Bookshelf

Treatment / Management

Pięć etapów postępowania z pacjentem z potwierdzonym zatrzymaniem krążenia to:

1. Ocena wstępna plus Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
2. Defibrylacja
3. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
4. Opieka po…Opieka po resuscytacji
5. Postępowanie długoterminowe

Po potwierdzeniu rozpoznania zatrzymania krążenia, Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) i defibrylacja mogą być wykonywane przez ludność, lekarzy, personel paramedyczny, przeszkolonych laików i pielęgniarki. Rośnie zapotrzebowanie na specjalistyczne umiejętności, takie jak zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (Advanced Life Support – ALS), opieka poresuscytacyjna i długoterminowe postępowanie z pacjentami po zatrzymaniu krążenia. Zatrzymanie krążenia można odwrócić poprzez dwie główne interwencje, tj. wczesną resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) i wczesną automatyczną defibrylację zewnętrzną (AED). Pierwszy krok polega na rozpoznaniu zatrzymania krążenia i zastosowaniu środków BLS. Jeśli defibrylacja jest dostępna do użytku publicznego, należy ją aktywować i w razie potrzeby użyć. Następnie stosuje się zaawansowane środki podtrzymywania życia (ALS), w tym podawanie leków dożylnych/dożylnych. Jeśli powróci spontaniczne krążenie, wówczas przypadek zostanie poddany opiece poresuscytacyjnej wraz z dalszym postępowaniem długoterminowym. Identyfikacja ofiary zatrzymania krążenia obejmuje upewnienie się, że pacjent nie reaguje, nie ma pulsu i ma nieprawidłowy oddech. Po zidentyfikowaniu pacjenta należy niezwłocznie podjąć resuscytację krążeniowo-oddechową i wezwać zespół ratownictwa medycznego (EMS). Obecnie, publiczny dostęp do defibrylacji dodaje kolejną warstwę reakcji.

Wstępna ocena i BLS

Potwierdzenie zatrzymania krążenia wymaga dokładnego zbadania poziomu świadomości pacjenta, koloru skóry, ruchów oddechowych i tętna na tętnicy szyjnej lub udowej. Tuż po potwierdzeniu zatrzymania krążenia natychmiastowym obowiązkiem ratownika jest wezwanie Zespołu Ratownictwa Medycznego i rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Niezwykle istotne jest rozpoznanie objawów aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych, do których zalicza się nasilony stridor, duszność, retrakcje nadmostkowe i międzyżebrowe. Zaleca się wykonanie manewru Heimlicha, jeśli podejrzewamy aspirację.

Utrzymanie drożności dróg oddechowych jest niezbędne do skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W celu utrzymania drożności dróg oddechowych można zastosować takie manewry, jak uniesienie podbródka, pochylenie głowy i pchnięcie szczęką. Wszelkie widoczne ciała obce, takie jak przemieszczone protezy zębowe, powinny być usunięte z ustno-gardła. Jeżeli ratownik ma trudności z wentylacją pacjenta, można zastosować urządzenia wspomagające wentylację, takie jak ustno-gardłowe drogi oddechowe (OPA) i nosowo-gardłowe drogi oddechowe (NPA).

Wytyczne AHA sugerują pewne zalecenia dotyczące prowadzenia wysokiej jakości resuscytacji krążeniowo-oddechowej:

1. Kompresję należy rozpocząć w ciągu 10 sekund od rozpoznania zatrzymania krążenia.
2. Dwa oddechy należy wykonać po 30 uciśnięciach. Należy unikać nadmiernej wentylacji.
3. Należy dołożyć wszelkich starań, aby zmniejszyć przerwę podczas zmiany ratownika lub podczas sprawdzania rytmu.
4. Szybkość ucisków powinna wynosić od 100 do 120 na minutę
5. Głębokość ucisków powinna wynosić od 2 do 2.4 cali dla osób dorosłych
6. Należy zapewnić odpowiedni czas na zwijanie klatki piersiowej

Automatyzowana defibrylacja zewnętrzna

Aparaty AED są z łatwością obsługiwane poprzez niekonwencjonalnych ratowników, na przykład: kierowców karetek pogotowia, policjantów, strażaków, pracowników ochrony i laików. Ostatnie badania sugerują, że użycie AED przez niekonwencjonalnych ratowników może poprawić wskaźniki przeżywalności w przypadku zatrzymania krążenia, ponieważ przybycie zespołu ALS wymaga czasu, a wczesna defibrylacja wykonana przez niekonwencjonalnych ratowników nie tylko skróci czas defibrylacji, ale także poprawi wyniki pacjenta.

Zaawansowane podtrzymywanie czynności serca

Dostawcy mogą stosować podstawowe podtrzymywanie czynności życiowych wraz z zaawansowanym wspomaganiem drożności dróg oddechowych i lekami, takimi jak epinefryna i amiodaron, do resuscytacji. Zaawansowane udrożnienie dróg oddechowych może obejmować nadkrtaniowe urządzenia do udrożniania dróg oddechowych i rurki intubacyjne. Zespół ACLS ma dodatkową zaletę interpretacji rytmu serca i stosowania defibrylacji, gdy jest to wskazane.

