Nudo verdadero del cordón umbilical: Un informe de 13 casos

ABSTRACT

Los nudos verdaderos del cordón umbilical son complicaciones que pueden dar lugar a desastres obstétricos, incluida la asfixia fetal y la eventual muerte del feto. Este estudio informa sobre 13 pacientes con un verdadero nudo del cordón umbilical en una población de partos de 967 partos durante un período de 1 año. En este grupo, hubo una muerte fetal en el segundo trimestre, cuatro casos de sufrimiento fetal durante el parto que requirieron una cesárea y ocho casos con un nudo verdadero encontrado incidentalmente en el parto. No se encontraron secuelas anormales en los 12 recién nacidos viables. Los nudos verdaderos del cordón umbilical pueden ser hallazgos incidentales; sin embargo, se ha informado que un nudo apretado está asociado con un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal. La vigilancia fetal prenatal, que incluye un examen ecográfico específico y estudios Doppler, puede identificar nudos verdaderos del cordón umbilical. No se ha establecido la identificación de pacientes de alto riesgo ni la experiencia clínica en el manejo de estos pacientes.

Introducción

A término, la longitud media del cordón umbilical es de 55 cm,1,2 con un peso medio de 100 g.2 Los factores que predisponen a la formación de un nudo verdadero son los cordones largos,3,-5 el polihidramnios,3,-5 los fetos pequeños,3,-5 los gemelos monoamnióticos,3,-5 los fetos masculinos,3,4 la diabetes mellitus gestacional,4 el someterse a una amniocentesis genética,4 y la multiparidad.5 La incidencia notificada de nudos verdaderos del cordón umbilical oscila entre el 0,3% y el 2,1%.3,-7

Aunque la mayoría de los nudos verdaderos del cordón umbilical no tienen importancia clínica, existe una asociación entre los nudos del cordón y la muerte intrauterina. Sherer et al.6 afirmaron que los nudos verdaderos del cordón umbilical se asocian con un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal antes del parto. Sornes7 informó de un estudio australiano que mostraba que el 5% de todos los mortinatos estaban asociados a nudos del cordón umbilical.

Se descubrió que una muerte fetal intrauterina (MFI), con un parto a una edad gestacional de 19 semanas, implicaba una «lesión colgante» por un nudo verdadero del cordón umbilical apretado, con un feto y una placenta por lo demás normales (Fig. 1). Ese caso inspiró una revisión de un año de los nudos verdaderos del cordón umbilical.

Métodos

Usando el registro de partos del Dewitt Army Community Hospital, contamos el número registrado de nudos verdaderos del cordón umbilical, así como el número total de partos. Retrospectivamente, encontramos 13 nudos verdaderos del cordón umbilical registrados en 967 partos totales entre el 1 de octubre de 2004 y el 30 de septiembre de 2005. Se revisaron los registros hospitalarios de esos 13 pacientes. Los datos demográficos se presentan en la tabla I.

Resultados

Como se muestra en la Tabla I, se diagnosticaron 13 casos de nudo verdadero del cordón umbilical en el parto. La edad media de las pacientes fue de 29,7 años (rango, 18-40 años), y la edad gestacional media fue de #### semanas (rango, #### semanas). Se incluyeron en este estudio cinco mujeres primagravadas y ocho multigravadas. A ocho pacientes se les detectó incidentalmente un nudo verdadero; todas tenían puntuaciones de Apgar a 1 minuto de 8 o 9 y a 5 minutos de 9. A las cuatro pacientes diagnosticadas de sufrimiento fetal durante el parto se les practicó una cesárea primaria. Una de esas cuatro pacientes presentaba meconio espeso, bradicardia, un nudo del cordón umbilical y puntuaciones de Apgar de 4 al minuto y de 7 a los 5 minutos. Los 12 bebés viables parecían normales al nacer y no mostraron secuelas anormales en el periodo neonatal. La placenta y el cordón umbilical de una de las pacientes con un hallazgo incidental de un nudo verdadero se muestran en la figura 2.

Discusión

El hallazgo de 13 nudos verdaderos en esta serie de 967 partos (1,4%) se encuentra dentro de la incidencia reportada previamente.3,-7 Ocho nudos verdaderos fueron hallazgos incidentales en el parto, sin importancia clínica. En cuatro casos se observaron signos de sufrimiento fetal durante el parto, lo que obligó a realizar una cesárea. Un IUFD fue el resultado de un nudo verdadero, una lesión de tipo colgante de un feto prematuro con una edad gestacional de 19 semanas (Fig. 1).

La revisión histológica de las placentas y los cordones umbilicales de las cuatro pacientes que requirieron un parto por cesárea mostró una placenta madura con un cordón umbilical de tres vasos, un nudo verdadero y corioamnionitis. De los ocho casos con hallazgos incidentales de un nudo verdadero, seis fueron partos vaginales sin complicaciones, uno fue una extracción al vacío sin complicaciones y uno fue un parto por cesárea repetido sin complicaciones a término. En este grupo, sólo en el caso de la repetición de la cesárea se sometieron la placenta y el cordón a un examen patológico (Fig. 2).

Durante el período de este estudio, se registraron un total de 10 IUFD (1%). El periodo medio de gestación fue de 23 semanas (rango, 19-28 semanas). Uno (10%) de los 10 IUFD fue el resultado de un nudo de cordón umbilical apretado (Fig. 1). Se trata de una incidencia mayor que la comunicada anteriormente en un estudio australiano.7

En la presente serie, se produjo un nudo verdadero en cada 80 partos (1,4%), lo que está dentro del rango de incidencia comunicado anteriormente.3,-7 No hubo embarazos gemelares, no se diagnosticó a ninguna paciente con polihidramnios y no se realizaron amniocentesis genéticas entre las pacientes con nudos verdaderos del cordón umbilical. Aunque se demostró el factor predisponente de la multiparidad en 8 (61%) de las 13 pacientes con un nudo verdadero del cordón umbilical, no hubo un predominio de fetos masculinos (38%). Asimismo, los fetos pequeños no fueron un factor, ya que el peso fetal medio fue de 3.246 g (Tabla I). Todos los pacientes fueron partos a término, excepto el de 19 semanas de IUFD. Sólo se midió el cordón umbilical de 37 cm del IUFD, y sólo se encontraron nudos simples.

Conclusiones

Aunque se ha informado de la incidencia, los factores de riesgo predisponentes y los posibles resultados,3,-7 el diagnóstico prenatal y el tratamiento clínico de los nudos verdaderos del cordón umbilical aún no se han determinado. Un estudio utilizó la ecografía cuatridimensional para confirmar la presencia de un nudo y dar información sobre el estado del nudo con respecto a la tensión y la resistencia.8 Sherer et al.6 informaron de un caso de diagnóstico ecográfico de un «signo de lazo colgante» a la edad gestacional de 27 semanas. Estudios anteriores informaron de un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal anteparto en embarazos complicados por un nudo de cordón umbilical.5,6 Al diagnosticar los nudos de cordón umbilical de forma precoz y seguir su curso clínico, podemos llegar a entender mejor cómo manejar un embarazo en el que se produce. Con un posible seguimiento mediante técnicas ecográficas, las complicaciones podrían prevenirse o reconocerse antes. Si se diagnostica un nudo verdadero, la imagen ecográfica de seguimiento y la estrecha vigilancia hasta la determinación de la madurez fetal ofrecen la mejor oportunidad para un buen resultado.

Agradecimientos

Damos las gracias a Cheryl Armstrong, LPN, por el apoyo técnico y administrativo en la preparación de este artículo.