Brachial Plexus Injuries: New Advances In Treatment

• Wprowadzenie: Brachial Plexus Injuries can be Devastating
• Overview: Nerwy splotu ramiennego
• Diagnozowanie urazów splotu ramiennego: Badanie Fizyczne i Badania Elektrodiagnostyczne
• Leczenie Nieoperacyjne
• Leczenie Chirurgiczne
• Patient FAQ

Wprowadzenie: Brachial Plexus Injuries can be Devastating

Urazy splotu ramiennego (nerwów, które przewodzą sygnały do barku, ramienia i dłoni) mogą mieć druzgocące konsekwencje, w tym utratę funkcji i przewlekły ból. Na szczęście, nowe osiągnięcia w chirurgii nerwów mogą przynieść znaczącą poprawę w ruchu i funkcji barku, łokcia i ręki, jednocześnie zmniejszając ból.

Przegląd: The Nerves of the Brachial Plexus

Nerwy tworzące splot ramienny pochodzą z rdzenia kręgowego i odpowiadają czterem kręgom szyjnym i jednemu kręgowi piersiowemu.

Rycina 1: Nerwy splotu ramiennego w odniesieniu do kręgosłupa, klatki piersiowej, barku i ramienia

Nerwy dzielą się i łączą wielokrotnie przed zakończeniem w kilku nerwach obwodowych, które rozgałęziają się w celu zaopatrzenia mięśni barku, łokcia, przedramienia i ręki. Oprócz „komunikowania się” z mięśniami, które podnoszą, opuszczają, prostują i zginają ramię, kompleks nerwów służy jako droga komunikacji percepcji sensorycznej do mózgu.
W dorosłych, urazy splotu ramiennego są prawie zawsze wynikiem urazu o dużej sile uderzenia, takiego jak wypadek motocyklowy, narciarski lub snowboardowy. W niektórych przypadkach jednak, guz lub promieniowanie może być przyczyną leżącą u podstaw. Uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci zwykle występują po urodzeniu.

Diagnostyka

Oprócz badania przedmiotowego, ortopedzi oceniają uszkodzenia splotu ramiennego za pomocą rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej i testów elektrodiagnostycznych.

Ryc. 2 & 3: mielogram CT pokazujący normalny splot ramienny (po lewej) i uszkodzony splot ramienny (po prawej)

Według fizjoterapeuty HSS Josepha H. Feinberg, MD, badanie elektrodiagnostyczne (często znane jako badanie EMG) ocenia funkcję nerwu i jest powszechnie stosowane w ocenie urazów splotu ramiennego.

„Badanie jest przede wszystkim wykorzystywane do oceny stopnia uszkodzenia nerwu i określenia lokalizacji urazu, a uzyskane informacje są wykorzystywane do pomocy w zrozumieniu prawdopodobieństwa i stopnia powrotu do zdrowia,” wyjaśnia. „Decyzja o wykonaniu zabiegu operacyjnego i rodzaju potrzebnej operacji będzie często zależała od tych informacji”. Dodaje, że badanie EMG może być również wykorzystywane do monitorowania powrotu do zdrowia.

Test pociąga za sobą stymulację nerwów małymi wstrząsami elektrycznymi i wprowadzanie małych, podobnych do akupunktury igieł w niektórych mięśniach. Test może trwać od 30 do 60 minut, w zależności od złożoności urazu i ilości informacji, których wymaga lekarz.

Na podstawie ustaleń chirurga, u dorosłych pacjentów można zdiagnozować jeden z następujących stanów:

• Neurapraxia: rozciągnięty nerw
• Neuroma: stan, w którym tkanka bliznowata urosła wokół uszkodzonego nerwu
• Rupture: jeden lub więcej nerwów są rozdarte, ale nie na rdzeniu kręgowym
• Avulsion: korzenie nerwów są oderwane od rdzenia kręgowego. Awersja wielu korzeni jest najczęstszym rozpoznaniem w wysokoenergetycznych urazowych uszkodzeniach splotu ramiennego, takich jak występujące w wypadku motocyklowym lub wypadku pojazdu terenowego.

Objawy obejmują drętwienie, niemożność używania mięśni w barku, ramieniu i dłoni oraz miażdżący lub piekący ból. Pacjenci z ciężkim urazem awulsyjnym mogą również mieć opadającą powiekę, zjawisko znane jako zespół Hornera.

Leczenie niechirurgiczne

Pacjenci z neurapraksją rozciągliwą mogą być w stanie zregenerować zdrową tkankę nerwową. Jednakże, powrót do zdrowia jest nieprzewidywalny. W takich przypadkach chirurg ortopeda przeprowadza częste i dokładne badania przez pierwsze trzy do sześciu miesięcy po urazie oraz wykonuje dodatkowe badania obrazowe i elektrodiagnostyczne, w zależności od potrzeb. Jeśli nie nastąpi poprawa, pacjent jest oceniany pod kątem wewnętrznego uszkodzenia nerwu i konieczna może być operacja.

Leczenie chirurgiczne

Ale w przeszłości stosowano naprawy nerwów i przeszczepy nerwów w celu rekonstrukcji przerwanych nerwów w splocie ramiennym, operacje te zakończyły się zmiennym sukcesem i często były niewystarczające do przywrócenia funkcji u pacjentów z ciężkimi urazami.

Przez ostatnią dekadę chirurdzy ortopedzi w HSS używali transferu nerwów – oprócz przeszczepów nerwów i naprawy nerwów – w celu przywrócenia funkcji w tych skomplikowanych przypadkach. Podczas gdy koncepcja transferu nerwów nie jest nowa – została zapoczątkowana we wczesnych latach 1900 – nowe techniki transferu nerwów przyspieszyły tempo i zakres odzyskiwania funkcji barku i łokcia.

„Zastosowanie chirurgicznych transferów nerwów zrewolucjonizowało nasze podejście do tych pacjentów,” wyjaśnia Scott W. Wolfe, MD, Szef Oddziału Ręki i Kończyn Górnych w HSS. „Dzięki mikroskopowi operacyjnemu możemy przenieść fragment nienaruszonego nerwu z funkcjonującego mięśnia i ponownie połączyć go z nieuszkodzonym fragmentem nerwu z innego.”

Poprzednio chirurg pobierał zdrową tkankę nerwową z nieuszkodzonego miejsca w ramieniu lub nodze. Czasami nerwy z przestrzeni między żebrami były pobierane i przenoszone do ramienia. Ostatnio dr Wolfe i jego współpracownicy zidentyfikowali specyficzne miejsca transferu nerwów w obrębie uszkodzonego obszaru, które oferują jeszcze lepsze wyniki niż te osiągane wcześniej za pomocą przeszczepów nerwów lub przeszczepów ściany klatki piersiowej. Czas operacji ma zasadnicze znaczenie. „Idealnie byłoby, gdybyśmy naprawili nerwy w ciągu trzech do sześciu miesięcy po urazie” – mówi dr Wolfe. „Operacja może być wykonana później z pewną poprawą funkcji, chociaż po 12 miesiącach i później, nasze wyniki są znacznie mniej przewidywalne, ponieważ mięśnie są mniej zdolne do odrodzenia.”

Ryc. 4: Pacjent przed chirurgiczną naprawą splotu ramiennego, z oznaczeniami pokazującymi miejsce operacji

Ryc. 5, 6, 7: Pacjent po chirurgicznej naprawie splotu ramiennego, wykazujący odzyskanie funkcji

Niektórzy pacjenci, którzy szukają leczenia z powodu przewlekłego urazu wiele lat po początkowym urazie, mogą również skorzystać z operacji, w której pracujące mięśnie wraz z ich ukrwieniem i zaopatrzeniem nerwowym są przenoszone z odległych części ciała. Przeczytaj więcej o doświadczeniu jednego z pacjentów z naprawą uszkodzenia splotu ramiennego w HSS.

Wyniki operacji przeniesienia nerwu mogą być dramatyczne, szczególnie w odniesieniu do funkcji barku i łokcia, według Dr. Wolfe. „To, co jest niesamowite, to stopień redundancji w obwodowym układzie nerwowym, który pozwala nam na odłączenie części funkcjonującego nerwu bez powodowania utraty siły lub czucia, ale następnie ponowne przyłączenie tego samego nerwu w innym miejscu i odzyskanie utraconej funkcji mięśni w ciągu kilku miesięcy”, wyjaśnia.