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT (ACLS) ma na celu zapewnienie odpowiedniej wentylacji, stabilizację ciśnienia krwi wraz z rzutem serca, kontrolę zaburzeń rytmu serca i przywrócenie perfuzji narządów. Manewry niezbędne do osiągnięcia tych celów obejmują-

1. Defibrylację i stymulację serca.
2. Intubację rurki intubacyjnej i wentylację mechaniczną
3. Założenie linii dożylnej.

Szybkość wykonania defibrylacji jest istotnym elementem poprawy wyników leczenia pacjenta. W wytycznych AHA zaproponowano pewne zalecenia dotyczące defibrylacji.

1. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa powinna być prowadzona podczas ładowania defibrylatora AED
2. Wczesna natychmiastowa defibrylacja powinna mieć pierwszeństwo przed intubacją i założeniem linii dożylnej
3. Preferowany jest defibrylator o dwufazowym kształcie fali, a nie jednofazowym.
4. Dawka energii zalecana przez producenta powinna być użyta do pierwszego wstrząsu. Jeśli nie ma o tym wzmianki, do defibrylacji należy użyć dawki maksymalnej.
5. Stała lub rosnąca energia dla kolejnych wstrząsów powinna zależeć od zaleceń producenta. Jeśli urządzenie ma możliwość eskalacji energii, to do kolejnego wstrząsu należy użyć wyższej energii.
6. Strategia pojedynczego wstrząsu powinna być preferowana w stosunku do wstrząsów ułożonych w stos.

Po nieudanej defibrylacji należy podać epinefrynę, 1mg I/V. Ponadto dawkę tego leku można powtórzyć po upływie od 3 do 5 minut. Dodatkowo zaleca się stosowanie wazopresyny jako alternatywy.

Po 2 lub 3 nieudanych próbach należy natychmiast wykonać intubację i analizę gazometryczną krwi tętniczej. Pacjentom, u których nawet po intubacji i skutecznej defibrylacji nadal utrzymuje się kwasica, należy początkowo podać 1 nów/ kg NaHCO3, a kolejne 50% dawki można powtórzyć po 10 minutach.

Terapię antyarytmiczną amiodaronem można rozpocząć po nawracającej niestabilności elektrycznej i nieudanej defibrylacji. W ciągu 10 minut należy podać 150 mg amiodaronu, a następnie 1 mg/godz. przez 6 godzin i 0,5 mg/godz. przez kolejne 18 godzin. Prokainamid jest obecnie rzadko stosowany. Glukonian wapnia nie jest uważany za bezpieczny, a jego stosowanie jest zarezerwowane tylko dla pacjentów, u których występuje hiperkaliemia lub którzy przyjęli śmiertelną dawkę blokera kanału wapniowego.

Postresucitation Care

Faza ta rozpoczyna się od udanego powrotu spontanicznego krążenia. Na ogół pierwotne migotanie komór po ostrym zawale mięśnia sercowego (AMI) bardzo dobrze reaguje na leczenie i jest łatwo kontrolowane, natomiast we wtórnym migotaniu komór po AMI wysiłki resuscytacyjne są zwykle mniej skuteczne, a u tych pacjentów, którzy są skutecznie resuscytowani, częstość nawrotów VF jest bardzo wysoka. O wyniku leczenia decyduje stabilność hemodynamiczna. Asystolia, bradyarytmie i PEA są często obserwowane u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.

Wyniki i obraz kliniczny po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia i oddychania (IHCA) związanym z chorobami niekardiologicznymi są bardzo złe, a w niektórych przypadkach udanej resuscytacji przebieg poresuscytacyjny zależy od rodzaju choroby podstawowej. U pacjentów z chorobą nowotworową, chorobą ośrodkowego układu nerwowego, niewydolnością nerek wskaźnik przeżycia po IHCA wynosi mniej niż dziesięć procent.

Long-Term Management After The Survival Of OHCA

Pacjenci, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia i oddychania bez nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, muszą być poddani odpowiednim badaniom w celu poznania etiologii i zdecydowanej interwencji, aby można było zapobiec takim epizodom w przyszłości.

Pacjenci z zatrzymaniem krążenia i oddychania spowodowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni chirurgicznie, farmakologicznie (terapia przeciw niedokrwieniu) i radiologicznie, aby można było poprawić długoterminowe przeżycie.

Pacjenci, u których doszło do zatrzymania krążenia z powodu takich chorób, jak kardiomiopatie przerostowe, rzadkie zaburzenia dziedziczne, dysplazja prawej komory, katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy, zespół Brugadów i zespół długiego QT, są kandydatami do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD).