Radiofrequency Ablation Versus Antiarrhythmic Medication for Treatment of Ventricular Premature Beats From the Right Ventricular Outflow Tract

Introduction

Ventricular premature beats (VPBs) are the most common arrhythmia in clinical practice. Mięsień sercowy prawej komory (right ventricular outflow tract, RVOT) jest często źródłem VPBs lub idiopatycznego częstoskurczu komorowego.1-3 Pacjenci z częstymi VPBs w RVOT często nie mają strukturalnej choroby serca i ich przebieg jest łagodny. Jeśli VPBs są objawowe lub związane z dysfunkcją lewej komory (LV), mogą być leczone zachowawczo za pomocą leków antyarytmicznych (AAD)4,5; jednak terapia farmakologiczna może predysponować do nawrotów i jest związana z ryzykiem, w tym z proarytmią. Wykazano, że ablacja cewnikowa jest skuteczna w tłumieniu VPBs6-10 i poprawia czynność serca u pacjentów z dużym obciążeniem VPBs.8-10 W niewielu doniesieniach porównywano jednak efekty stosowania AAD i ablacji cewnikowej o częstotliwości radiowej (radiofrequency catheter ablation, RFCA). To randomizowane, prospektywne badanie miało na celu porównanie skuteczności ablacji cewnikiem o częstotliwości radiowej (RF) w porównaniu z AAD w tłumieniu częstych VPBs z RVOT.

Perspektywa kliniczna na p 243

Metody

Populacja badana

Od maja 2004 roku do grudnia 2012 roku do badania zakwalifikowano łącznie 513 kolejnych pacjentów skierowanych do Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University w celu leczenia częstych VPBs z RVOT. Przed włączeniem do badania pacjenci przeszli wywiad, badanie przedmiotowe, konwencjonalną 12-odprowadzeniową elektrokardiografię (EKG), 24-godzinny 12-odprowadzeniowy monitor holterowski, wysiłkową próbę obciążeniową, echokardiografię przezklatkową, radiogram klatki piersiowej, a także badania elektrolitów, tarczycy, wątroby i czynności nerek. Badanie MRI wykonywano również u pacjentów z podejrzeniem arytmogennej kardiomiopatii prawej komory (ARVC). Kryteriami włączenia do badania były: (1) częste objawowe VPBs z RVOT udokumentowane w 12-odprowadzeniowym EKG o morfologii zespołów QRS w osi dolnej i bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) oraz (2) >6000 VPBs na 24 godziny w monitorowaniu holterowskim. Kryteria wykluczenia obejmowały (1) obecność nie-RVOT pochodzenia VPBs, na co wskazywały: fala S w odprowadzeniu I, wskaźnik czasu trwania fali R w V1 i V2≥0,5 oraz wskaźnik amplitudy fali R/S w V1 i V2≥0.311; (2) wcześniejsza terapia AADs; (3) dowody na jakąkolwiek strukturalną chorobę serca; (4) nadczynność tarczycy lub zaburzenia elektrolitowe; (5) toksyczność leków; (6) cukrzyca; (7) ciśnienie krwi>165/100 mm Hg; (8) istotne upośledzenie funkcji nerek; (9) odstęp QT>450 ms przy braku bloku odnogi pęczka Hisa; oraz (10) istotna choroba przewodzenia przedsionkowo-komorowego i blok lewej lub prawej odnogi pęczka Hisa. Spośród wszystkich badanych 330 pacjentów kwalifikowało się do badania i wyraziło pisemną, świadomą zgodę na udział w nim. Na rycinie 1 przedstawiono schemat przepływu uczestników badania. Komitet Etyczny drugiego szpitala afiliowanego Uniwersytetu Medycznego w Chongqing zatwierdził protokół badania.

