Refundacja poprzez świadczenie medyczne.W zarządzanej opiece, leki specjalistyczne są zazwyczaj zarządzane i refundowaneoutside of the pharmacy benefit, zazwyczaj poprzez świadczenie medyczne.
Specjalne wymagania. Leki specjalistyczne zazwyczaj wymagają specjalnego przechowywania i obsługi (np. chłodzenia). Wymagają one również wszechstronnej edukacji pacjenta i wymagają ciągłego monitorowania.
Leki specjalistyczne przynoszą szereg korzyści klinicznych, które dodatkowo odróżniają je od tradycyjnych leków doustnych. Po pierwsze, produkty specjalistyczne zwykle oferują nowe i skuteczne metody leczenia chorób, w przypadku których istnieje niewiele opcji terapeutycznych. Pomyślmy na przykład o onkologii. Nie tak dawno temu możliwości leczenia pacjentów chorych na raka ograniczały się w zasadzie do chirurgii i radioterapii. Obecnie, oprócz wielu szeroko stosowanych chemioterapii i środków zastępujących komórki krwiotwórcze, terapie nowotworowe obejmują szeroki zakres produktów specjalistycznych, które nie tylko atakują chorobę, ale także pomagają zmniejszyć ból i efekty uboczne, takie jak nudności.
Wiele leków specjalistycznych zapewnia ukierunkowaną terapię ciężkich, przewlekłych i rzadkich chorób. Są to schorzenia, które dotykają tylko niewielki odsetek populacji, a tradycyjne terapie są często nieskuteczne, jeśli w ogóle są dostępne.
W odniesieniu do ogólnych korzyści, należy wziąć pod uwagę, że specjalistyczne środki farmaceutyczne poprawiają stan funkcjonalny pacjentów żyjących z chorobami przewlekłymi poprzez zmniejszenie bólu, zwiększenie mobilności i poprawę jakości życia.I chociaż produkty specjalistyczne są uważane za drogie, w dłuższej perspektywie mogą czasami okazać się opłacalne dzięki ograniczeniu lub wyeliminowaniu hospitalizacji oraz zmniejszeniu zapotrzebowania na zabiegi chirurgiczne i opiekę w nagłych przypadkach.
Ewolucja specjalistycznych produktów farmaceutycznych
Specjalistyczne produkty farmaceutyczne nie są nowe. W rzeczywistości istnieją już od około pięćdziesięciu lat, a ich początki sięgają firm zajmujących się infuzją domową. Te wczesne modele były operacjami „wysokiego kontaktu”, co oznacza, że wymagały wysokiego poziomu szkolenia pacjentów i interakcji z lekarzami. Konkurencja była ograniczona, więc marże zysku sprzedawców były imponujące.
Specjalistyczna apteka weszła na swój własny rynek na początku lat 90-tych wraz z pojawieniem się przełomowych terapii onkologicznych i nowym przemysłem biotechnologicznym. W miarę rozwoju rynku, pierwotne firmy zajmujące się infuzjami domowymi często wydzielały specjalistyczne operacje w oddzielne jednostki biznesowe, a także pojawiły się firmy zajmujące się tylko specjalnościami. Firmy te zazwyczaj zdobywały swoją reputację, wprowadzając na rynek pojedynczy produkt przeznaczony do leczenia jednej choroby.
Rynek leków specjalistycznych przyspieszył wraz z szybkim rozwojem zarządzanej opieki medycznej.Organizacje zarządzanej opieki medycznej oferowały sprzedawcom duże kontrakty z płatnikami, co z kolei prowadziło do rozwoju wysokonakładowych specjalistycznych firm farmaceutycznych. Po raz pierwszy specjalistyczne firmy farmaceutyczne stały się kluczowymi graczami w systemie opieki zdrowotnej.
Z czasem kontrakty ilościowe przyciągnęły więcej graczy, co doprowadziło do kompresji cen, obniżenia marż i zmusiło firmy do opracowania wielu rozwiązań zwiększających efektywność, które widzimy dzisiaj, takich jak scentralizowana dystrybucja i fakturowanie, kompleksowe operacje obsługi klienta, wyrafinowane śledzenie kosztów i szerokie możliwości sprzedaży wysyłkowej.
