Bookshelf

Behandling / Håndtering

Fem faser i håndteringen af patienten med bekræftet hjertelungeredning er:

1. Indledende evaluering plus grundlæggende livshjælp
2. Defibrillering
3. Avanceret livshjælp
4. Post-genoplivningspleje
5. Langtidshåndtering

Når diagnosen hjertelungestop er bekræftet, kan grundlæggende livshjælp (BLS) og defibrillering udføres af offentligheden, læger, paramedicinsk personale, uddannede lægfolk og sygeplejersker. Der er en stigende efterspørgsel efter specialiserede færdigheder som f.eks. avanceret livredning (ALS), pleje efter genoplivning og langtidsbehandling af patienter efter hjertelungestop. Et hjertelungestop kan vendes ved to hovedinterventioner, dvs. tidlig HLR og tidlig automatiseret ekstern defibrillering (AED). Det første skridt omfatter anerkendelse af det kardiopulmonale hjertestop og BLS-foranstaltninger. Hvis defibrillering er tilgængelig for offentligheden, bør den aktiveres og anvendes om nødvendigt. Dernæst anvendes avancerede livredningsforanstaltninger (ALS), hvilket indebærer administration af IV/IO-medicin. Hvis det spontane kredsløb vender tilbage, vil der blive ydet pleje efter genoplivning sammen med efterfølgende langtidsbehandling. Ved identifikation af et offer med hjertelungestop skal man sikre sig, at patienten ikke reagerer, er uden puls og har unormal vejrtrækning. Når patienten er identificeret, skal der straks foretages genoplivning og aktivering af den medicinske nødhjælpstjeneste (EMS). I dag har offentlig adgang til defibrillering tilføjet endnu et lag af respons.

Initial Evaluering og BLS

Bekræftelse af hjertelungestop kræver omhyggelig undersøgelse af patientens bevidsthedsniveau, hudfarve, vejrtrækningsbevægelser og arteriel puls enten i halspulsåren eller lårpulsåre. Umiddelbart efter bekræftelse af hjertestoppet er det redderens umiddelbare ansvar at ringe til Emergency Medical Services og påbegynde HLR.

Det er vigtigt at diagnosticere tegn på aspiration af et fremmedlegeme i luftvejene, hvilket omfatter alvorlig stridor, dyspnø, suprasternale og intercostale retraktioner. Det anbefales at udføre Heimlich-manøvren, hvis vi har mistanke om aspiration.

Holdelse af en åben luftvej er nødvendig for en vellykket kardiopulmonal genoplivning. Manøvrer som hage løft, hovedhældning og kæbefremstød kan bruges til at holde luftvejene åbne. Eventuelle synlige fremmedlegemer som f.eks. forskudte proteser bør fjernes fra oropharynx. Ventilationshjælpemidler som oropharyngeal luftvej (OPA) og nasopharyngeal luftvej (NPA) kan anvendes, hvis redningsmanden har svært ved at ventilere patienten.

AHA-retningslinjen foreslog visse anbefalinger til udførelse af HLR af høj kvalitet:

1. Kompressionen skal påbegyndes inden for 10 sekunder efter diagnosticering af hjertelungestop.
2. Der skal gives to vejrtrækninger efter 30 kompressioner. Overdreven ventilation skal undgås.
3. Der skal gøres alt for at reducere afbrydelsen under udskiftning af redningsmand eller under kontrol af rytmen.
4. Kompressionsfrekvensen skal være mellem 100 og 120 pr. minut.
5. Kompressionsdybden skal være mellem 2 og 2.4 tommer for voksne.
6. Der bør gives tilstrækkelig tid til rekyl af brystkassen

Automatiseret ekstern defibrillering

AED’erne kan let håndteres via ikke-konventionelle responders, for eksempel: ambulancechauffører, politibetjente, brandmænd, sikkerhedsvagter og lægfolk. Nylige undersøgelser har antydet, at brug af AED via ikke-konventionelle responders kan forbedre overlevelsesprocenten ved hjertelungestop, da det tager tid, inden ALS-holdet ankommer, og tidlig defibrillering foretaget af ikke-konventionelle responders vil ikke blot reducere tiden til defibrillering, men også forbedre patientens udfald.

Advanced Cardiac Life Support

Personale kan bruge grundlæggende livshjælp sammen med avanceret luftvejshjælp og medicin som epinephrin og amiodaron til HLR. Den avancerede luftvejshjælp kan omfatte supraglottiske luftvejsanordninger og endotracheale rør. ACLS-holdet har yderligere den fordel at kunne fortolke hjerterytmen og anvende defibrillering, når det er indiceret.

