Discussie
De ziekte van Graves is de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie. De diagnose kan vaak gemakkelijk worden gesteld op basis van oogbevindingen, een struma, en de typische verschijnselen en symptomen van hyperthyreoïdie zoals hartkloppingen, beven, ongewild gewichtsverlies, warmte-intolerantie, en verhoogde prikkelbaarheid. Bij aanwezigheid van typische verschijnselen en symptomen bevestigen een onderdrukt TSH, een verhoogd vrij T4 en een verhoogde radiojoodopname de diagnose. Echografie van de schildklier in overeenstemming met verhoogde vasculariteit van de klier en positieve schildklierreceptorantilichamen leveren ook sterk ondersteunend bewijs voor de ziekte van Graves (5).
Als de diagnose eenmaal is gesteld, moet een behandeling worden ingesteld om de symptomen te stabiliseren. De thionamiden die in de Verenigde Staten verkrijgbaar zijn, zijn methimazol en propylthiouracil. Deze medicijnen remmen de synthese en afgifte van schildklierhormoon. Thionamiden zijn een aantrekkelijke optie omdat zij de mogelijkheid bieden een euthyroïde toestand te bereiken zonder enige blootstelling aan radioactiviteit of chirurgie. Maar deze behandelingskuur kan vrij tijdrovend zijn. Patiënten beginnen gewoonlijk met thionamiden, bereiken de euthyroïde toestand en blijven gedurende ten minste 12 tot 18 maanden op thionamiden om de euthyroïdie te handhaven. Gedurende deze tijd moeten de patiënten regelmatig hun schildklierfunctie testen en hun arts bezoeken om de thionamidedosering zo nodig aan te passen. Thionamiden worden dan geleidelijk afgebouwd en hopelijk zullen patiënten in remissie zijn. Maar de kans op remissie is klein, en treedt slechts op bij 20 tot 30% van de patiënten, en is vooral onwaarschijnlijk bij patiënten met grote struma’s of ernstige hyperthyreoïdie (6).
Thionamiden worden over het algemeen goed verdragen, hoewel huiduitslag, spier- en skeletpijnen en maag-darmstoornissen kunnen optreden. Belangrijke complicaties die met deze geneesmiddelen zijn gemeld, zijn levertoxiciteit (vaker voorkomend bij propylthiouracil) en agranulocytose. Het risico op deze complicaties treedt meestal in de eerste maanden van de behandeling op, hoewel ze op elk moment kunnen optreden. Propylthiouracil-gerelateerde levertoxiciteit komt naar verluidt voor bij 1% van de behandelde patiënten en de incidentie van agranulocytose is minder dan 1%. Dus hoewel deze complicaties zeldzaam zijn, kunnen zij levensbedreigend zijn (7, 8).
Jodiumablatie met I131 is een andere behandeling die vaak wordt gebruikt voor de ziekte van Graves. I131 wordt ambulant in één enkele dosis oraal toegediend, wat het een aantrekkelijke behandelingsoptie maakt. Patiënten moeten zich echter houden aan talrijke voorzorgsmaatregelen, zoals het vermijden van contact met kinderen en zwangere vrouwen tot een week na de behandeling en het beperken van nauw contact met niet-zwangere volwassenen. De straling zit in de afscheidingen van de patiënten, dus ze moeten voorzichtig zijn met eten, schoonmaken en toiletteren. Na de behandeling moeten regelmatig schildklierfunctietests worden uitgevoerd om veranderingen in de schildklierfunctie te controleren, omdat het tot 6 maanden kan duren voordat de volledige effecten van de behandeling zichtbaar zijn. Ongeveer 10% van de patiënten zal een mislukte I131-behandeling hebben en zal opnieuw jodiumvoorzorgsmaatregelen en behandeling moeten ondergaan. Na behandeling met I131 kunnen patiënten zich slechter voelen voordat ze zich beter voelen; ze kunnen een voorbijgaande verslechtering van de ziekte hebben en behandeling met beta-adrenerge blokkerende middelen of behandeling met thionamiden nodig hebben. Patiënten kunnen ook pijnlijke bestralingsthyroïditis ontwikkelen en glucocorticoïdtherapie nodig hebben (9).
