13.2.2 Błędy diagnostyczne i techniczne w leczeniu patologii tkanek miękkich i kości
Błędy diagnostyczne i techniczne są możliwymi do uniknięcia przyczynami nawracającej niestabilności. Błędy diagnostyczne obejmują nierozpoznanie defektów kostnych (obecnych nawet w 89% przypadków niepowodzenia pierwotnej operacji), niestabilności tylnej, niestabilności wielokierunkowej lub awulsji więzadeł pobocznych ramiennych (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart i De Beer, 2000; patrz Rycina 13.1). Ważne jest, aby pamiętać, że nie wszystkie przypadki niestabilności barku wynikają z patologii przedniej i nie wszystkie przypadki niestabilności przedniej są wtórne do zmian Bankarta, które mogą być obecne w 65-90% niestabilnych barków (Gill i Zarins, 2006; Zarins i wsp., 1993; Bigliani i wsp., 1998; Rowe i wsp., 1984; Sugaya i wsp., 2003). Jak wspomniano wcześniej, etiologia niepowodzenia jest wyjaśniana poprzez zebranie pełnego wywiadu, badanie fizykalne i odpowiednie badania obrazowe w celu określenia anatomicznej przyczyny niestabilności. Dalsze potwierdzenie patologii można uzyskać podczas śródoperacyjnej artroskopii diagnostycznej, która może potwierdzić nieudaną naprawę łąkotki, wykluczyć rozerwanie tylnej łąkotki lub dynamicznie ocenić zmianę Hill-Sachsa.
Ryc. 13.1. Koronalny rezonans magnetyczny wykazujący awulsję więzadła ramienno-łokciowego (HAGL lesion).
Obraz dzięki uprzejmości Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Badania, które obejmowały wyniki śródoperacyjne w czasie operacji rewizyjnej, pomogły wyjaśnić etiologię utrzymującej się niestabilności i rozpoznać błędy techniczne, które przyczyniły się do niepowodzenia po naprawie tkanek miękkich. Należą do nich: brak odpowiedniego napięcia torebki, nieanatomiczne naprawy błony maziowej kości ramiennej oraz nieprawidłowe umieszczenie kotwic szwów (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan and Petersen, 2005). Levine i wsp. stwierdzili, że najważniejszym błędem technicznym zidentyfikowanym w czasie otwartej operacji rewizyjnej było niezajęcie się nadmierną redundancją torebki, co zaobserwowano u 43 (86%) z 50 pacjentów poddanych rewizji (Rowe i wsp., 1984; Norris, 1993; Norris i Bigliani, 1984). Co ciekawe, 11 z tych barków było również asymetrycznie napiętych w strukturach przednio-tylnych, takich jak więzadło pośladkowe górne i środkowe, więzadło wieńcowo-obojczykowe, przedział rotatorów oraz górna część ścięgna mięśnia podłopatkowego. Ten błąd techniczny ograniczyłby rotację zewnętrzną z ramieniem w pozycji bocznej, ale pozwoliłby na niestabilność z ramieniem w abdukcji i rotacji zewnętrznej. Rowe i wsp. stwierdzili również wcześniej nadmierną wiotkość torebki u 83% ocenianych barków, u których nie powiodła się operacja pierwotnej niestabilności (Rowe i wsp., 1984), natomiast Zabinski i wsp. stwierdzili wiotkość torebki u 91% z 44 pacjentów, którzy wymagali stabilizacji rewizyjnej (Zabinski i wsp., 1999). Meehan i wsp. stwierdzili również, że najczęstszymi objawami podczas otwartej operacji rewizyjnej były redundancja torebki i zmiany Bankarta (Meehan i Petersen, 2005). Drugim błędem technicznym, który może przyczynić się do utrzymującej się niestabilności barków jest nie skorygowana zmiana Bankarta, co zaobserwowano w 46% przypadków rewizji wg Levine i wsp., 83% przypadków rewizji wg Zabinski i wsp. oraz 100% przypadków wg Marquardt i wsp. (Levine i wsp., 2000; Zabinski i wsp., 1999; Marquardt i wsp., 2007). Dziewięciu z 23 pacjentów zidentyfikowanych przez Levine i wsp. nie miało w wywiadzie nowego urazu, co wskazuje, że pierwotna zmiana prawdopodobnie nigdy nie była odpowiednio leczona. W badaniu Cho i wsp. nieanatomiczna rekonstrukcja błony maziowej kości ramiennej została zidentyfikowana u trzech (11,5%) pacjentów po rewizji, u których nie powiodła się pierwotna stabilizacja (Cho i wsp., 2009). Kim i wsp. podsumowali błędy techniczne, które zidentyfikowali w czasie operacji rewizyjnej, jako nieanatomiczną naprawę tkanki torebkowo-więzadłowej, brak odtworzenia koncentrycznego zgrubienia torebkowo-więzadłowego i proksymalne mocowanie kotwic szwów (Kim i wsp., 2002). Wreszcie, jeśli chodzi o właściwą liczbę kotwic koniecznych do wykonania typowej naprawy Bankarta, Boileau i wsp. stwierdzili, że u pacjentów, u których umieszczono tylko trzy kotwice, istniało wysokie ryzyko utrzymującej się niestabilności, z czym zgodzili się Savoie i wsp. (Boileau i wsp., 2006; Savoie i wsp., 1997). Jednak w podobnym badaniu Voss i wsp. stwierdzili, że liczba użytych kotwic nie miała wpływu na wyniki (Voos i wsp., 2010).
