Premium IOL’s: Omgaan met postoperatieve problemen

Naarmate intraoculaire lenzen technologisch geavanceerder zijn geworden, zijn de kwesties rond de selectie van patiënten, lensimplantatie en patiëntenbehandeling complexer geworden. Tegelijkertijd is de technologie die wordt gebruikt om de beste lens voor een bepaalde patiënt te selecteren, sterk verbeterd en hebben artsen een veel beter inzicht gekregen in de wijze waarop zij geschikte kandidaten kunnen kiezen en hen voor en na de operatie kunnen behandelen dan toen de hoogwaardige lenzen voor het eerst op de markt kwamen.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, oprichter en medisch directeur van Wallace Eye Associates in Alexandria, Louisiana, en klinisch hoogleraar oogheelkunde aan de Louisiana State University en Tulane Schools of Medicine in New Orleans, merkt op dat succes met deze lenzen eenvoudiger is geworden. “De lenzen zijn nu beter,” zegt hij. “We hebben nog steeds een paar postoperatieve problemen, maar lang niet het aantal dat we in het verleden hadden.”

Niettemin kunnen er nog steeds problemen optreden. “Als het gaat om IOL’s met geavanceerde technologie, kunnen verschillende mogelijke postoperatieve problemen leiden tot een ontevreden patiënt,” merkt Elizabeth Yeu, MD, een partner bij Virginia Eye Consultants in Norfolk, en een assistent-professor aan de Eastern Virginia Medical School, op. “Mogelijke problemen zijn objectieve of subjectieve problemen met betrekking tot het oogoppervlak, waaronder droge ogen; resterende refractieafwijkingen; IOL-gerelateerde problemen, zoals problemen met nachtzicht of problemen met de kwaliteit van het zicht; wazig zicht als gevolg van posterieure capsulaire troebeling; of eenvoudigweg onvervulde verwachtingen. In wezen zijn onze patiënten onze klanten, en een goede klantenservice ligt aan alles ten grondslag. Als klinische problemen onopgelost blijven, leidt dat tot ontevredenheid.”

Hier geven chirurgen inzicht in de manier waarop problemen die zich kunnen voordoen, moeten worden aangepakt, samen met een paar parels voor preoperatief patiëntenbeheer die kunnen helpen deze postoperatieve problemen tot een minimum te beperken.
Refractieve verrassingen
Hoewel een onvolmaakte berekening van de lenssterkte altijd een mogelijkheid is wanneer een postoperatieve refractieve verrassing optreedt, komen dergelijke problemen steeds minder vaak voor. (Voor meer informatie over het vermijden van een verkeerde berekening van de lenssterkte, zie “IOL Power Formulas: 10 Questions Answered” in het januari 2018 nummer van Review). Andere kwesties zoals hoornvliesproblemen en torische lensrotatie moeten ook worden overwogen.

“Postoperatieve problemen met het oogoppervlak kunnen leiden tot visuele moeilijkheden, ongemak en een ongelukkige patiënt, en de nummer één oorzaak van problemen met het oogoppervlak is droge-oogziekte,” merkt Dr. Yeu op. “Preoperatieve droge ogen kunnen leiden tot een refractieve verrassing, met ondergecorrigeerd of overgecorrigeerd astigmatisme of een veranderd sferisch equivalent resultaat – maar postoperatieve verergering van droge-ogensymptomen kan ook problematisch zijn.

“Droge ogen zijn niet zo eenvoudig als we vroeger dachten,” vervolgt ze. “Als je kijkt naar een studie zoals die van Pria Gupta, MD en Chris Starr, MD,1 dan heeft ongeveer driekwart van de patiënten die binnenkomen voor een cataractoperatie op zijn minst milde tot matige droge ogen, maar slechts een klein aantal van hen is daadwerkelijk gediagnosticeerd met droge-ogenziekte. Het is een diagnose die bij veel patiënten gemakkelijk over het hoofd wordt gezien. Veel van onze oudere patiënten voelen niet per se droog aan, of ze hebben niet het klassieke symptoom van irritatie. Ze hebben misschien alleen een fluctuerend zichtprobleem, als de ziekte preoperatief mild is. Maar postoperatief kan een subklinisch of asymptomatisch geval van droge ogen klinisch symptomatisch worden. De redenen hiervoor zijn niet geheel duidelijk, maar het gebruik van medicatie in verband met de cataractoperatie is een veel voorkomende etiologie.”

Een refractieve verrassing kan het gevolg zijn van subtiele hoornvliesproblemen die vóór de operatie zijn gemist of die na de operatie zijn opgetreden als gevolg van het gebruik van postoperatieve druppels. Hierboven: Een knobbeltje van Salzmann op 10 uur.