Powszechne przykłady obejmują wykorzystanie pojedynczej wiązki włókien nerwu łokciowego do ożywienia mięśnia dwugłowego ramienia lub części nerwu do mięśnia trójgłowego w celu przywrócenia mocy zanikłego mięśnia deltoidalnego w ramieniu. Chociaż na horyzoncie pojawiają się pewne postępy w zakresie przedramienia i ręki, ważne jest, aby pacjenci zdawali sobie sprawę, że czucie i funkcje poniżej łokcia, jeśli ulegną urazowi, mogą pozostać ograniczone. Co więcej, pacjenci muszą zrozumieć, że pierwsze oznaki powrotu mięśni do zdrowia mogą być widoczne dopiero po 6 do 12 miesiącach od operacji; stopniowy powrót siły i mobilności następuje później.

Najczęściej zadawane pytania pacjentów (FAQ)

Q: Myślę, że mogę być kandydatem do operacji przeniesienia nerwu. Czy muszę mieć skierowanie od mojego stałego lekarza?
A: Jeśli stwierdzono u Pana/Pani urazowe uszkodzenie splotu ramiennego, może Pan/Pani zadzwonić bezpośrednio do naszego gabinetu. Jeśli nie jest Pan(i) pewien(a), czy mógł(a) Pan(i) doznać urazu splotu ramiennego, powinien(a) Pan(i) skontaktować się ze swoim lekarzem pierwszego kontaktu lub neurologiem.
Q. Jak zostanę oceniony w HSS?
A. Zespół lekarzy, pielęgniarek, personelu badawczego i wyspecjalizowanych terapeutów ręki ocenia każdego pacjenta i kontynuuje z nim pracę przez cały okres leczenia. Mogą być wymagane specjalistyczne badania, w tym tomografia komputerowa (CT), mielografia, rezonans magnetyczny (MRI) i badania neurodiagnostyczne. Preferuję pełną ocenę każdego pacjenta, zanim zlecone zostaną zaawansowane badania obrazowe lub neurodiagnostyczne, tak aby można było opracować indywidualne podejście i uniknąć niepotrzebnych lub powielanych badań.
Q: Jak długo trwa zabieg i kiedy będę mógł wrócić do swoich normalnych zajęć?
A: Operacja uszkodzenia splotu ramiennego może trwać od 3 do 12 godzin, w zależności od złożoności przypadku. Pacjenci mogą oczekiwać ograniczenia aktywności przez co najmniej cztery tygodnie po operacji; terapia kończyny górnej może być konieczna przez kilka miesięcy, ponieważ nerwy i mięśnie odzyskują sprawność.

Q. Jak długo będę w szpitalu?
A. Większość pacjentów zostaje wypisana następnego dnia po operacji. Jednak w niektórych przypadkach zabieg może być przeprowadzony w warunkach ambulatoryjnych.
Q. Skąd chirurg ortopeda pobierze nerw, który zostanie przeszczepiony?
A. Nerw, który jest przeszczepiany, jest zwykle pobierany z nieuszkodzonego mięśnia w tym samym obszarze, co niepracujący mięsień. Ważne jest, aby zrozumieć, że cały nerw nie jest przenoszony; tylko część jest przenoszona, tak aby funkcja i czucie nie zostały naruszone w nieuszkodzonych obszarach. Czasami używamy przeszczepu nerwu z nogi, jeśli potrzebna jest większa ilość tkanki nerwowej. (Ostatnio dr Wolfe zaprezentował swój sukces przy użyciu bioabsorbowalnych konduitów nerwowych; maleńkich komór, które obejmują szczeliny między uszkodzonymi nerwami i pozwalają nerwom rosnąć i naprawiać uszkodzone nerwy.)

Q. Jak wyglądają blizny pooperacyjne?
A. Wygląd blizn może się różnić. Nacięcia mogą mieć długość kilku centymetrów, a czasami mogą być dość rozległe, w zależności od stopnia urazu. Techniki chirurgii plastycznej są używane do zamykania nacięć, aby zminimalizować blizny. Przedstawiono kilka przykładów blizn pooperacyjnych.

Obrazy 8, 9, 10: Przykłady blizn pooperacyjnych po naprawie splotu ramiennego

Q. Czy istnieje duży ból pooperacyjny?
A. Zaskakująco mało bólu jest związane z operacją uszkodzenia splotu ramiennego. W razie potrzeby, specjaliści leczenia bólu w HSS mają duże doświadczenie w pomaganiu pacjentom czuć się komfortowo podczas całego okresu rekonwalescencji.
Q. Jak mogę sobie poradzić z miażdżącym/piekącym bólem w ramieniu? Czy operacja sprawi, że to zniknie?
A. U większości pacjentów ulga w bólu związanym z uszkodzeniem splotu ramiennego (w odróżnieniu od bólu pooperacyjnego) następuje po roku lub dwóch latach od operacji, chociaż w niektórych przypadkach może upłynąć dłuższy okres czasu, zanim ból zostanie opanowany. W przypadku osób, u których ból utrzymuje się po tym okresie, chirurg ortopeda może skierować pacjenta do neurochirurga, który może zalecić dodatkowy zabieg operacyjny na rdzeniu kręgowym, znany pod nazwą Dorsal Route Entry Zone lesioning (DREZ). DREZ polega na usunięciu tkanki bliznowatej i zastosowaniu elektrody na uszkodzonym obszarze rdzenia kręgowego w celu powstrzymania wysyłania komunikatów bólowych do mózgu.
Q. Jeśli operacja się powiedzie, czy istnieje szansa, że problem powróci?
A. Nie, o ile nie dozna Pan/Pani kolejnego urazu w tym obszarze.
Q. Jaki rodzaj terapii fizycznej będę wykonywać?
A. Fizykoterapia dla kończyny górnej jest niezbędna. Program zazwyczaj rozpoczyna się przed jakąkolwiek interwencją chirurgiczną i jest kontynuowany przez wiele miesięcy po operacji. Szczególnie ważna jest terapia na basenie, pomocna może być również biofeedback.
Q. Jakie ryzyko wiąże się z tym rodzajem operacji?
A. Ryzyko związane z operacją naprawiającą uszkodzenie splotu ramiennego obejmuje brak poprawy, mrowienie lub zmniejszenie siły w obszarach ręki lub przedramienia (na ogół tymczasowe) oraz sztywność pooperacyjną. Operacja może być długa, a wynikający z niej nacisk na pewne obszary ciała może powodować tymczasowy ból; podczas operacji dokłada się wszelkich starań, aby wyścielić te obszary specjalnymi podkładkami żelowymi.
Q. Dlaczego moje uszkodzenie splotu ramiennego nie było leczone w czasie wypadku?
A. Jeśli uraz jest niekompletny, rozsądnie jest poczekać, aby zobaczyć, czy uszkodzenie splotu ramiennego poprawi się samoistnie. W wielu przypadkach taka poprawa następuje i operacja nie jest konieczna. Często uszkodzenie nerwu nie może być od razu w pełni docenione i może być przyćmione przez zagrażające życiu urazy czaszki i mózgu, jamy brzusznej lub złamania i zwichnięcia barku i ramienia. W poważniejszych przypadkach naprawa krytycznych naczyń krwionośnych ramienia może być konieczna, aby kończyna mogła przeżyć, a naprawa nerwów jest planowana jako kolejna, elektywna procedura.

Q. Jak długo powinienem czekać przed oceną mojego uszkodzenia nerwu? Urazy splotu ramiennego powinny być oceniane tak szybko, jak to możliwe. Lekarz może wtedy pomóc w podjęciu decyzji o potrzebie dalszych procedur diagnostycznych i omówić z Panem/Panią prawdopodobieństwo samoistnego powrotu do zdrowia oraz czas operacji, jeśli będzie wskazana. Idealnie, jeśli operacja jest konieczna, powinna być wykonana w ciągu sześciu miesięcy od daty urazu.

Aby uzyskać więcej informacji na temat leczenia urazów splotu ramiennego w HSS, proszę odwiedzić Physician Referral Service lub zadzwonić pod numer 1.877.606.1555.

Updated: 6/22/2009

Summary by Nancy Novick

Autorzy

Scott W. Wolfe, MD
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor of Orthopedic Surgery, Hand Surgery and Nerve Repair, Weill Cornell Medical College