Kluczowi gracze
Spojrzenie na kluczowych graczy pomaga wyjaśnić, jak działa sektor rynku specjalistycznego. Dominujący gracze obejmują dziś dostawców specjalistycznych produktów farmaceutycznych, podmioty zarządzające świadczeniami farmaceutycznymi, firmy zarządzające opieką i chorobami oraz MCOs.
Specjalistyczni dostawcy wyłonili się z kilku sektorów przemysłu farmaceutycznego, ale mają jedną wspólną cechę: Oferują specjalistyczne produkty i usługi dla swoich różnych grup docelowych.
Full-service specialty companies provide patient and physicianservices, reimbursement support, therapy management assistance (such ascompliance programs and caregiver assistance), and product-launch andpull-through support for manufacturers.
Firmy zajmujące się zarządzaniem opieką/zarządzaniem chorobami zapewniają kompleksowe zarządzanie trybem opieki, usługi refundacji kosztów przez lekarzy oraz wsparcie pielęgniarskie dla osób cierpiących na choroby przewlekłe. Organizacje zarządzające opieką oferują specjalistyczne pokrycie farmaceutyczne dla grup pracodawców i zapewniają opiekę nad pacjentami poprzez sieci lekarzy.
Regarding dystrybucji, ścieżka od producenta do pacjenta dlaspecialty leków różni się od jednego podróżował przez retail prescriptiondrugs. Typowy lek doustny przechodzi z zakładu produkcyjnego do hurtowni, a następnie do apteki detalicznej w celu wydania pacjentowi. W środowisku leków specjalistycznych, dostawca apteki specjalistycznej zajmuje miejsce hurtownika i istnieje wiele punktów końcowych w łańcuchu dystrybucji. Przykłady obejmują sale infuzyjne, samodzielne kliniki, gabinety lekarskie i domy pacjentów (w przypadku leków do samodzielnego wstrzykiwania).
Należy pamiętać, że producenci leków specjalistycznych zazwyczaj zawierają umowy z więcej niż jednym dostawcą specjalistycznym, a modele dystrybucji są różne. Na przykład, producent leków specjalistycznych może zarządzać otwartym programem dystrybucji, w którym sprzedaje każdemu autoryzowanemu nabywcy. W innych przypadkach producent tworzy ograniczoną lub zamkniętą sieć wyspecjalizowanych dostawców farmaceutycznych w celu dystrybucji produktu.
MCO i refundacja
Jak wspomniano wcześniej, MCO często wykorzystują PBM do zarządzania lekami specjalistycznymi (zwłaszcza jeśli są one objęte świadczeniem farmaceutycznym). PBM z kolei zarządza dystrybucją i refundacją za pośrednictwem dostawcy leków specjalistycznych. Jest to podstawowy model, ale na dzisiejszym ewoluującym rynku, nie zawsze jest to tak łatwo wytłumaczalne.
Na przykład, wiele firm PBM połączyło się z dostawcami aptek specjalistycznych lub nabyło ich, tworząc bezpośrednie partnerstwo biznesowe pomiędzy planami zdrowotnymi a specjalistycznymi dostawcami. Przykładem tego jest niedawna fuzja między firmąAetna i Priority Healthcare Corp. W 2004 r. te dwie organizacje połączyły się, aby stworzyć specjalistyczną aptekę pod marką Aetna.
Jeśli chodzi o refundację, lekarze zazwyczaj podawali leki w zastrzykach w swoich gabinetach i kontrolowali refundację specjalistycznych leków, które tradycyjnie były refundowane przez medyczną stronę świadczeń opieki zdrowotnej. Zasadniczo, gabinety lekarskie kupowały, magazynowały i podawały te środki, a następnie podnosiły koszt produktu przy wystawianiu rachunków za usługi – klasyczna propozycja „kup i wystaw rachunek”.
Do niedawna istniało niewiele mechanizmów kontroli tej praktyki, a gabinety lekarskie (zwłaszcza w sektorze onkologicznym) znacznie zwiększyły swoje dochody, stosując ten model.
Teraz to się zmienia. Wraz z gwałtownym rozwojem specjalistycznych produktów farmaceutycznych zmieniają się praktyki w zakresie refundacji.