Toevoegend aan de complexiteit van het probleem, kan een refractieve verrassing ook het resultaat zijn van andere subtiele hoornvliesproblemen die voor de operatie werden gemist of die na de operatie zijn opgetreden vanwege de postoperatieve druppels. Deze kunnen bestaan uit subtiele epitheliale membraandystrofie, nodulaire degeneratie of een pterygium dat niet preoperatief werd behandeld. “Sommige patiënten die binnenkomen voor een cataractoperatie hebben een zeer minimale dystrofie van het epitheliale membraan dat alleen de bovenste 10 procent van het perifere hoornvlies betreft,” zegt Dr. Yeu. “Als je het ooglid optilt, is het eigenlijk relatief gebruikelijk om dit te vinden. Maar postoperatief, of omdat de patiënt hoornvliesletsel heeft veroorzaakt met de punt van de oogdruppelaar of door de toxiciteit van de medicatie, gaat het van subklinische EBMD naar een zeer klinisch relevante EBMD. Het kan niet zo zijn dat de arts het probleem heeft gemist – de EBMD kan gewoon een veel groter probleem worden naarmate het oppervlak postoperatief decompenseert.

“Omdat dit een mogelijkheid is, moet je, wanneer je een ongelukkige patiënt hebt die gerelateerd is aan een refractieve ‘misser’ die leidt tot een ondermaats visueel resultaat, naar een paar dingen kijken,” vervolgt ze. “Een zorgvuldig uitgevoerde refractie zal heel belangrijk zijn, maar dat moet gepaard gaan met een zeer zorgvuldig onderzoek van het oogoppervlak, zowel voor als na de kleuring. Voordat er druppels worden toegediend, moeten de diagnostische beelden die vóór de operatie zijn gemaakt, worden herhaald om ze te vergelijken en te zien of er een intervalverschil is dat de oorzaak zou kunnen zijn van de verrassende uitkomst. Indien het probleem veroorzaakt lijkt te worden door een slecht oogoppervlak, zal een agressieve behandeling om het oppervlak te normaliseren noodzakelijk zijn als een eerste stap, vooraleer verder te gaan met een andere interventie. Ten slotte moet een maculaire OCT deel uitmaken van de evaluatie voor patiënten met suboptimaal postoperatief zicht en voor refractieve missers.”
Residuele Refractieve Fout
Arrdalan Eddie Aminlari, MD, die praktiseert bij The Morris Eye Group in Encinitas, Californië, zegt dat het opmerkelijk is hoe goed refractieve resultaten zijn geworden, met zowel monofocale als presbyopia-corrigerende lenzen. “Maar af en toe komt het voor dat iemand buiten het normale bereik valt, met lange of korte axiale lengtes, of steile of platte hoornvliezen,” merkt hij op. “Het kan een beetje moeilijker zijn om een perfect resultaat te bereiken bij deze patiënten, dus postoperatief moeten refractieve verrassingen soms nog worden aangepakt.”

“Er zijn verschillende manieren om ze aan te pakken,” zegt hij. “Zelfs een zeer laag restastigmatisme kan van invloed zijn op het zicht nabij, middellang en veraf, en het is belangrijk om dit aan te pakken bij patiënten die een premium lens krijgen, waarvoor een uitstekend optisch systeem nodig is. Als de patiënt een kleine hoeveelheid gemengd astigmatisme heeft, maar een sferisch equivalent van plano, zou ik dit kunnen aanpakken met handmatige limbal ontspannende incisies. Het uitvoeren van LASIK of PRK is een redelijke optie voor patiënten die een hoger niveau van samengesteld of gemengd astigmatisme hebben.

“Patiënten met een hoger niveau van resterende sferische fouten kunnen een lensuitwisseling nodig hebben, of in zeldzame gevallen een piggyback IOL,” vervolgt hij. “Het zou echter een grote refractieafwijking moeten zijn voordat ik een lenswisseling zou doen. Nogmaals, met de nieuwe apparatuur en formules die we tegenwoordig gebruiken, is een lensvervanging ongebruikelijk, zelfs bij patiënten met eerdere refractieve chirurgie.”

Dr. Yeu is het daarmee eens. “Als de refractiefout klein is, zeg, in de orde van 1,25 D of minder, en het is gewoon gemengd astigmatisme omdat het sferische equivalent relatief dicht bij emetropie ligt, kan het uitvoeren van astigmatische keratotomie of een of meer limbal ontspannen incisies het antwoord zijn,” zegt ze. “Als het echter om een grotere refractiefout gaat, of als het sferisch equivalent aanzienlijk afwijkt, dan moet je overwegen of de patiënt in aanmerking komt voor een lasertoepassing zoals LASIK of PRK, of dat de patiënt beter af is met een IOL-vervanging. Uiteindelijk kan de patiënt een IOL-vervanging nodig hebben, vooral als het gaat om de kwaliteit van het zicht. Het komt echter niet zo vaak meer voor dat de lens moet worden vervangen, omdat onze huidige lenzen met geavanceerde technologie een betere zichtkwaliteit bieden, met minder problemen met dysfotopsie in het nachtzicht waar patiënten over klagen.”

De behandeling van droge ogen bij premium lens-patiënten, zowel preoperatief als postoperatief, is van cruciaal belang, aldus chirurgen. Uit onderzoek blijkt dat driekwart van de patiënten die voor een cataractoperatie komen ten minste een milde tot matige vorm van droge ogen hebben, maar dat slechts bij een klein aantal van hen de diagnose daadwerkelijk is gesteld.1 Hierboven, links: Uit één onderzoek bleek dat 25,9 procent van de cataractpatiënten eerder een diagnose van droge ogen had gekregen, maar 80,9 procent had een ITF-droge ogen niveau van 2 (wat wijst op matig droge ogen) of hoger, gebaseerd op de aanwezigheid van tekenen en symptomen.3 Rechts: Tegelijkertijd wijt een aanzienlijk aantal multifocale lenspatiënten hun ontevredenheid over hun lenzen aan symptomen van droge ogen.4

Als de geïmplanteerde lens torisch is en het astigmatisme van de patiënt niet effectief wordt opgelost, is postoperatieve rotatie natuurlijk een voor de hand liggende potentiële boosdoener. Dr. Aminlari zegt dat hij twee strategieën heeft gevonden die helpen om rotatie van de lens na de operatie te voorkomen. “Op het moment van de operatie laat ik de intraoculaire druk iets lager dan ik normaal zou doen,” zegt hij. “Ik kan door palpatie controleren of het oog niet te veel opgeblazen is, omdat de lens in deze situatie de neiging heeft om te gaan draaien. Het is ook belangrijk om alle visco-elastiek te verwijderen, ook onder de lens, omdat achtergebleven visco-elastiek er ook voor kan zorgen dat een lens na de operatie gaat draaien. Deze strategieën zijn ook van toepassing op torische multifocale lenzen en torische lenzen met verlengde focusdiepte.”

Dr. Aminlari voegt eraan toe dat hij het LENSAR femtosecond systeem gebruikt, dat een functie heeft die hem helpt als postoperatieve rotatie optreedt. “Het LENSAR-systeem bevat Intelli-Axis, dat een capsulaire markering creëert die de plaatsing van de lens met een veel hogere mate van zekerheid mogelijk maakt,” legt hij uit. “Postoperatief, als je een astigmatische restfout vindt bij refractie, is het gemakkelijk om de locatie van de torische markers te identificeren in relatie tot de capsulaire markering.

“In die situatie, als ik rotatie zie, wacht ik niet lang om naar binnen te gaan en de lens te roteren,” voegt hij eraan toe. “
Beheersing van dysfotosieën
Bij het implanteren van een presbyopie-corrigerende IOL zijn dysfotosieën zoals schitteringen en halo’s een veel voorkomende postoperatieve klacht. Dr. Yeu wijst erop dat de meeste patiënten die waarschijnlijk last zullen hebben van postoperatieve dysfotopsieën al voor de operatie kunnen worden geïdentificeerd. “Als ik preoperatief met de patiënt praat, kijk ik of de patiënt zich veel zorgen maakt over nachtzichtgerelateerde problemen of er veel angst voor heeft,” zegt ze. “Natuurlijk kan dit een punt van zorg zijn voor iemand die ’s nachts commercieel rijdt of de nachtdienst heeft. Als die persoon vastbesloten is om een presbyopie-corrigerende lens te proberen, kies ik voor de laagst mogelijke toevoeging, en zou ik een multifocale of een verlengde-diepte-focus IOL overwegen.

