadelen van de identificatie van dragers zijn de erkenning van het niet-vaderschap (en de daaropvolgende verbreking van het gezin), stigmatisering van het kind, problemen met medische of levensverzekeringen en discriminatie op de arbeidsmarkt (als gevolg van een misvatting over de mogelijke schade van dragerschap), en de devaluatie van een kind als potentiële huwelijkspartner. Als de CF-genmutatie van een kind niet in het standaardpanel voor CF-genmutatiescreening is opgenomen, bestaat het risico dat een negatieve screeningsuitslag ten onrechte geruststellend is. In theorie is een mogelijk voordeel van een vroege diagnose door screening de opname van nieuw gediagnosticeerde patiënten in grote multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde trials van bestaande en nieuwe behandelingen. In de praktijk is de variatie in behandelingsstrategieën voor CF enorm – een erfenis van het ernstige gebrek aan gecontroleerde onderzoeken naar CF-behandelingen, waardoor grote gecontroleerde onderzoeken moeilijk uit te voeren zijn. Farrell en Farrell2 hebben geconcludeerd dat een uitstekende uitvoering de sleutel is om ervoor te zorgen dat CF-screening meer goed dan kwaad doet. Zoals zij het stellen, biedt screening een kans om goede resultaten te bereiken, maar garandeert niet automatisch een goed resultaat. Het vrijlaten van pas gediagnosticeerde patiënten in een slecht uitgerust en ondergefinancierd behandelingsprogramma, met een tekort aan personeel en een gebrek aan faciliteiten om kruisbesmetting te voorkomen, zou vrijwel zeker meer problemen veroorzaken dan oplossen.
Newborn screening op CF en de implementatie ervan in Engeland is een van de onderwerpen die aan de orde komen op de meest recente CF-conferentie, georganiseerd door de afdeling kindergeneeskunde van de RSM, waarvan de handelingen zijn gepubliceerd in een supplement bij de JRSM.5