Oprócz patologii torebkowo-więzadłowej, podczas zwichnięć stawu ramienno-łopatkowego może dojść do uszkodzenia kostnego. Kostna anatomia barku odgrywa kluczową rolę w pasywnej stabilizacji barku wraz z błoną maziową kości ramiennej, więzadłami stawu ramienno-łopatkowego, torebką stawową i przedziałem rotatorów (Anakwenze i in., 2011). Do patologicznych uszkodzeń kostnych zalicza się niedobór kości ramiennej spowodowany ostrym złamaniem (patrz Rycina 13.2) lub erozją oraz tylno-boczne ubytki wgłobienia głowy kości ramiennej, czyli zmiany Hill-Sachsa. Złamania te zniekształcają anatomię kości ramiennej, powodując utratę naturalnej wypukłości lub wklęsłości odpowiednich kości, co zmniejsza zgodność stawową i powierzchnię w obrębie stawu (Mauro i in., 2011). Spekuluje się również, że ubytki kostne zaburzają drogę pomiędzy centralnym układem nerwowym a elementami nerwowo-mięśniowymi odpowiedzialnymi za propriocepcję stawu, zwiększając tym samym podatność pacjenta na zwichnięcie (Anakwenze i in., 2011).
Ryc. 13.2. 44-letni mężczyzna s/p ostry upadek z przemieszczeniem. 3D CT reconstruction (sagittal) demonstrating acute anteroinferior glenoid fracture (bony Bankart).
Figure courtesy of Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Ostre złamanie – kostne złamanie Bankarta – lub nadżerka przednio-dolnego brzegu kości ramiennej po wielokrotnych zwichnięciach lub podwichnięciach odnotowano u 8% do 95% pacjentów z nawracającą niestabilnością stawu ramiennego (Itoi et al., 2003; Saito et al., 2005). Aby zilustrować znaczenie zniszczenia panewki, 11 z 53 pacjentów poddanych artroskopowemu leczeniu z powodu niestabilności przedniej miało odwróconą panewkę ze średnim ubytkiem kości panewki wynoszącym 36% (Lo i in., 2004). Tak więc, jeden z pięciu pacjentów z rozpoznaniem niestabilności przedniej może mieć wystarczającą utratę kości, aby rozważyć alternatywę dla stabilizacji tkanek miękkich. Itoi i wsp. stwierdzili, że krytyczna wielkość ubytku wymagającego przeszczepu wynosi 21%, co zostało określone na modelu kadawerycznym, podczas gdy Bigliani i wsp. zalecają transfer kości ramiennej w każdym przypadku z ubytkiem większym niż 25% szerokości przednio-tylnej, aby zapobiec niestabilności (Bigliani i wsp., 1998; Saito i wsp., 2005; Itoi i wsp., 2000). Z drugiej strony, zmiany Hill-Sachsa mogą występować u 25% pacjentów z przednim podwichnięciem stawu ramiennego, u 65-71% pacjentów z pierwszym przednim zwichnięciem i u 100% pacjentów z nawracającą niestabilnością przednią (Anakwenze i in., 2011; Chen i in., 2005; Taylor i Arciero, 1997). Zmiany typu Hill-Sachs zmniejszają długość łuku rotacyjnego głowy kości ramiennej na panewce i mogą obejmować przednią krawędź panewki przy ramieniu w abdukcji i rotacji zewnętrznej (Burkhart i De Beer, 2000; Burkhart i Danaceau, 2000).
Naprawy tkanek miękkich są nieodpowiednie w przywracaniu stabilności w warunkach znacznej patologii kostnej. U każdego pacjenta z niestabilnością przednią stawu ramiennego w kontekście urazu wysokoenergetycznego z następowym zwichnięciem lub podwichnięciem wymagającym użycia minimalnej siły należy zachować wysoki wskaźnik podejrzliwości w odniesieniu do wad kostnych (Piasecki i in., 2009). Jak we wszystkich przypadkach niestabilności, konieczne jest wykonanie zdjęć radiologicznych w projekcji ortogonalnej, jednak dodatkowe widoki są bardziej dokładne w diagnostyce zmian kostnych. Obejmują one wcięcie Strykera oraz widok przednio-tylny z rotacją wewnętrzną w przypadku zmian typu Hill-Sachs, jak również widok profilu kości ramiennej West Point i Bernageau w przypadku niedoboru kości ramiennej (Mauro i in., 2011; Anakwenze i in., 2011; Rozing i in., 1986). Podczas gdy specjalistyczne obrazy radiologiczne mogą być pomocne w diagnozowaniu zmian kostnych, obrazowanie TK jest główną metodą obrazowania służącą do ilościowego określania ubytku kości w kości i oceny kandydatów do nieanatomicznych napraw rekonstrukcyjnych (Itoi i in., 2003; Piasecki i in., 2009; Provencher i in., 2010). Na przykład, przedoperacyjna tomografia komputerowa była w stanie dokładnie przewidzieć 96% pacjentów, którzy kwalifikowali się do zabiegu Latarjet, zgodnie z artroskopową oceną ≥ 25% ubytku kości kulszowej (Chuang i in., 2008). Tomografia komputerowa również zapewnia najlepszą kwantyfikację ubytku kości w zmianach w głowie kości ramiennej, chociaż złotym standardem diagnostycznym w przypadku angażującej zmiany Hill-Sachsa jest dynamiczna artroskopowa wizualizacja.
Wysoki odsetek pacjentów z utrzymującą się niestabilnością po zabiegach stabilizacyjnych ma rozpoznane defekty kostne pooperacyjnie. Na przykład, Burkhart i wsp. odnotowali 67% odsetek nawrotów dla 194 artroskopowych napraw metodą Bankarta w obecności odwróconego otworu w panewce w porównaniu z 4% odsetkiem nawrotów u pacjentów bez defektu panewki (Burkhart i De Beer, 2000). W sumie 45% pacjentów, u których nie powiodło się leczenie, miało ≥ 25% ubytku kości, a 100% pacjentów miało zmiany Hill-Sachsa (Burkhart i De Beer, 2000). W tym samym badaniu analizowano również sportowców kontaktowych, u których wskaźnik nawrotów wynosił 6,5% u pacjentów bez ubytków kostnych w porównaniu do 89% u pacjentów z ubytkami, co sugeruje, że pacjenci ci byli bardzo podatni na utrzymującą się niestabilność urazową. W 2006 roku Boileau i wsp. dokonali prospektywnego przeglądu wyników 91 kolejnych pacjentów poddanych artroskopowej stabilizacji z powodu nawracającej przedniej pourazowej niestabilności stawu ramiennego za pomocą kotwic szewnych (Boileau i wsp., 2006). W okresie średnio 36 miesięcy u 15,3% pacjentów wystąpiła trwała niestabilność, a autorzy stwierdzili, że odsetek nawrotów był znacząco zwiększony u pacjentów z obecnością ubytku kostnego obejmującego ponad 25% powierzchni panewki, jak również z dużą zmianą Hill-Sachsa. W 2010 roku Voss i wsp. stwierdzili, że obecność dużej zmiany Hill-Sachsa, zdefiniowanej jako > 250 mm, była istotnym czynnikiem ryzyka niestabilności (Voos i wsp., 2010), a Flinkkila i wsp. retrospektywnie stwierdzili, że zmiana Hill-Sachsa miała statystycznie istotny iloraz szans 3,3 dla trwałej niestabilności po stabilizacji chirurgicznej (Flinkkila i wsp., 2010). Ahmed i wsp. stwierdzili, że spośród 40 pacjentów, u których nie powiodła się artroskopowa stabilizacja, w retrospektywnej analizie 302 pacjentów leczonych artroskopowo z powodu niestabilności przedniej, 26 (65%) pacjentów miało zmianę Hill-Sachsa, a 18 (45%) pacjentów miało ≥ 25% destrukcji panewki (Ahmed i wsp., 2012). Odsetek niepowodzeń wynosił 5,5% u pacjentów z < 25% ubytkiem kości i bez zmiany Hill-Sachsa w porównaniu z 51,5% odsetkiem niepowodzeń u pacjentów z obiema zmianami. Wreszcie, w kilku badaniach zauważono, że najczęstszym powodem operacji rewizyjnej jest utrata kości glenoidalnej (Kirkley i in., 1999; Levine i in., 2000; Brophy i Marx, 2009; Youssef i in., 1995).