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT (ACLS) er designet til at give tilstrækkelig ventilation, stabilisere blodtrykket sammen med hjertekapaciteten, kontrollere hjerterytmeforstyrrelser og genoprette organperfusionen. Manøvrer, der er nødvendige for at nå disse mål, omfatter-

1. Defibrillering og pacing.
2. Intubation af endotrachealtube og mekanisk ventilation
3. Indføring af intravenøs linje.

Den hurtighed, hvormed defibrillering udføres, er et vigtigt element for at forbedre patientens resultater. AHA-retningslinjen foreslog visse anbefalinger for defibrillering-

1. Kardiopulmonal genoplivning bør udføres, mens AED’en oplades
2. Midlertidig tidlig defibrillering bør foretrækkes frem for intubation og anlæggelse af intravenøs linje
3. En defibrillator med bifasisk bølgeform er at foretrække frem for monofasisk.
4. Fabrikantens anbefalede energidosis skal anvendes ved det første stød. Hvis dette ikke er nævnt, skal den maksimale dosis anvendes til defibrillering.
5. Fikseret versus eskalerende energi til efterfølgende stød bør afhænge af producenternes anbefalinger. Hvis maskinen har mulighed for at eskalere energien, bør der anvendes højere energi til et efterfølgende stød.
6. En strategi med et enkelt stød bør foretrækkes frem for stablet stød.

Efter mislykket defibrillering bør der gives epinefrin, 1 mg I/V, gives. Desuden kan dosis af dette lægemiddel gentages efter perioder på tre til fem minutter. Derudover er vasopressin blevet anbefalet som et alternativ.

Efter 2 eller 3 mislykkede forsøg bør der straks foretages intubation og arteriel blodgasanalyse. De patienter, der stadig er acidotiske selv efter intubation og vellykket defibrillering, bør i første omgang gives 1 ny/ kg NaHCO3, og yderligere 50 procent af dosis kan gentages efter 10 minutter.

Antiarytmisk behandling med amiodaron kan påbegyndes efter tilbagevendende elektrisk ustabilitet og mislykket defibrillering. 150 mg amiodaron skal gives over 10 minutter, efterfulgt af 1 mg/time i 6 timer og 0,5 mg/time i de næste 18 timer. Prokainamid anvendes sjældent i dag. Calciumgluconat anses ikke for sikkert, og dets anvendelse er kun forbeholdt patienter, der har hyperkaliæmi eller har taget en dødelig dosis calciumkanalblokker.

Postresucitationsbehandling

Denne fase starter med den vellykkede tilbagevenden til spontan cirkulation. Generelt er det primære ventrikelflimmer efter akut myokardieinfarkt( AMI) meget lydhør over for behandling og kontrolleres let, mens i sekundært ventrikelflimmer efter AMI er genoplivningsindsatsen normalt mindre vellykket, og de patienter, der genoplives med succes, har meget høj risiko for recidiv af VF. Patientens udfald er bestemt af den hæmodynamiske stabilitet. Asystoli, bradyarytmier og PEA ses ofte hos hæmodynamisk ustabile patienter.

Resultaterne og det kliniske billede efter hjertelungestop på hospitalet (IHCA) i forbindelse med ikke-hjertesygdomme er meget dårlige, og i nogle af de tilfælde, hvor genoplivningen lykkes, styres forløbet efter genoplivningen af den underliggende sygdoms art. Patienter med kræft, sygdomme i centralnervesystemet, nyresvigt har en overlevelsesrate på mindre end ti procent efter IHCA.

Langtidsbehandling efter overlevelse af OHCA

Patienter, der overlever hjertelungestop uden irreversible skader på hjernen, skal gennemgå en ordentlig undersøgelse for at kende ætiologien og en definitiv intervention, så sådanne episoder kan forebygges i fremtiden.

Patienter med hjertelungestop som følge af myokardieiskæmi bør behandles ved kirurgisk, farmakologisk ( antiiskæmibehandling) og radiologisk intervention, så den langsigtede overlevelse kan forbedres.

Soverlevende med kardiopulmonalt hjertestop på grund af sygdomme som hypertrofiske kardiomyopatier, sjældne arvelige sygdomme, højre ventrikeldysplasi, katekolaminerg polymorf VT, Brugada syndrom og langt QT syndrom, er kandidater til Implantabel cardioverter-defibrillator (ICD).