Geachte redacteur,
Een 38-jarige man kwam op de spoedeisende hulp en klaagde over buikpijn en een opgeblazen gevoel, gepaard gaand met het onvermogen om gas te laten ontsnappen of de ontlasting te verwijderen. De patiënt onderging een multidetector computertomografie van het abdomen en het bekken, met en zonder intraveneuze jodiumhoudende contrastvloeistof, die een aanzienlijke vloeistofuitzetting van de maag en het duodenum toonde, met een abrupte vernauwing van het duodenallumen bij de overgang van het tweede naar het derde deel van het duodenum (figuur 1A). De duodenale boog was kort, met averticale hoek van Treitz en alle van de lussen verschoven naar rechts, samen binnentestinale malrotatie, het cecum en de opgaande colon verschijnen in de anterior enmediale posities, het bezetten van het mesogastrium (Figuur1B). Deze aspecten worden gevonden in klassieke malrotatie met duodenalobstructie secundair aan Ladd’s bands (figuur 2A). De patiënt onderging laparoscopie Ladd’s procedure (figuur 2B) en werd vervolgens ontslagen in goede conditie, daarna melden geen episodes van recidief (1,2).
Multidetector computertomografie van het abdomen en bekken, met driedimensionale reconstructie. Let op de grote vloeistofuitzetting van de maag en twaalfvingerige darm, met abrupte vernauwing van het duodenale lumen bij de overgang van het tweede naar het derde deel van het duodenum(A). De duodenale boog was kort, met een verticale hoek vanTreitz en alle lussen verschoven naar rechts, samen met intestinale malrotatie, het cecum en het colon ascendens verschenen in de anterieure en mediale posities, bezetten het mesogastrium (B).
Klassieke afbeelding van malrotatie met duodenale obstructie secundair aanLadd’s banden (A). De patiënt onderging een laparoscopie (Ladd’sprocedure), waarbij een Ladd’s band te zien was (B).
De evaluatie van het bewegingsapparaat met behulp van beeldvormende methoden is het onderwerp geweest van een aantal recente studies in de radiologische literatuur van Brazilië(3-9). Intestinale malrotatie is een zeldzame aangeboren aandoening, die voorkomt bij 1 op elke 200-500 levendgeborenen. De meeste gevallen worden gediagnosticeerd tijdens de neonatale periode, slechts 0,2% wordt gediagnosticeerd op volwassen leeftijd. De aandoening kan leiden tot chronische aspecifieke symptomen bij jongvolwassenen, waardoor de diagnose moeilijk te stellen is(1,2,10).
Intestinale malrotatie manifesteert zich meestal als aspecifiek abdominaal ongemak, soms uitlokkend tot abdominale pijn gerelateerd aan obstructie van acuut begin. Over het algemeen treden de obstructies op tijdens de neonatale periode en moeten ze overwogen worden bij alle zuigelingen die zich presenteren met galachtig braken en buikpijn(10,11).
Het gebruik van multidetector computertomografie op de spoedgevallendienst heeft de diagnose van malrotaties vergemakkelijkt, voornamelijk in de context van aangeboren aandoeningen die pas op volwassen leeftijd worden gediagnosticeerd. Deze methode vergemakkelijkt niet alleen de evaluatie van de lussen, maar kan ook helpen bij de beoordeling van de vasculatuur, die aangetast kan zijn. Een andere belangrijke beeldvormingsmethode is radiologisch onderzoek met contrast, dat een averticaal duodenum en de afwezigheid van een duodenojejunale hoek kan aantonen, zoals in 80% van de gevallen wordt waargenomen(10,12).
De typische behandeling voor darmmalrotatie is de procedure van Ladd, voor het eerst beschreven in 1936, die een klassieke laparotomie omvat. Het wordt beschouwd als de gouden standaard chirurgische behandeling in gevallen van intestinale malrotatie en kan tegenwoordig veilig worden uitgevoerd door laparoscopie, zoals in het geval hier gepresenteerd. De ingreep bestaat uit het mobiliseren van de twaalfvingerige darm en het rechter colon, het doorsnijden van verklevingen (Ladd’s banden, soms in de buurt van het superieure mesenterium), en appendectomie. Het doel van de behandeling is het risico van een acute volvulus te verminderen door de dunne darm in een niet-roterende positie te plaatsen en de basis van het mesenterium te verbreden. Appendectomie wordt uitgevoerd vanwege mogelijke moeilijkheden bij het diagnosticeren van appendicitis in de toekomst, gezien het feit dat de appendix uit de juiste positie zou zijn(1,11,12).
De diagnose van intestinale malrotatie geassocieerd met duodenale obstructie secundair aan de banden van Ladd moet worden overwogen bij volwassen patiënten die zich presenteren met duodenale obstructie, een verticaal duodenum, en malrotatie van de dunne darm met de cecumin de mediale positie. Wij zijn van mening dat computertomografie nu de methode bij uitstek is voor de diagnose van dergelijke malrotaties.