Wraz ze wzrostem wykorzystania leków specjalistycznych, firmy MCO przenoszą obecnie pokrycie kosztów iniekcji, leków biologicznych i innych wysokokosztowych leków do apteki, gdzie koszty są łatwiejsze do śledzenia. Obecnie około 70% leków specjalistycznych jest refundowanych w ramach świadczenia medycznego, a 30% w ramach świadczenia aptecznego, ale trend ten szybko przesuwa się w stronę apteki.
Przesunięcie to wymaga bliższego przyjrzenia się. Kiedy refundacja jest wbudowana w świadczenie medyczne, lekarze zazwyczaj wliczają koszt leku (z narzutami) do „usług lekarskich” w ramach kodów J (które są przypisane do leków iniekcyjnych). System ten nie identyfikuje rozmiaru produktu, opakowania ani dawki i utrudnia firmom MCO śledzenie wykorzystania i kosztów. Ponadto, w wielu gabinetach lekarskich, papierowe, ręczne systemy przetwarzania zwiększają problemy związane ze śledzeniem i opóźniają zwrot kosztów.
Po stronie apteki, jednakże, MCOs używają numerów National Drug Code do śledzenia kosztów i wykorzystania leków. System ten pozwala systemom e-procesingowym na monitorowanie wielkości produktu, opakowania i dawki, znacznie zwiększając zarządzanie wykorzystaniem i kosztami.
Tutaj krótka uwaga końcowa na temat zwrotu kosztów: Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act znacząco zmieni sposób, w jaki Medicare płaci za leki na receptę podawane przez lekarzy.Począwszy od stycznia 2006 roku, MMA zmniejszy zwrot kosztów dla lekarzy za niektóre leki i zmieni zwrot kosztów za leki podawane w gabinecie w ramach części B. Praktyki medyczne, które często podają leki w gabinecie, w tym specjalności takie jak onkologia, hematologia, urologia i reumatologia, odczują tego skutki.
Te zmiany należy obserwować. Jeśli potrzebujesz więcej informacji na temat specjalistycznych środków farmaceutycznych w ramach MMA, skontaktuj się z działem ds. administracji w swojej firmie lub odwiedź stronę internetową Medicare (
www.cms.gov
).
Przyszłe trendy
Rynek specjalistycznych środków farmaceutycznych będzie kontynuował swój szybki wzrost, napędzany setkami produktów wprowadzanych na rynek do końca dekady i później. Trudno jest przewidzieć, w jaki sposób rynek się rozwinie, ale oto kilka uogólnień:
Wysokie koszty produktów specjalistycznych w przeliczeniu na pacjenta prawdopodobnie skłonią pracodawców i firmy MCO do wywierania presji na ceny, a to z kolei przełoży się na producentów.
Look for stricter formulary management, as well as the growth of rebateprograms to help meet demands from payers for reduced costs. Jednym z czynników, który może wpłynąć na kontrolę kosztów jest rozwój ulepszonych technologii informacyjnych w sektorze specjalistycznym. Ułatwi to organizacjom MCO zarządzanie chorobami przewlekłymi i kierowanie określonych populacji do usług zarządzania chorobami.
Edukacja pacjentów za pośrednictwem Internetu, spersonalizowane zarządzanie opieką oraz poprawa wytrwałości i zgodności z przepisami przynoszą korzyści pacjentom objętym opieką przewlekłą i pomagają kontrolować koszty. Dla producentów, wszystkie te obszary oferują możliwości dla programów o wartości dodanej skierowanych do lekarzy, pielęgniarek, pacjentów i opiekunów.
Wreszcie, dostawcy aptek specjalistycznych, chcąc utrzymać swój wzrost, prawdopodobnie będą rozwijać innowacyjne, długoterminowe partnerstwa z producentami farmaceutyków/biotechnologii, płatnikami, MCOs i pacjentami.
W miarę jak rynek leków specjalistycznych będzie się rozwijał, ważne będzie, aby specjaliści z branży farmaceutycznej i biotechnologicznej dowiedzieli się, w jaki sposób produkty specjalistyczne są ukierunkowane na choroby w sposób, w jaki konwencjonalne terapie nie mogą. Bądź na bieżąco z trendami w branży, obserwuj działania konkurencji, które mogą mieć wpływ na działalność Twojej firmy i wykorzystaj możliwości rozwoju dla Twojej firmy i Twojej kariery.
.