True Knot of the Umbilical Cord: A Report of 13 Cases

ABSTRACT

True knots of the umbilical cord are complications that can result in obstetric disasters, including fetal asphyxia and eventual fetal death. Deze studie rapporteert over 13 patiënten met een echte knoop van de navelstreng in een bevallingspopulatie van 967 bevallingen gedurende een periode van 1 jaar. In deze groep was er één foetale dood in het tweede trimester, vier gevallen van foetale nood tijdens de bevalling die een keizersnede noodzakelijk maakten, en acht gevallen met een ware knoop die incidenteel werd gevonden bij de bevalling. Er werden geen abnormale gevolgen gevonden bij de 12 levensvatbare pasgeborenen. Echte knopen in de navelstreng kunnen incidenteel worden gevonden; er wordt echter gemeld dat een dichte knoop geassocieerd wordt met een viervoudig verhoogd risico op foetale sterfte. Prenataal toezicht op de foetus, met inbegrip van gericht sonografisch onderzoek en Doppler-onderzoek, kan echte knopen van de navelstreng identificeren. Identificatie van hoog-risico patiënten en klinische expertise in de behandeling van deze patiënten zijn niet vastgesteld.

Inleiding

Bij de geboorte is de gemiddelde lengte van de navelstreng 55 cm,1,2 met een gemiddeld gewicht van 100 g.2 Predisponerende factoren voor de vorming van een echte knoop zijn lange navelstrengen,3,-5 polyhydramnios,3,-5 kleine foetussen,3,-5 monoamniotische tweelingen,3,-5 mannelijke foetussen,3,4 zwangerschapsdiabetes mellitus,4 het ondergaan van genetische vruchtwaterpunctie,4 en multipariteit.5 De gerapporteerde incidentie van echte navelstrengknopen varieert van 0,3% tot 2,1%.3,-7

Hoewel de meerderheid van de echte navelstrengknopen geen klinische betekenis hebben, bestaat er een associatie tussen navelstrengknopen en intra-uteriene sterfte. Sherer et al.6 verklaarden dat echte knopen van de navelstreng geassocieerd zijn met een viervoudig verhoogd risico van antepartum foetale sterfte. Sornes7 rapporteerde een Australische studie die aantoonde dat 5% van alle doodgeborenen geassocieerd werd met navelstrengknopen.

Een intra-uteriene foetale sterfte (IUFD), bij een bevalling op een zwangerschapsduur van 19 weken, bleek een “hangend letsel” te zijn van een dichtgeknoopte ware knoop van de navelstreng, met een verder normale foetus en placenta (Fig. 1). Dat geval inspireerde tot een 1 jaar durend overzicht van ware knopen van de navelstreng.

Methoden

Met behulp van het logboek van de bevalling in het Dewitt Army Community Hospital hebben we het geregistreerde aantal ware knopen van de navelstreng geteld, evenals het totale aantal bevallingen. Met terugwerkende kracht vonden we 13 echte knopen van de navelstreng geregistreerd in 967 totale bevallingen tussen 1 oktober 2004 en 30 september 2005. De ziekenhuisgegevens van deze 13 patiënten werden opnieuw bekeken. De demografische gegevens zijn opgenomen in tabel I.

Resultaten

Zoals uit tabel I blijkt, werd in 13 gevallen bij de bevalling een echte knoop in de navelstreng geconstateerd. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 29,7 jaar (range, 18-40 jaar), en de gemiddelde zwangerschapsduur was #### weken (range, #### weken). Vijf primagravida vrouwen en acht multigravida vrouwen werden in deze studie opgenomen. Bij acht patiënten werd incidenteel een echte knoop gevonden; zij hadden allemaal 1-minuut Apgar-scores van 8 of 9 en 5-minuten Apgar-scores van 9. Alle vier de patiënten bij wie foetale nood werd vastgesteld tijdens de bevalling ondergingen een primaire keizersnede. Een van deze vier patiënten had dik meconium, bradycardie, een knellende navelstreng en Apgar-scores van 4 na 1 minuut en 7 na 5 minuten. Alle 12 levensvatbare baby’s zagen er bij de geboorte normaal uit en vertoonden geen abnormale gevolgen in de neonatale periode. De placenta en de navelstreng van een van de patiënten met een incidentele bevinding van een echte knoop worden getoond in Figuur 2.

Discussie

De bevinding van 13 ware knopen in deze serie van 967 bevallingen (1,4%) valt binnen de eerder gerapporteerde incidentie.3,-7 Acht echte knopen waren incidentele bevindingen bij de bevalling, zonder klinisch belang. Vier gevallen vertoonden tekenen van foetale onrust tijdens de bevalling, waardoor een keizersnede nodig was. Eén IUFD was het resultaat van een echte knoop, een hangend letsel van een premature foetus bij een zwangerschapsduur van 19 weken (Fig. 1).

Histologisch onderzoek van de placenta’s en navelstrengen van alle vier de patiënten die een keizersnede nodig hadden, toonde een volgroeide placenta met een navelstreng met drie bloedvaten, een echte knoop en chorioamnionitis. Van de acht gevallen met incidentele bevindingen van een echte knoop waren er zes ongecompliceerde vaginale bevallingen, één ongecompliceerde vacuümextractie en één ongecompliceerde herhaalde keizersnede op tijd. In deze groep werden alleen bij de herhaalde keizersnede de placenta en de navelstreng voor pathologisch onderzoek aangeboden (Fig. 2).

Tijdens de periode van deze studie werden in totaal 10 IUFD’s (1%) geregistreerd. De gemiddelde zwangerschapsduur was 23 weken (bereik, 19-28 weken). Eén (10%) van de 10 IUFD’s was het gevolg van een vastgegroeide navelstrengknoop (Fig. 1). Dit is een hogere incidentie dan eerder gerapporteerd in een Australische studie.7

In de huidige serie kwam één echte knoop voor op elke 80 bevallingen (1,4%), wat binnen het eerder gerapporteerde incidentiebereik ligt.3,-7 Er waren geen tweelingzwangerschappen, geen patiënten werden gediagnosticeerd met polyhydramnios, en er werden geen genetische vruchtwaterpuncties uitgevoerd onder de patiënten met echte knopen van de navelstreng. Hoewel multipariteit als predisponerende factor werd aangetoond bij 8 (61%) van de 13 patiënten met een echte knoop in de navelstreng, werd een overwicht aan mannelijke foetussen (38%) niet aangetoond. Kleine foetussen waren evenmin een factor, want het gemiddelde foetale gewicht bedroeg 3.246 g (Tabel I). Alle patiënten waren termijnbevallingen, behalve de 19-weken IUFD. Alleen de navelstreng van 37 cm van de IUFD werd gemeten, en er werden slechts enkele knopen gevonden.

Conclusies

Hoewel de incidentie, predisponerende risicofactoren, en mogelijke uitkomsten allemaal zijn gerapporteerd,3,-7 zijn de prenatale diagnose en klinische behandeling van echte knopen van de navelstreng nog niet vastgesteld. In één studie werd vier-dimensionele echografie gebruikt om de aanwezigheid van een knoop te bevestigen en informatie te geven over de status van de knoop met betrekking tot spanning en weerstand.8 Sherer et al.6 meldden een geval van echografische diagnose van een “hangend strop teken” bij een zwangerschapsduur van 27 weken. Eerdere studies meldden een viervoudig verhoogd risico van antepartum foetale sterfte in zwangerschappen gecompliceerd door een navelstrengknoop.5,6 Door navelstrengknopen vroegtijdig te diagnosticeren en het klinische verloop ervan te volgen, kunnen we beter begrijpen hoe we een zwangerschap waarin dit voorkomt, moeten beheren. Met mogelijke controle door middel van echografie zouden complicaties mogelijk voorkomen of eerder onderkend kunnen worden. Als een echte knoop wordt gediagnosticeerd, dan geeft follow-up sonografische beeldvorming en nauwgezette monitoring tot de bepaling van de foetale rijpheid de beste kans op een goede uitkomst.

Acknowledgments

Wij erkennen Cheryl Armstrong, LPN, voor technische en administratieve ondersteuning bij de voorbereiding van dit artikel.