“Als we met een van deze patiënten verder gaan, begin ik met de behandeling van het niet-dominante oog,” vervolgt ze. “Als de patiënt dan tijdens de postoperatieve periode een significant probleem heeft, kunnen we stoppen en beslissen hoe we verder gaan. Een optie is om het niet-dominante oog te balanceren met een monofocaal voor de verte in het dominante oog. Dat geeft de patiënt een soort aangepast zicht, waarbij hij in staat is om ‘sociaal lezen’ te behouden. Dat betekent dat ze weliswaar niet langer dan 10 of 15 minuten een boek kunnen zitten lezen of aan de computer kunnen werken zonder een bril ter ondersteuning van hun nabijzicht, maar dat ze in ieder geval op hun telefoon kunnen kijken of een restaurantmenu kunnen lezen zonder naar een leesbril te hoeven zoeken. Ondertussen zal deze regeling hun nachtzichtproblemen verminderen. Dankzij deze aanpak heb ik bij een aantal patiënten een IOL-vervanging kunnen vermijden.”

Dr. Yeu zegt dat dezelfde strategie kan werken wanneer een patiënt een goede kandidaat lijkt voor bilaterale implantatie van een presbyopia-corrigerende IOL, maar uiteindelijk ongelukkig is met de dyspho-
topsias. “Als zo’n patiënt vier tot zes maanden later terugkomt en de situatie is niet beter geworden, maar de patiënt wil de vrijheid van onafhankelijkheid van een bril niet verliezen, zal ik hem dezelfde optie aanbieden”, zegt ze. “Door een IOL-vervanging uit te voeren in het dominante oog, waarbij de presbyopie-corrigerende lens wordt vervangen door een monofocale lens voor de verte, hoeven we vaak geen bilaterale IOL-vervanging uit te voeren. Patiënten zijn vaak blij met dat compromis.”

Een IOL die aanzienlijk gekanteld is, kan een refractief probleem veroorzaken en leiden tot een verschuiving in refractief astigmatisme, vooral wanneer het een multifocale of extended-depth-of-focus IOL is.

Postoperatieve pijn
Dr. Yeu merkt op dat de ontevredenheid van patiënten vaak in verband wordt gebracht met postoperatieve pijn. “Het is belangrijk dat we rond de operatie alles doen wat we kunnen om pijn te voorkomen”, zegt ze. “Daarom is het belangrijk om het gebruik van preoperatieve en perioperatieve NSAID’s te overwegen. Intraoperatief proberen we natuurlijk zo weinig mogelijk van het hoornvliesepitheel te verstoren, buiten wat nodig is om intraoculaire chirurgie uit te voeren.

“Soms is postoperatieve pijn verbonden met droge ogen of een oogoppervlakte-aandoening die van relatief asymptomatisch naar oncomfortabel is gegaan,” voegt ze eraan toe. “Dan moet je het pad bewandelen om het oogoppervlak te onderzoeken en te beslissen hoe je moet omgaan met wat je vindt.”

Dr. Aminlari merkt op dat de meeste pijn die hij postoperatief heeft gezien verband houdt met droge ogen. “Ik heb nog nooit ernstige postoperatieve pijn gezien, waarschijnlijk omdat de medicijnen die we gebruiken de ontsteking in het oog onder controle houden en dat helpen voorkomen”, zegt hij. “Droge ogen veroorzaken echter soms een branderig gevoel en wazig zicht, wat nog een reden is om te zoeken naar postoperatieve droge ogen en dit onmiddellijk aan te pakken.”
Hanteren van een gedecentreerde IOL
“In het zeldzame geval dat ik een visueel significante gedecentreerde presbyopia-corrigerende IOL tegenkom, moet deze zeker worden aangepakt”, zegt Dr. Yeu. “Als de patiënt al een YAG-capsulotomie heeft ondergaan, is dat een veel uitdagender scenario en is het centreren van de IOL misschien geen goede optie. Maar als het kapsel intact is, kun je overwegen de zak te heropenen en dan te proberen de IOL te centreren.

“Je moet uitzoeken of de IOL gedecentreerd is omdat er iets mis is met de zonules, wat leidt tot een ongelijke verdeling van de krachten op de zak, of dat de IOL gewoon opnieuw in de zak gepositioneerd moet worden,” vervolgt ze. “Soms sta je in de operatiekamer en probeer je de IOL te centreren en realiseer je je dat hij steeds in één richting kruipt. Het eerste waar je als chirurg aan moet denken is dat er een zekere mate van zonulaire laxiteit is in dat ene kwadrant. Bij zo’n patiënt kun je de IOL veel gemakkelijker centreren door een capsulaire spanningsring te plaatsen die zorgt voor een equatoriale balans van ondersteuning.”

Dr. Wallace stelt voor om de haptiek te controleren met de lens nog in het oog. “Als een lens niet goed lijkt te centreren, kan er een haptiek zijn die niet goed werkt”, merkt hij op. “Het is moeilijk te zeggen, als je de haptic achter de iris niet kunt zien. Soms is het belangrijk om de lens te onderzoeken terwijl deze nog in het oog zit; draai de lens in de voorste oogkamer en kijk naar de haptica om te zien of er daar een afwijking is.”

