Gepubliceerd door:
Abonneren
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Individuen die radioactief jodium kregen na een heroperatie voor recidiverend of persisterend papillair schildkliercarcinoom leken vergelijkbare of slechtere uitkomsten te hebben dan patiënten die alleen een heroperatie ondergingen, volgens de bevindingen van een retrospectieve cohortstudie.
“Radioactief jodium heeft enkele belangrijke bijwerkingen,” Michael W. Yeh, MD, medisch directeur van het UCLA Endocrine Surgery Program, vertelde HemOnc Today. “Patiënten met schildklierkanker en behandelend artsen willen radioactief jodium na een heroperatie misschien vermijden, omdat er mogelijk geen voordeel aan verbonden is.”
Hoewel de prognose op lange termijn voor patiënten met papillaire schildklierkanker goed is, ondervindt tot 30% van de patiënten persisterende of recidiverende locoregionale ziekte na behandeling.
Radioactieve jodiumablatie kan locoregionale recidieven verminderen bij patiënten met een gemiddeld en hoog risico op recidieven.
“Het is vrij gebruikelijk voor patiënten met gedifferentieerde schildklierkanker om een tweede operatie nodig te hebben om abnormale lymfeklieren te verwijderen,” zei Yeh. “We krijgen vaak de vraag gesteld: Is verdere behandeling met radioactief jodium noodzakelijk/voordelig na een heroperatie?”
De huidige richtlijnen bevelen radioactief jodiumablatie aan na initiële thyreoïdectomie voor hoogrisicopatiënten.
Het onderzoek naar de werkzaamheid van radioactief jodiumablatie na heroperatie voor persisterend of recidiverend papillair schildkliercarcinoom blijft echter beperkt.
Yeh en collega’s evalueerden elektronische medische dossiers van 102 patiënten (mediane leeftijd, 44 jaar; 66% vrouwen) die een heroperatie ondergingen voor locoregionaal recidief na initiële totale thyreoïdectomie in een tertiair verwijzingscentrum tussen april 2006 en januari 2016.
Reoperatieprocedures omvatten centrale halsdissectie (22,5%), gemodificeerde radicale halsdissectie (36,3%), en een gecombineerde centrale en gemodificeerde radicale halsdissectie (41,2%).
Vijftig patiënten kregen radioactieve jodiumablatie na reoperatie, en 52 patiënten ondergingen een reoperatie zonder radioactieve jodiumablatie.
De klinisch-pathologische kenmerken bij de eerste operatie bleken vergelijkbaar tussen de twee groepen, met uitzondering van het tumorstadium, dat meer gevorderd bleek bij de patiënten die een heroperatie met radioactieve jodiumablatie ondergingen (T3-T4, 56% vs.
Tijdens de heroperatie bleken de klinische kenmerken – waaronder het totale aantal verwijderde lymfeklieren, het aantal verwijderde kwaadaardige lymfeklieren en de omvang van de heroperatie – vergelijkbaar tussen de groepen.
Onderzoekers vergeleken onderdrukte thyroglobuline (Tg)-spiegels van patiënten die een heroperatie ondergingen met of zonder radioactieve jodiumablatie op drie tijdstippen: vóór de heroperatie, binnen 6 maanden na de heroperatie, en na de radioactieve jodiumablatie of op een vergelijkbaar tijdstip voor patiënten die geen radioactieve jodiumablatie ondergingen.
Biochemische respons en structureel recidief na heroperatie dienden als uitkomsten van de studie.
De mediane Tg-spiegel onder het gehele cohort daalde van 2,8 ng/mL (interkwartielbereik , 0,6-6,4) vóór de heroperatie tot 0,2 ng/mL (IQR, 0-1.1) na reoperatie.
Mediane Tg-niveaus vóór reoperatie (2,4 ng/mL vs. 3,3 ng/mL) en na reoperatie (0,2
ng/mL vs. 0,6 ng/mL) bleken vergelijkbaar tussen patiënten die een reoperatie ondergingen zonder en met radioactieve jodiumablatie.
Onder de patiënten die geen radioactieve jodiumablatie ondergingen, hadden 24 een uitstekende respons, 10 een biochemisch onvolledige respons, 11 een onbepaalde respons, en bij één patiënt werd geen Tg1 gemeten.
Drieëndertig patiënten die radioactieve jodiumablatie ondergingen, lieten voorafgaand aan de heroperatie een Tg meten. Vier van hen hadden een uitstekende respons, terwijl tien een biochemisch onvolledige respons hadden en negen een onbepaalde respons.
Het percentage uitstekende respons bij heroperatie was lager in de radioactieve jodiumablatiegroep (P = .007).
De mediane Tg-spiegels bleken vergelijkbaar na radioactieve jodiumablatie en op een vergelijkbaar tijdsinterval voor patiënten die geen radioactieve jodiumablatie ondergingen (0,2 ng/mL vs. 0,5 ng/mL).
Na heroperatie hadden 10 patiënten (19%) in de heroperatie zonder radioactief jodiumablatiegroep een pathologisch recidief, vergeleken met 18 patiënten (36%) in de heroperatie met radioactief jodiumablatiegroep.
Multivariabele analyse waarbij rekening werd gehouden met klinisch-pathologische kenmerken en Tg voorafgaand aan de heroperatie, liet geen verband zien tussen ontvangst van radioactief jodiumablatie na heroperatie en een tweede structureel recidief.
Subset analyses beperkt tot patiënten met onvolledige respons op heroperatie en patiënten met T3 of T4 tumoren toonden ook geen associatie tussen radioactieve jodiumablatie en het risico op tweede recidief.
Onderzoekers erkenden dat patiënten die een heroperatie met radioactieve jodiumablatie ondergingen, waarschijnlijker waren geselecteerd op basis van klinische kenmerken die geassocieerd waren met een hoger risico op recidief dan patiënten die alleen een heroperatie ondergingen.
Yeh noemde de retrospectieve opzet van de studie als een beperking.
“In elke retrospectieve studie worden de patiënten niet willekeurig toegewezen aan verschillende behandelingen,” zei Yeh. “In dit geval hadden de patiënten die radioactief jodium kregen na een heroperatie agressievere tumoren dan degenen die alleen een heroperatie kregen. Maar zelfs wanneer we statistische methoden gebruikten om rekening te houden met dit verschil, bleven onze conclusies hetzelfde.”
Hij voegde eraan toe: “Deze vraag zal verder onderzoek vereisen met een prospectieve gerandomiseerde studieopzet.” – door Melinda Stevens
Voor meer informatie:
Michael W. Yeh, MD, is te bereiken op Section of Endocrine Surgery, David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles, 10833 Le Conte Ave., CHS 72-228, Los Angeles, CA 90095; e-mail: [email protected].
Disclosures: De auteurs melden geen relevante financiële onthullingen.
Perspectief
Terug naar boven 
Cristina P. Rodriguez, MD
Deze observaties zijn belangrijk, vooral in het licht van het meer selectieve gebruik van RAI als een therapeutische modaliteit in de adjuvante setting, weerspiegeld in de American Thyroid Association richtlijnveranderingen in het afgelopen decennium. Deze ziekte is verenigbaar met een ziekteverloop gemeten in jaren ondanks de aanwezigheid van hematogene metastasen; daarom geeft de bezorgdheid over niet onbeduidende toxiciteiten op korte en lange termijn van RAI aanleiding tot een passende selectie van patiënten.
De auteurs wijzen terecht op de valkuilen van een retrospectieve vergelijking tussen één instelling. Hoewel hun statistische methoden trachten te controleren voor klinische factoren zoals T-stadium bij re-resectie, kunnen talloze andere klinische kenmerken de beslissing beïnvloeden om met RAI te behandelen na herhaalde chirurgische resectie. Clinici die deze ziekte behandelen zijn bekend met de variabiliteit in klinisch gedrag, zoals tijd tot ziekteherval, aanwezigheid van slecht gedifferentieerde histologie, leeftijd van de patiënt, comorbiditeit en fitheid. Al deze factoren worden in overweging genomen bij de therapeutische besluitvorming. Deze patiënten werden allemaal doorverwezen naar een academisch centrum met hoge volumes, en de kwaliteit van de initiële behandeling was moeilijk in rekening te brengen. Het zou interessant zijn te weten welk deel van deze patiënten persisterende ziekte had – en misschien inadequate chirurgische resectie vooraf – vergeleken met ziekteherval na adequate chirurgie, wat een agressievere ziektebiologie impliceert.
Hoewel de auteurs zich richten op de eindpunten van biochemisch en structureel recidief, zouden andere eindpunten zoals tijd tot ontwikkeling van verre metastasen, ziektespecifieke overleving en OS schattingen van significante klinische relevantie zijn. Ook de duur van de follow-up is van belang bij het overwegen van deze waarnemingen. De auteurs vermelden niet expliciet de mediane follow-up in de twee cohorten, hoewel de geanalyseerde patiënten chirurgie ondergingen tussen 2006-2016. Gezien de langdurige natuurlijke geschiedenis van deze ziekte, kan men zich afvragen of rijpere gegevens misschien verschillende resultaten opleveren in de twee cohorten.
De auteurs concluderen dat een gerandomiseerde klinische evaluatie van RAI na re-resectie van locoregionaal recidiverende ziekte gerechtvaardigd is. Deze uitdagende inspanning zou de keuze van de juiste klinische eindpunten inhouden, zoals biochemische of structurele PFS, ziektespecifieke overleving en OS, evenals door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van leven. Ook zou stratificatie nodig zijn voor factoren zoals de kwaliteit van de oorspronkelijke operatie, recidiverende vs. persisterende ziekte, en histologisch bewijs van agressieve kenmerken. Een poging om de chirurgische deskundigheid tijdens de re-resectie te homogeniseren zou een chirurgische accreditatie kunnen betekenen die vergelijkbaar is met het ontwerp van coöperatieve groep chirurgische trials.
De opmerkingen in dit artikel helpen de noodzaak onderstrepen van doordachte proefopzet die hopelijk zal leiden tot op bewijs gebaseerde richtlijnen voor locoregionaal terugkerende schildklierkanker.
Abonneren
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio