December 2012 Issue
Vitamine D-tekort bij kinderen
By Maura Keller
Today’s Dietitian
Vol. 14 No. 12 P. 26
Kinderen kunnen deze winter buiten in de zon spelen en voedingsmiddelen eten die verrijkt zijn met deze cruciale voedingsstof om de dagelijkse inname te verhogen.
Nu het winterseizoen in volle gang is, zijn de dagen merkbaar korter en de nachten langer. Dat betekent dat kinderen en tieners veel meer tijd binnenshuis doorbrengen, weg van het natuurlijke zonlicht dat vitamine D in het lichaam produceert.
De laatste tijd is er veel discussie ontstaan over deze belangrijke vitamine en de rol die zij speelt bij het voorkomen van diverse chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, en hoge bloeddruk, en verschillende soorten kanker. Studies tonen aan dat miljoenen kinderen en tieners lijden aan vitamine D tekort en insufficiëntie, en diëtisten en andere gezondheidswerkers evalueren de beste manieren om hun inname te verhogen.
Zoals u weet, speelt vitamine D een belangrijke rol bij de gezondheid van de botten. Het bevordert de opname van calcium en fosfor en helpt bij de afzetting van deze mineralen in botten en tanden, waardoor ze sterker en gezonder worden. Het versterkt ook het immuunsysteem en helpt de celgroei te reguleren.
RD’s geïnterviewd door Today’s Dietitian bespreken de rol van vitamine D bij het voorkomen van chronische ziekten, hoe zonlicht de voedingsstof in het lichaam produceert, symptomen van een tekort, wie risico loopt, en strategieën voor het begeleiden van kinderen en tieners om hen te helpen hun inname te verhogen.
Sunlight’s Provision
“Vitamine D heeft verschillende rollen in het lichaam, waaronder modulatie van celgroei, neuromusculaire en immuunfunctie, en vermindering van ontstekingen,” zegt Emilia Baczek, RD, LDN, een poliklinische diëtiste in het La Rabida Children’s Hospital in Chicago. “Veel studies hebben ook een verband gelegd tussen vitamine D en hart- en vaatziekten, veel kankers, genexpressie, seizoensgebonden affectieve stoornis, multiple sclerose, auto-immuunziekten en insulineresistentie bij volwassenen.”
Vitamine D is een vetoplosbare vitamine die van nature voorkomt in dierlijke producten en bestraalde plantaardige producten, legt Baczek uit. Het kan ook worden verkregen door blootstelling aan zonlicht via synthese in de huid. “Vitamine D komt in vele vormen voor, maar de twee belangrijkste zijn vitamine D2 dat afkomstig is van het sterol van gist en plant dat ergosterol wordt genoemd, en vitamine D3 dat afkomstig is van 7-dehydrocholesterol, een precursor van cholesterol dat in de huid wordt gesynthetiseerd. Vitamine D wordt endogeen aangemaakt wanneer ultraviolette stralen van het zonlicht op de huid schijnen en het vitamine D-metabolisme op gang brengen,” zegt Baczek.
Tammi Timmler, MS, RD, CD, CDE, een klinisch diëtist in voeding en diabetesdiensten bij de Marshfield Clinic in Wisconsin, zegt dat het vaak moeilijk is om voldoende vitamine D via de voeding binnen te krijgen, en hoewel zonlicht de beste bron is, beperken de meeste mensen nu blootstelling aan de zon vanwege het verhoogde risico op huidkanker.
Enig onderzoek naar vitamine D suggereert dat ongeveer vijf tot 30 minuten blootstelling aan de zon op het gezicht, armen, benen of rug zonder zonnebrandcrème tussen 10 uur ’s ochtends en 3 uur ’s middags ten minste twee keer per week meestal leidt tot voldoende vitamine D-synthese. Baczek merkt echter op dat de huidsynthese van vitamine D door veel factoren wordt beïnvloed, waaronder de mate van huidpigmentatie, de breedtegraad, het tijdstip van de dag, het seizoen van het jaar, de weersomstandigheden en de hoeveelheid lichaamsoppervlak die met kleding of zonnebrandcrème wordt bedekt. “Het is dus moeilijk om voor al deze variabelen controle uit te oefenen en de dagelijkse blootstelling aan de zon te kwantificeren en op basis daarvan specifieke aanbevelingen te doen,” zegt ze. “Zonnebrandcrème blokkeert ook de huidsynthese van vitamine D.”
Waar mensen wonen speelt een belangrijke rol in hun niveaus van vitamine D-opname door blootstelling aan zonlicht. “Op het noordelijk halfrond zijn de UVB-stralen intenser tijdens de zomermaanden en minder intens tijdens de wintermaanden,” zegt Timmler. “Stel je een kaart van de Verenigde Staten voor met een lijn getrokken van Boston, Massachusetts, naar Californië; iedereen ten noorden van die lijn zal waarschijnlijk extra vitamine D nodig hebben, hetzij uit voedsel of supplementen, in de wintermaanden. De intensiteit van UVB-stralen wordt ook verminderd door wolken en vervuiling, en ze gaan niet door glas, dus naast een raam zitten zal niet genoeg blootstelling aan zonlicht opleveren om vitamine D aan te maken.”
Identificerende deficiëntie
Zoals gezegd, vitamine D-tekort komt veel voor bij kinderen en adolescenten. Uit een studie uit 2009, gepubliceerd in Pediatrics, bleek dat “in totaal 9% van de pediatrische populatie, wat neerkomt op 7,6 miljoen kinderen en adolescenten in de VS, een 25(OH)D-tekort had, en 61%, wat neerkomt op 50,8 miljoen kinderen en adolescenten in de VS, een 25(OH)D-tekort had”. Volgens de National Institutes of Health betekent dit dat 7,6 miljoen Amerikaanse kinderen en tieners een serum 25-hydroxyvitamine D-spiegel van 12 ng/mL of lager hebben, waardoor ze een tekort hebben; en 50,8 miljoen hebben een 25(OH)D-spiegel van 12 tot 20 ng/mL, waardoor ze worden geclassificeerd als onvoldoende of met een ontoereikende vitamine D-spiegel voor botten en algemene gezondheid.
Bij kinderen en volwassenen zijn de symptomen van een vitamine D-tekort onder meer pijn of gevoeligheid van de botten, misvormingen van het gebit, verminderde groei, meer botbreuken, spierkrampen, korte gestalte en misvormingen van het skelet, zoals rachitis.
“De American Academy of Pediatrics heeft gemeld dat rachitis toeneemt,” zegt Timmler. “Rachitis is een medische aandoening die verband houdt met een laag vitamine D-niveau. De lage vitamine D zorgt ervoor dat de botten verzwakken, met name de benen buigen onder het gewicht van het bovenlichaam van het kind.”
Suboptimale vitamine D-status komt vaak voor bij verder gezonde jonge kinderen, en indicatoren van vitamine D-status variëren bij zuigelingen en peuters. “Skelet misvormingen, zoals boogbenen en dikke polsen en enkels, zijn symptomen en tekenen van vitamine D-tekort bij kinderen,” zegt Timmler. “Kromming van hun ruggengraat, een duivenborst, misvormingen van de schedel en misvormingen van het bekken zijn ook tekenen van rachitis bij kinderen. De botten van deze kinderen zijn vaak erg zacht en broos, wat kan leiden tot breuken. Pijn, gevoeligheid en spierzwakte kunnen samengaan met de misvormingen van de botten.”
Vanwege de prevalentie van vitamine D tekort en insufficiëntie bij kinderen en tieners, is het belangrijk om te bepalen wat het beste moment is om hun vitamine D niveaus te testen. Deskundigen zeggen dat vitamine D-niveaus worden gecontroleerd als de calciumstatus laag is of als patiënten last hebben van botmisvorming (rachitis), zwakte en zachtheid van de botten, of fracturen die optreden zonder echt letsel. “Vitamine D-niveaus kunnen ook worden gebruikt om problemen met de werking van de bijschildklier te diagnosticeren of te controleren, omdat PTH essentieel is voor de activering van vitamine D,” zegt Baczek. “In gevallen waarin vitamine D-, calcium-, fosfor- of magnesiumsuppletie nodig is, kunnen vitamine D-spiegels worden gemeten om de effectiviteit van de behandeling te controleren.”
Volgens Letitia Warren, RD, CSP, een klinisch diëtist voor kinderen in het DMC Children’s Hospital of Michigan, zijn kinderen met een risico op een vitamine D-tekort degenen die een verminderde blootstelling aan zonlicht hebben; bepaalde medicijnen gebruiken, zoals anti-epileptica die de stofwisseling verstoren; en overgewicht of obesitas hebben, omdat vitamine D wordt vastgehouden in vetweefsel en niet biologisch beschikbaar is. Andere risicogroepen zijn mensen met een slechte vetopname als gevolg van cystische fibrose, de ziekte van Crohn of een Roux-en-Y gastric bypass-operatie. Sommige kinderen drinken niet genoeg melk uit vrije wil of omdat ze een melkallergie hebben, lactose-intolerant zijn of een veganistisch dieet volgen.
Daarnaast lopen kinderen met een beperkte blootstelling aan de zon, een donkere huidskleur, overtollig lichaamsvet en leven op hogere breedtegraden een hoger risico op een vitamine D-tekort en kunnen er baat bij hebben om zich te laten testen.
Vitamine D-supplementen moeten worden overwogen wanneer de aanbevolen inname niet alleen via de voeding wordt bereikt. Kinderen jonger dan 1 jaar zouden 400 IE/dag (10 mcg) moeten krijgen; kinderen ouder dan 1 jaar zouden 600 IE/dag (15 mcg) moeten nemen. “Velen zijn echter van mening dat voedingsstoffen via de voeding moeten worden verkregen en vrezen dat het aanbevelen van supplementen kan leiden tot het behandelen van vitamine D alsof het minder een voedingsstof is en meer een medicijn,” zegt Baczek.
Maria Hanna, MS, RD, LDN, een gevorderde diëtiste op de afdeling klinische voeding van het Children’s Hospital of Philadelphia is het daarmee eens: “Het is belangrijk om voedingsmiddelen aan te moedigen die vitamine D van nature of via verrijking bevatten. Maar omdat er zo weinig voedingsmiddelen zijn die van nature uitstekende bronnen van vitamine D zijn, is het veilig en aanvaardbaar om supplementen toe te voegen om aan de aanbevolen hoeveelheid voor de leeftijd te voldoen via een dagelijkse multivitamine of een betrouwbaar vrij verkrijgbaar vitamine D-supplement dat 400 tot 600 IE vitamine D per dosis bevat. Kinderen met een hoog risico op vitamine D-tekort zullen waarschijnlijk hogere niveaus van suppletie nodig hebben en zouden baat hebben bij het controleren en monitoren van hun vitamine D-status via de aanvaarde norm.”
RD Aanbevelingen
Dieetbronnen van vitamine D zijn beperkt. Ze omvatten sommige visleveroliën; vette vis zoals zalm, tonijn en makreel; eieren van kippen die vitamine D hebben gekregen; verrijkte melkproducten; en andere verrijkte voedingsmiddelen zoals ontbijtgranen. “Het grootste deel van de vitamine D in het Amerikaanse dieet is afkomstig van verrijkte voedingsmiddelen zoals melk, ontbijtgranen, en sommige merken sap, yoghurt, of margarine,” zegt Baczek.
Knolleverolie is een rijke bron van vitamine D; het heeft echter ook een hoog vitamine A-gehalte, zegt Hanna. “Om vitamine A toxiciteit te voorkomen, wordt levertraan niet langer aanbevolen,” zegt ze. “Sommige voedingsmiddelen zijn verrijkt met vitamine D, maar het gehalte is niet zo hoog. In de Verenigde Staten is melk verrijkt met vitamine D, zodat elke portie van 8 oz ongeveer 100 IU bevat. Andere voedingsmiddelen zijn met vitamine D verrijkte melkvervangers, zoals soja-, amandel-, of kokosmelk en yoghurt; verrijkt sinaasappelsap; en verrijkte ontbijtgranen. Het is belangrijk om het etiket te lezen om de hoeveelheid verrijking te verifiëren.”
Timmler is het ermee eens dat het verkrijgen van voldoende vitamine D uit natuurlijke voedingsbronnen alleen moeilijk is. “Voor veel mensen, en zeker voor kinderen, is het consumeren van met vitamine D verrijkte voedingsmiddelen en blootstelling aan zonlicht essentieel om een gezonde vitamine D-status te behouden,” zegt ze. “Omdat de risico’s van een lage vitamine D-status bekend zijn, moeten ouders proberen de trend te keren door hun kinderen hun melk te laten drinken – of hun verrijkte yoghurt te laten eten – en minder tijd te laten besteden aan televisie kijken, spelletjes spelen op de computer of draagbare apparaten, en wat tijd buiten in de zon doorbrengen.”
– Maura Keller is een in Minneapolis gevestigde freelance schrijver en redacteur.
Bronnen
– National Institutes of Health Office of Dietary Supplements Voedingssupplementen Factsheet, Vitamine D: http://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD_pf.asp
– The Hormone Foundation’s Patient Guide to Vitamin D Deficiency: www.hormone.org/Resources/upload/PG-VitaminD-v2-Web-Corrected.pdf
What’s on the Menu?
Kinderen en tieners kunnen hun dagelijkse vitamine D-inname verhogen als ze hun maaltijden en tussendoortjes verstandig kiezen, zegt Tammi Timmler, MS, RD, CD, CDE, een klinisch diëtist in voeding en diabetes diensten bij Marshfield Clinic in Wisconsin. “Veel van de traditionele voedingsmiddelen met een hoog vitamine D-gehalte zijn niet altijd favoriet bij kinderen, dus je moet misschien creatief zijn”, zegt Timmler.
Hier zijn enkele gezonde vitamine D ontbijt, lunch, diner, en snack opties die bijna 50% van de dagelijkse behoeften voldoen.
– 3 oz sockeye zalm, gekookt: 447 IU
– 1 kop verrijkt sinaasappelsap: 137 IU
– 1 kop 2% melk: 120 IU
– 1 kop TOTAL Raisin Bran ontbijtgranen: 104 IU
– 1 kop vetvrije melk: 115 IU
– 6 oz Dannon Light & Fit Vanille-yoghurt: 80 IE
Vitamine D Maaltijdopties
– quiche met zalm en Zwitserse kaas uit blik (of gerookt);
– frittatas met gebakken tonijn en champignons;
– gekoelde zalm pastasalade met hardgekookte eierschijfjes, kaas en tonijn;
– champignon quesadillas; en
– sandwiches zoals tonijnmelts, eiersalade, en zalmburgers.
Aanbevolen Voedingsstoffen
Volgens Emilia Baczek, RD, LDN, een poliklinische diëtiste in het La Rabida Children’s Hospital in Chicago, heeft de Food and Nutrition Board Aanbevolen Voedingsstoffen (ADH’s) voor vitamine D vastgesteld die een dagelijkse inname vertegenwoordigen die voldoende is om de gezondheid van de botten en een normaal calciummetabolisme bij gezonde mensen te handhaven. De referentiewaarden, die gezamenlijk Dietary Reference Intakes (DRI’s) worden genoemd, omvatten de Estimated Average Requirement (geschatte gemiddelde behoefte), de RDA (aanbevolen dagelijkse hoeveelheid), de Adequate Intake (adequate inname) en de Tolerable Upper Intake Level (aanvaardbare bovengrens van de inname). De ADH is het gemiddelde dagelijkse voedingsinname-niveau dat voldoende is om te voldoen aan de voedingsstoffenbehoeften van 97% tot 98% van de gezonde personen in een specifieke levensfase en geslachtsgroep om een gedefinieerde voedingstoestand te handhaven, zoals een normale groei, het behoud van normale circulerende voedingsstoffenwaarden, of andere aspecten van nutritioneel welzijn of algemene gezondheid.