Vooraan, links: Resterend gemengd astigmatisme, ondergecorrigeerd. In deze situatie zijn chirurgische opties onder andere het toevoegen van een limbal relaxing incisie of het openen van femtosecond laser LRI’s. Als u binnen dezelfde meridiaan als een bestaande LRI blijft, kunt u de bestaande LRI verlengen of een extra LRI centraal naast de bestaande plaatsen. Boven, rechts: Resterend gemengd astigmatisme, overgecorrigeerd. Als er een gapende LRI is, kun je deze hechten en vervolgens een therapeutische verband zachte contactlens plaatsen. Als je te maken hebt met een “flipped axis” torische IOL, kun je een LRI in de tegenovergestelde as toevoegen. De kwaliteit van het zicht kan echter afnemen.

Behandeling van een gekantelde IOL
Dr. Yeu merkt op dat een IOL die aanzienlijk gekanteld is, absoluut een refractief probleem kan veroorzaken – vooral wanneer het een multifocale of een IOL met uitgebreide focusdiepte is – en kan leiden tot refractieve astigmatismeverschuivingen. “Werk van Mitch Weikert en Doug Koch heeft aangetoond dat het niet ongewoon is dat IOL’s gelijkmatig over de horizontale as kantelen, waardoor een licht astigmatisme tegen de regel in ontstaat.2 Een sterkere kanteling van de IOL kan optreden door decentratie van de IOL, kapselcontractie, onbedoeld verkeerd geplaatste haptieken (bijvoorbeeld één in de kapselzak en één in de sulcus), of slechte bedekking van de optiekrand door het voorste kapsel. Daarom is het belangrijk voor ons om zo nauwkeurig mogelijk te zijn bij het maken van de capsulorhexis of capsulotomie, en daarom gebruik ik een femtosecond laser of het Zepto capsulotomiesysteem als ik een geavanceerde technologische IOL gebruik. Met deze technologieën kan ik elke keer een gestandaardiseerde, perfect ronde, goed gecentreerde capsulotomie maken. Dat maakt een zeer circumferentiële en gelijke dekking van de optische rand mogelijk.”

Dr. Aminlari merkt op dat wanneer patiënten zich presenteren met lenskanteling – wat volgens hem zeer ongewoon is – zij vaak een lensvervanging nodig hebben. “Sommige chirurgen willen misschien een sclerale fixatie van de lens proberen,” zegt hij. “Het is mogelijk dat de zonules die de kapselzak op zijn plaats houden gebroken zijn, en als dat zo is, is er niets wat we kunnen doen om ze te repareren. In die situaties is waarschijnlijk de veiligste aanpak om de lens uit het oog te halen en een betere oplossing te bedenken, zoals het plaatsen van een nieuwe lens in de ciliaire sulcus.”
De Piggyback Optie
Dr. Yeu zegt dat ze zelden overweegt om een piggyback lens te implanteren omdat de lensopties beperkt zijn. “Vroeger hadden we toegang tot de STAAR siliconen driedelige IOL,” wijst ze erop. “Dat was geweldig omdat het een anterieur afgeronde, driedelige lens van siliconen was, een beetje groter dan een standaard IOL; hij kon gemakkelijk in de sulcus gaan. Hij was er in lage en min-sterktes, dus je kon hem gebruiken bij patiënten met een myopische of kleine hyperope afwijking.

“Nu zijn onze opties een beetje beperkter,” vervolgt ze. “De Bausch + Lomb siliconen IOL is een driedelige met een vierkante rand, maar hij gaat alleen tot nul dioptrie, dus kan hij niet worden gebruikt bij patiënten met een myopische afwijking. Dan is er de AR40, een hydrofobe acryl IOL met ronde rand; die lens is verkrijgbaar tot in de min-mogen. Er bestaat echter bezorgdheid dat als je hetzelfde materiaal voor beide IOL’s gebruikt, je uiteindelijk interlenticulaire troebeling zou kunnen veroorzaken. Ik heb dat nog niet zien gebeuren zolang een van de IOL’s in de sulcus zit en de andere IOL in de zak. Maar omdat geen van onze lensopties ideaal is, gebruik ik de secundaire piggy-back optie niet vaak.”

Dr. Wallace zegt dat hij af en toe zijn toevlucht heeft genomen tot het implanteren van een piggyback lens om een postoperatief probleem op te lossen. “Sommige van deze patiënten zijn geen goede kandidaten voor LASIK,” wijst hij erop. “Dit zijn geen 20-jarige myopen. Zij hebben problemen zoals droge ogen die door LASIK verergerd kunnen worden. Andere oogproblemen, zoals een dun hoornvlies, kunnen een patiënt ook minder geschikt maken als kandidaat voor LASIK. Je moet een grondige evaluatie van het oog doen, verder dan alleen de refractiefout, om uit te vinden of de patiënt baat zou hebben bij LASIK.

“Een van de goede dingen van een piggyback lens in vergelijking met LASIK,” voegt Dr. Wallace toe, “is dat als het niet goed werkt – als er een verslechtering van de visuele scherpte is – het veranderen van de lens beter is dan het doen van een tweede LASIK procedure die meer hoornvliesweefsel zou opofferen. Dat betekent dat je een optie hebt als je later nog een verrassing hebt met dat oog.”
Postop behandeling: Timing Counts
Omdat het oog weken of maanden nodig kan hebben om te kalmeren na de operatie – en omdat sommige postoperatieve problemen vanzelf oplossen, mits ze de tijd krijgen – zijn chirurgen het erover eens dat het belangrijk is om te wachten met het behandelen van postoperatieve klachten (met uitzondering van een torische IOL malrotatie).

“Als ik vermoed dat de patiënt gewoon tijd nodig heeft om zich aan te passen aan de lenzen, zal ik vaak niet veel doen in termen van interventie totdat er enige tijd verstreken is,” zegt Dr. Aminlari. “In plaats daarvan besteed ik aandacht aan de klachten van de patiënt, probeer ik hem zo goed mogelijk te ondersteunen en word ik hun pleitbezorger. Dit is vergelijkbaar met patiënten die net zijn begonnen met het dragen van een multifocale bril. In het begin klagen ze misschien, maar uiteindelijk raken ze eraan gewend. Na verloop van tijd raken patiënten gewend aan multifocale lenzen of lenzen met een grotere focusdiepte, en op de lange termijn hebben ze er baat bij.

“Wat betreft de behandeling van overgebleven astigmatisme is het belangrijk om te wachten tot je consistente metingen krijgt,” vervolgt hij. “Ik doe meestal na vier weken een refractie; dan controleren we of er geen restastigmatisme is. Als dat wel het geval is en de patiënt visuele klachten heeft, begin ik vaak met een agressieve droge-ogen therapie en laat ik de patiënt één tot twee maanden later terugkomen. Als het astigmatisme consistent is, dan zal ik topografie uitvoeren en de refractie zelf controleren. Op dat moment beslis ik of ik een LRI, LASIK of een lensvervanging ga doen.

“Als het komt door torische lensrotatie, hoe eerder je het corrigeert, hoe beter,” zegt Dr. Yeu. “Sommige technologieën, zoals de iTrace van Tracey Technologies, kunnen de interne aberraties meten en bepalen wat de beste positie van de torische IOL moet zijn. Er is ook een gratis applicatie op astigmatismfix.com die je kan helpen het probleem te corrigeren. Als u dat gebruikt, is het heel belangrijk dat u precies weet wat de positie van de torische lens op dit moment is; die informatie moet dan worden gekoppeld aan een zeer zorgvuldige, nauwkeurige refractie, hetzij door uzelf of door een deskundige refractionist. Nauwkeurige gegevens zullen essentieel zijn om precies te bepalen hoeveel de lensimplantaat moet worden gedraaid om de postoperatieve refractiefout van de patiënt te minimaliseren.”

Zolang het probleem niet gebonden is aan een torische lens die in het oog draait, zegt Dr. Yeu dat het belangrijk is om te wachten met het aanpakken van het probleem totdat de patiënt klaar is met de postoperatieve druppels. “Als de patiënt generieke geneesmiddelen gebruikt, zal ik ofwel overschakelen op een minder frequent doseringsschema, of beginnen met conserveermiddelvrije geneesmiddelen,” zegt ze. “Sommige patiënten hebben het gewoon heel moeilijk met conserveringsmiddelen. Het komt niet vaak voor, maar ik heb patiënten gezien bij wie het oogoppervlak eruit ziet alsof het een pak slaag heeft gehad als ik ze zie bij de vroege postoperatieve follow-up. In die situatie geef ik hen een kleine hoeveelheid steroïden, haal hen van alle andere medicatie af en doe al het mogelijke om het hoornvliesoppervlak te optimaliseren. De steroïde zal hen helpen voor de komende twee tot vier weken. Ondertussen laat ik ze agressief smeren met een conserveervrije kunsttraan. Zodra het oog er beter uitziet, kan ik punctale plugs gebruiken en de patiënt omega-3 supplementen laten nemen.”

