Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej (AAA) jest groźnym powikłaniem tętniaka aorty brzusznej i należy do chirurgicznych stanów nagłych. Jest ono częścią spektrum ostrego zespołu aortalnego.
Epidemiologia
Tętniaki aorty brzusznej są powszechne i występują u ~7,5% pacjentów w wieku powyżej 65 lat 6.
Prezentacja kliniczna
Klasyczna triada bólu, hipotensji i pulsującej masy brzusznej spowodowana pęknięciem w przestrzeni zaotrzewnowej występuje tylko u 25-50% pacjentów.
Pęknięcie przewlekłe może nie zostać wykryte przez około tygodnie do miesięcy i jest znane jako zamknięte pęknięcie tętniaka lub spontanicznie wyleczone pęknięcie tętniaka lub przeciek tętniaka aorty brzusznej.
Nietypowymi objawami pękniętego tętniaka aorty brzusznej są
- przejściowe porażenie kończyn dolnych
- .porażenie kończyn dolnych
- ból prawego górnego kwadrantu
- ból gruczołu krokowego
- ból jądra
- błonica jądra (objaw niebieskiej moszny Bryanta)
- iliofemoral żylna zakrzepica
Patologia
Pęknięcie tętniaka jest pomyślane by zdarzyć się kiedy mechaniczny stres jest w nadmiarze wytrzymałości ściany. Tak więc, napięcie ściany tętniaka aorty i średnica tętniaka są istotnym czynnikiem predykcyjnym zbliżającego się pęknięcia.
Najczęstsze miejsca pęknięcia i ich względna częstość występowania to
- pęknięcie wewnątrzotrzewnowe: 20%
- pęknięcie zaotrzewnowe: 80%
- przetoka aortalno-jelitowa: 3-4%
- pierwotna przetoka aortalno-jelitowa: < 1%
- przetoka aortalno-lewej żyły nerkowej: bardzo rzadka; < 30 zgłoszonych przypadków
Cechy radiograficzne
Radiogram
Radiogramy jamy brzusznej nie są czułym sposobem wykrywania. Zwapniały tętniak aorty może być widoczny z wtórnym zatarciem obrysu kości krzyżowej w przypadku krwotoku zaotrzewnowego.
Ultound
Nie jest stosowany w rutynowej diagnostyce, ale zgłaszane cechy obejmują.
- ogniskowe poszerzenie aorty (tętniak)
- ogniskowy ubytek na styku światła naczynia i skrzepliny intraluminalnej
- ostro odgraniczony ubytek błony śluzowej aorty
- częściowo oderwany,
- częściowo oderwana, ruchoma warstwa skrzepliny śródściennej 7
- hypoechogeniczny para-aortalna kolekcja płynu 8
- wolny płyn wewnątrzotrzewnowy
- heterogenna kolekcja w przestrzeni zaotrzewnowej
- przedstawia krwotok zaotrzewnowy
CT / CT angiografia
Krwotok zaotrzewnowy przylegający do tętniaka jest najczęstszym znaleziskiem. Krew w przestrzeni okołoaortalnej może przedostawać się do przestrzeni okołonerkowych, okołokomorowych lub do mięśni piersiowych. Wewnątrzotrzewnowe rozszerzenie krwotoku może być widoczne jako natychmiastowe lub opóźnione.
Ważną cechą widoczną w pęknięciu tętniaka aorty zamkniętej jest objaw obłożonej aorty – w którym tylna ściana aorty nie jest wyraźnie widoczna od sąsiednich struktur, a kontur aorty pokrywa się z konturem sąsiednich kręgów.
Znak hiperatenuującego półksiężyca, czyli obszar o zwiększonej atenuacji w obrębie zakrzepu w tętniaku aorty, może być uwidoczniony na zwykłych obrazach TK. Jest to spowodowane insynuacją świeżej krwi do zakrzepu ściennego i ściany aorty.
Na badaniach pokontrastowych lub angiografii TK może być widoczne aktywne wynaczynienie materiału kontrastowego.
Wskazania predykcyjne zbliżającego się pęknięcia
- zwiększony rozmiar tętniaka w seryjnych badaniach obrazowych (częstość 10 mm lub więcej na rok)
- bardzo duży tętniak aorty brzusznej > 7 cm
- zmniejszony rozmiar skrzepliny
- rozpływ skrzepliny
- nieciągłość zwapnienia
- hyperattenuating crescent sign
- Dobrze zdefiniowany obwodowy półksiężyc o zwiększonej atenuacji w obrębie skrzepliny dużego tętniaka aorty brzusznej
Leczenie i rokowanie
Leczenie ostrego pęknięcia powinno być szybkie i może polegać na wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaka (EVAR) lub operacji otwartej. Śmiertelność jest bardzo wysoka i wynosi > 90% 6.