Thyroïdectomie is een andere optie voor de behandeling van de ziekte van Graves, maar wordt vaak over het hoofd gezien. Volgens gegevens uit de Verenigde Staten, gepubliceerd door de American Thyroid Association, wordt slechts 2% van de patiënten met de ziekte van Graves en slechts 7% van de patiënten met de ziekte van Graves en thyromegalie behandeld met een operatie. Chirurgie wordt meestal alleen overwogen als patiënten significante bijwerkingen van thionamiden ontwikkelen of contra-indicaties hebben voor radioactief jodium (4). Uit een onderzoek uit 2011 naar de klinische praktijkpatronen van zorgverleners die patiënten met ongecompliceerde ziekte van Graves verzorgen, bleek dat minder dan 1% van de respondenten de voorkeur geeft aan chirurgie voor hun patiënten met ongecompliceerde ziekte van Graves (10). Maar er zijn veel situaties waarin thyreoïdectomie redelijkerwijs te overwegen is.
Graves’ opthalmopathie is een van de meest frequent waargenomen extra-thyreoïdale manifestaties van de ziekte van Graves, variërend van mild tot ernstig. Zelfs patiënten die geen duidelijke oogbevindingen hebben, kunnen in feite een zekere mate van opthalmopathie hebben op magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de oogkassen. Het primaire doel voor Graves’ opthalmopathie is langdurige euthyreoïdie, maar dit kan moeilijk te bereiken zijn. Thionamide falen en recidief hyperthyreoïdie leiden tot reactivatie van auto-immuniteit en daardoor mogelijke verergering van de oogziekte. Jodiumablatie is in verband gebracht met verergering en progressie van Graves’ opthalmopathie, vooral bij patiënten die roken. Thyroïdectomie is de enige optie die een snelle oplossing biedt voor hyperthyreoïdie, en studies tonen aan dat Graves’ opthalmopathie stabiliseert of zelfs verbetert na de operatie. Dus voor patiënten met matige tot ernstige Graves’ opthalmopathie is thyroïdectomie een geschikte behandeling (11).
Vrouwen met de ziekte van Graves die zwanger zijn, kunnen ook baat hebben bij chirurgische behandeling. Als hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap niet onder controle is, is er een verhoogd risico op vroegtijdige bevalling en foetale sterfte (12). Als de hyperthyreoïdie niet onder controle kan worden gebracht met thionamiden, of als de patiënt de thionamidetherapie niet kan verdragen, wordt thyreoïdectomie aanbevolen. Deze wordt gewoonlijk uitgevoerd in het tweede trimester wanneer de zwangerschap stabieler is met weinig risico voor de foetus. Propylthiouracil heeft de voorkeur boven methimazol in het eerste trimester van de zwangerschap vanwege het verminderde risico op teratogeniciteit. Recente studies hebben echter zowel bij propylthiouracil als bij methimazol een risico van bijna 10% op geboorteafwijkingen aangetoond (13). Gezien deze gegevens kunnen vrouwelijke patiënten thyreoïdectomie overwegen voordat zij een zwangerschap proberen, zodat zij blootstelling aan elke thionamide tijdens de zwangerschap kunnen vermijden.
Er zijn andere zorgen voor vrouwelijke patiënten met de ziekte van Graves die in de nabije toekomst een zwangerschap plannen. Behandeling met zowel thionamiden als jodiumablatie kan vele maanden of zelfs jaren duren om een euthyroïde toestand te bereiken. Het starten van behandeling met thionamiden of jodiumablatie kan de plannen van vrouwelijke patiënten voor een zwangerschap aanzienlijk vertragen. Bovendien passeert I131 de placenta en kan het leiden tot foetale hypothyreoïdie of cretinisme en andere teratogene effecten veroorzaken. Het is dus van cruciaal belang dat patiënten zwangerschap gedurende ten minste 6 tot 12 maanden na I131 vermijden (5). Het uitstellen van plannen voor zwangerschap kan frustrerend zijn, vooral voor patiënten van gevorderde maternale leeftijd. Voor dergelijke patiënten heeft thyreoïdectomie de voorkeur.