Dr. Aminlari is het daarmee eens. “Vaak merk ik dat het probleem meer een postoperatieve droge ogen kwestie is,” zegt hij. “Daarom wil ik patiënten de tijd geven om van hun postoperatieve medicijnen af te komen en wat agressieve kunsttranen te gebruiken voordat ik een van deze beslissingen neem.”

Robert T. Crotty, OD, klinisch directeur bij Wallace Eye Associates, zegt dat zijn ervaring het idee heeft bevestigd dat het cruciaal is om enkele maanden te wachten voordat je probeert een onvolmaakt resultaat te compenseren. “Onlangs plaatste Dr. Wallace torische multifocalen in beide ogen van een patiënt,” zegt hij. “Het eerste oog was geweldig; alles ging zoals gepland en de patiënt was erg tevreden. Toen deden we het tweede oog en hadden we een klein restje astigmatisme, en in een andere richting dan we hadden verwacht. De lens was correct uitgelijnd; er was geen enkel rotatieprobleem. Maar de patiënt kon niet helder zien, en we konden hem niet refracteren.

“Als je klachten negeert, zelfs als je denkt dat ze niet gegrond zijn, eindig je met een ongelukkige patiënt.”

-R. Bruce Wallace, MD

“We stonden voor een raadsel, omdat er geen voor de hand liggende verklaring was,” vervolgt hij. “Al zijn netvliesbevindingen waren normaal. Hij had een kleine posterieure kapselopaciteit, maar dat was erg vroeg; we wilden geen YAG-laser toepassen in de hoop dat die zou werken, omdat het dan veel moeilijker zou zijn om de lens te vervangen als dat nodig zou zijn. We behandelden agressief met smeermiddelen, maar het mocht niet baten. Hoewel er nog geen 12 weken waren verstreken sinds de operatie, besloten we uiteindelijk de lens te vervangen. De patiënt kwam echter binnen, zodat we alle metingen opnieuw konden doen, en hij kondigde aan dat zijn zicht plotseling prima was. We hebben opnieuw gemeten om het met eigen ogen te kunnen zien, en inderdaad, alle problemen waren verdwenen.

“De les die we hebben geleerd is dat we ons aan ons protocol moeten houden,” concludeert Dr. Crotty. “Dingen veranderen echt in de loop van de tijd. Daarom doen we niet graag iets met een patiënt tot ongeveer 12 weken na de operatie. Deze patiënt is nu volmaakt gelukkig en doet het goed, en we hoefden niets te doen. Maar het vergde een beetje houvast en geduld van zowel de arts als de patiënt om twee maanden van slecht zicht door te komen.”
Postoperatieve parels
Deze strategieën kunnen helpen bij het beheren van premium patiënten die zich met postoperatieve zorgen presenteren:

– Negeer postoperatieve klachten niet, zelfs niet als u denkt dat ze onterecht zijn. “Dit moet door het hele team worden begrepen, niet alleen door de arts,” wijst Dr. Wallace erop. “Dat geldt ook voor de technici en iedereen die voor de patiënt zorgt. Patiënten willen voelen dat je om ze geeft. Als je klachten negeert, zelfs als je denkt dat ze niet gegrond zijn, eindig je met een ontevreden patiënt. Laat de patiënt op zijn minst terugkomen voor een nieuwe meting en breng het bezoek niet in rekening. Dit zijn eenvoudige dingen, maar het helpt om de patiënt tevreden te houden.”

Dr. Aminlari is het hiermee eens, en merkt op dat het belangrijk is om ervoor te zorgen dat patiënten weten dat je aan hun kant staat. “De meeste postoperatieve klachten zijn te verhelpen, dus luisteren naar onze patiënten en een pleitbezorger voor hen zijn, is naar mijn mening het belangrijkste aspect van postoperatieve zorg”, zegt hij. “Schrijf klachten van patiënten zeker niet af. We kunnen een perfecte operatie uitvoeren, maar de postoperatieve periode is misschien niet perfect voor de patiënt.”

– Maak een onderscheid tussen problemen die je kunt aanpakken en problemen die waarschijnlijk met de tijd wel zullen oplossen. Dr. Aminlari wijst erop dat het maken van dit onderscheid gemakkelijker wordt met de ervaring. “Daarom is het belangrijk om met patiënten te praten en te begrijpen waar ze vandaan komen,” zegt hij. “Doe vervolgens een zeer grondige controle om er zeker van te zijn dat je de meer significante potentiële problemen uitsluit, zoals maculair oedeem of significante droge ogen. Die dingen kunnen behandeld worden, waardoor het zicht van de patiënt mogelijk verbetert, maar de meeste patiënten zullen klachten hebben die te maken hebben met hoge verwachtingen. Het is belangrijk om de patiënt gerust te stellen en hem te laten begrijpen dat neuroadaptatie aan deze lenzen tot zes maanden kan duren.”

– Corrigeer astigmatisme niet op basis van topografie alleen, of voordat het oculaire oppervlak ongerept is. “We moeten een resterende refractiefout niet corrigeren op basis van wat we topografisch zien, vooral als er een discrepantie is tussen de grootte en meridiaan van het resterende astigmatisme op topografie versus wat u vindt met uw IOLMaster of Lenstar,” zegt Dr. Yeu. “De topografische gegevens kunnen ook worden gewijzigd door een Salzmann’s nodulaire degeneratie of pterygium, dus we moeten het oogoppervlak opschonen voordat we proberen de astigmatische fout te herstellen.”

– Controleer op postoperatieve droge ogen. Dr. Aminlari zegt dat droge ogen een belangrijke factor is in zijn patiëntenpopulatie (deels omdat hij in Californië woont, waar het meestal droog en zonnig is). “Veel patiënten moeten preoperatief behandeld worden voor droge ogen, maar ik zie het ook postoperatief”, zegt hij. “Veel van de medicijnen die we deze patiënten postoperatief geven, bevatten conserveringsmiddelen en kunnen droge ogen veroorzaken. Een agressieve behandeling van droge ogen, zowel voor als na de cataractoperatie, zal helpen om het oogoppervlak schoon te maken en een optimaal zicht mogelijk te maken. Je moet niet vergeten dat het eerste refractieve oppervlak van het oog de traanfilm is, dus om de beste visuele functie te krijgen, moet je die optimaliseren.”

– Zorg ervoor dat je personeel op de hoogte is van de lenzen die je gebruikt. “Wanneer we een geavanceerde lens gaan aanbieden, halen we de vertegenwoordiger van het bedrijf erbij om met ons personeel te praten”, zegt Dr. Aminlari. “De vertegenwoordiger vertelt ons over de ervaringen die andere artsen met de lens hebben gehad. Als het personeel op de hoogte is van deze problemen, kunnen ze patiënten geruststellen die klachten hebben na de operatie. Ze kunnen ook aan mij doorgeven wat de patiënt zegt.

“Dit is vooral nuttig omdat patiënten soms opener zijn tegenover een technicus dan tegenover de arts,” merkt hij op. “De patiënt wil misschien niet dat de arts hem als een klager ziet, dus vertelt hij de arts misschien geen dingen die hij de technicus wel zal vertellen. Ook daarom is het goed dat mijn technicus goed op de hoogte is van de technologie die ik gebruik.”

Dingen worden beter
Het implanteren van hoogwaardige lenzen kan ontmoedigend lijken voor chirurgen die dit nog niet doen, niet in de laatste plaats vanwege de mogelijkheid om te eindigen met ongelukkige patiënten die extra geld hebben betaald. Dr. Wallace hoopt echter dat de meeste chirurgen niet worden afgeschrikt, omdat postoperatieve problemen na premium lensimplantatie steeds minder vaak voorkomen.

“Ik denk dat veel chirurgen bang zijn om multifocals te gebruiken, omdat de verwachtingen van patiënten zo veel hoger zijn als je extra geld moet betalen voor wat je krijgt,” zegt hij. “Dat is waar, maar het is een probleem dat kan worden aangepakt.

“Helaas horen chirurgen horrorverhalen over bepaalde patiënten en dat maakt hen nerveus over het aanbieden van deze lenzen,” voegt hij eraan toe. “Niemand wil terug naar de operatiekamer om een lens eruit te halen. Maar het is belangrijk om te beseffen dat de problemen die een explantatie van premium lenzen nodig zouden kunnen maken, tegenwoordig vrij zeldzaam zijn.” REVIEW

Drs. Aminlari, Wallace en Crotty hebben geen relevante financiële banden met een besproken product. Dr. Yeu is een consultant voor Carl Zeiss Meditec en Bausch + Lomb.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prevalence of ocular surface dysfunction in patients presenting for cataract surgery evaluation. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. Evaluatie van kristallijne lens en intraoculaire lenskanteling met behulp van een swept-source optische coherentietomografie biometer. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incidentie van gelijktijdige cataract en droge ogen: A prospective health assessment of cataract patients’ ocular surface. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Ontevredenheid na multifocale intraoculaire lensimplantatie. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.