Thyromegalie is een andere indicatie voor schildklierchirurgie, vooral thyromegalie die mechanische obstructie en dysfagie veroorzaakt. Bewijs voor obstructie kan klinisch worden verkregen en worden bevestigd door niet-contrast CT-scan van de hals gericht op tracheale afwijkingen. Hoewel jodiumablatie de kliergrootte kan verminderen, verbetert het de drukverschijnselen bij minder dan 50% van de patiënten (9). Daarom is thyroïdectomie vaak de beste behandeling voor deze patiënten, omdat het de snelste verlichting biedt voor de drukverschijnselen en hyperthyreoïdie van de patiënten, met vrijwel geen risico op recidief hyperthyreoïdie.
Het beheer van schildklierknobbels in de setting van de ziekte van Graves, vooral die van meer dan 1 cm, kan een uitdaging zijn en is een ander geval waarin thyroïdectomie de voorkeur kan hebben. De incidentie van schildklierkanker in knobbeltjes in de setting van de ziekte van Graves is gerapporteerd als zijnde hoog als 15 tot 20% (14). Wanneer een fijne naald aspiratie van een schildklierknobbel verdacht of bevestigd is voor maligniteit, is thyroïdectomie de enige behandelingsoptie die een gelijktijdige behandeling van zowel schildklierkanker als hyperthyreoïdie mogelijk maakt. thyroïdectomie is dus een aantrekkelijke behandelingsoptie voor patiënten met de ziekte van Graves en schildklierknobbels.
De omvang van de operatie, sub-totale thyroïdectomie versus totale thyroïdectomie, was ooit een onderwerp van discussie bij de chirurgische behandeling van de ziekte van Graves. Permanente hypocalciëmie en recurrente larynxzenuwverlamming zijn bekende complicaties van beide procedures. Sub-totale thyroïdectomie was ooit de voorkeursbenadering omdat complicaties minder frequent waren, maar werd geassocieerd met ongeveer 6 tot 28% risico op terugval van hyperthyreoïdie (15). Meerdere studies, waaronder een lange termijn, 15 jaar durende studie die meer dan 1400 patiënten evalueerde die een operatie ondergingen voor de ziekte van Graves, vonden dat de frequentie van permanente hypocalciëmie en permanente recurrente larynxzenuwverlamming vrij laag was, van 1 tot 3%, en niet statistisch verschillend bij patiënten die een totale thyroïdectomie ondergingen versus een sub-totale thyroïdectomie. Daarom is totale thyroïdectomie de operatie bij uitstek geworden voor de ziekte van Graves. De meest voorkomende complicatie is voorbijgaande symptomatische hypocalciëmie, die optreedt bij 6 tot 20% van de patiënten, en gemakkelijk onder controle te houden is met calcium- en vitamine D-suppletie (4, 14-17).
Thyroïd storm is ook een mogelijke complicatie van thyroïdectomie, maar de risico’s hiervoor kunnen sterk worden verminderd met een goede planning. Voorafgaand aan de operatie moeten patiënten biochemisch en klinisch geoptimaliseerd zijn en euthyroïd met thionamiden en β-blokkade. Anorganisch jodium kan ook preoperatief worden gestart en postoperatief worden voortgezet bij hoogrisicopatiënten. Wanneer adequate voorbereidingen worden getroffen, wordt schildklierstorm zelden gezien (12).
Concluderend, totale thyreoïdectomie is een veilige en effectieve behandelingsoptie voor patiënten met de ziekte van Graves en wordt aanbevolen voor patiënten zoals de onze die jonge vrouwen zijn in de vruchtbare leeftijd, thyromegalie hebben, of Graves’ opthalmopathie hebben. Natuurlijk zijn niet alle patiënten goede operatiekandidaten vanwege comorbide aandoeningen, gevorderde leeftijd, of andere factoren. Daarom is een openhartig gesprek met de patiënt over de risico’s en voordelen van alle behandelingsopties zeer belangrijk. Er is niet één perfecte behandeling, dus patiënten moeten beslissen welke optie voor hen het beste is gezien hun persoonlijke omstandigheden en levensstijl. Hoewel het een invasieve behandeling is, kunnen patiënten die de snelste resultaten en de snelste oplossing voor hun ziekte zoeken, de voorkeur geven aan thyreoïdectomie boven thionamiden en jodiumablatie. Om de best mogelijke resultaten en de laagste risico’s op complicaties te bereiken, moeten patiënten die een operatie wensen, waar mogelijk worden doorverwezen naar een schildklierchirurg met een hoog volume (17).