Protokół badania

Do randomizacji wykorzystano wygenerowaną komputerowo listę liczb losowych. Po ocenie medycznej i rozpoznaniu idiopatycznego VPBs z RVOT, pacjenci byli losowo przydzielani w stosunku 1:1 do grupy ablacyjnej lub AAD na podstawie komputerowych numerów losowych. Ukrycie przydziału było zabezpieczone przez zapewnienie, że przydział był uzyskiwany przez wyjście komputerowe po wyrażeniu zgody przez pacjentów. AAD zastosowano u 165 pacjentów, a u pozostałych 165 pacjentów wykonano RFCA. Przejście na drugą stronę było dozwolone dopiero po 1 roku obserwacji lub po wystąpieniu klinicznego punktu końcowego. AAD obejmowały metoprolol i propafenon i były podawane w sposób otwarty. Wybór metoprololu lub propafenonu nie był randomizowany. Jeśli u pacjenta występowało większe obciążenie VPB w godzinach dziennych, wówczas stosowano metoprolol. W przeciwnym razie wybierano propafenon. Zalecano dawki początkowe 12,5 mg bid dla metoprololu i 100 mg bid dla propafenonu. Dawki AAD miareczkowano do maksymalnej na podstawie odpowiedzi klinicznej i występowania objawów ubocznych. Dawki zmniejszano lub przerywano w przypadku wystąpienia nietolerowanych działań niepożądanych.

Echokardiografia

Wszystkich pacjentów poddano badaniu echokardiograficznemu w celu oceny frakcji wyrzutowej LV (LVEF) i wymiarów. Echokardiogramy były digitalizowane i analizowane off-line przez eksperta-analityka, który był zaślepiony na status pacjenta. LVEF obliczano metodą dwupłaszczyznową Simpsona.12

Radiofrequency Catheter Ablation

W obecności klinicznych VPBs wykonywano mapowanie aktywacji przy użyciu cewnika ablacyjnego z końcówką 4 mm. W celu identyfikacji ogniska VPB podczas rytmu zatokowego oprócz mapowania aktywacji wykonywano również mapowanie rytmu zatokowego. U chorych bez spontanicznych VPBs wykonywano programowaną stymulację komorową z koniuszka prawej komory (RV) i RVOT przy 2 długościach cyklu napędowego z maksymalnie 3 dodatkowymi pobudzeniami oraz przyrostową stymulację typu burst o długości cyklu do 250 ms. U 3 pacjentów do mapowania aktywacji użyto systemu do trójwymiarowego mapowania elektroanatomicznego (CartoXP, Biosense Inc, Diamond Bar, CA). Energia o częstotliwości radiowej była dostarczana za pomocą irygowanego cewnika ablacyjnego o końcówce 4 mm (Biosense Inc) w trybie kontrolowanym temperaturą, z temperaturą docelową 45°C przy mocy 30 W. Jeśli VPBs zostały zniesione w ciągu 20 sekund, aplikację energii kontynuowano przez 60-90 sekund, po czym następowała druga 60-sekundowa aplikacja. Jeśli VPBs były nadal obecne po 25 do 30 sekundach, aplikacja energii została zakończona, a mapowanie było kontynuowane w celu znalezienia optymalnego miejsca docelowego. Po zidentyfikowaniu optymalnego miejsca docelowego, udokumentowano je na 2 ortogonalnych obrazach fluoroskopowych. Po ablacji, w celu potwierdzenia skuteczności RFCA u wszystkich pacjentów, stosowano programowaną stymulację komorową oraz stymulację typu burst na i poza wlewem izoproterenolu. Ostry sukces definiowano jako brak VPBs o podobnej morfologii w 30-minutowym okresie obserwacji.

Podsumowanie

Wszystkich pacjentów poddano obserwacji ambulatoryjnej w ciągu 2 tygodni, a następnie w odstępach miesięcznych, podczas której wykonywano badanie przedmiotowe i 12-odprowadzeniowe EKG. Rutynowe 12-odprowadzeniowe monitorowanie holterowskie wykonywano w 1, 3, 6 i 12 miesiącu, a badanie echokardiograficzne w 3 i 6 miesiącu. Gdy w trakcie obserwacji pacjenci zgłaszali objawy kołatania serca, zawrotów głowy lub omdleń, zalecano im niezwłoczny kontakt z lekarzem w celu oceny parametrów życiowych, wykonania 12-odprowadzeniowego EKG i 12-odprowadzeniowego 24-godzinnego monitorowania holterowskiego. Zalecono również wykonanie MRI, jeśli w okresie obserwacji stwierdzono pogorszenie LVEF lub wymiarów LV. Przed włączeniem zdarzeń jako klinicznych punktów końcowych przewidziano 14-dniowy okres przerwy w przyjmowaniu leków. Pacjenci przypisani do grupy RFCA byli wolni od AAD po udanych zabiegach ablacyjnych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy

Pierwotnym punktem końcowym był nawrót RVOT VPBs z częstością ≥300 uderzeń na dobę udokumentowany 24-godzinnym monitorowaniem holterowskim. Zebrano drugorzędowe zmienne zainteresowania, w tym liczbę VPBs, obciążenie VPBs (liczba VPBs/łączna liczba zespołów QRS×100%) oraz LVEF w każdym punkcie czasowym obserwacji.

Analiza statystyczna

Wszystkie analizy przeprowadzono z zastosowaniem zasady intention-to-treat. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnie±SD lub medianę (IQR: 25. percentyl, 75. percentyl) w zależności od normalności rozkładu, a wartości kategoryczne jako częstość (%). Metodą Kaplana-Meiera oceniano zależną od czasu wolność od nawrotu VPB w badanych grupach. Różnice w częstości nawrotów VPB oceniano za pomocą testu log-rank. Model proporcjonalnych zagrożeń Coxa został użyty do zbadania związku między grupami leczenia a nawrotem VPB, cechy kliniczne, w tym wiek, płeć, obciążenie VPB, czas trwania objawów VPB, wskaźnik masy ciała (BMI), LVEF, skurczowe ciśnienie krwi i średnica lewego przedsionka (LAD) zostały włączone do modelu w celu skorygowania potencjalnej nierównowagi między 2 grupami. Obciążenie VPB analizowano przy użyciu modelu Poissona uogólnionych równań estymujących (GEE) z liczbą VPB jako zmienną wynikową, liczbą uderzeń serca jako przesunięciem, a czasem wizyty i przydziałem do leczenia jako zmiennymi predykcyjnymi. Do analizy różnic LVEF podczas wizyty kontrolnej użyto liniowego modelu GEE. W obu modelach GEE badano warunek interakcji między zmiennymi predykcyjnymi. Analizę regresji proporcjonalnych zagrożeń Coxa wykorzystano do identyfikacji niezależnych predyktorów wolnego od nawrotu VPB u pacjentów przydzielonych do grupy RFCA. Jednokierunkową ANOVA zastosowano do testowania różnic średnich czasów aktywacji ognisk docelowych w podgrupach morfologii QRS pacjentów, którzy otrzymali leczenie RFCA. Zastosowaliśmy również liniowy model GEE do analizy związku między LVEF i VPB burden z LVEF jako wynikiem, a grupą randomizacji i VPB burden jako predyktorami. Za znamienność statystyczną uznano 2-stronną wartość P<0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu STATA w wersji 10.0 (STATA Corp, TX).

Wyniki

Charakterystykę wyjściową pacjentów podsumowano w Tabeli 1. Spośród 165 pacjentów przydzielonych do AAD, 50 pacjentów otrzymało metoprolol, a 115 pacjentów otrzymało propafenon. Po okresie ślepej próby średnie dawki metoprololu i propafenonu wynosiły odpowiednio 48,16±3,18 mg i 518,34±51,56 mg na dobę. Pod koniec badania średnie dawki wynosiły odpowiednio 46,8±3,78 mg na dobę dla metoprololu i 557,6±54,74 mg na dobę dla propafenonu.

Tabela 1. Baseline Characteristics* of Study Patients

	AADs Group (n=165)	RFCA Group (n=165)
Age, y	50.54±11,52	52,68±10,37
Kobiety n (%)	125 (75,8%)	118 (71.5%)
VPB burden, %	14 (IQR: 12, 21)	14 (IQR: 12, 21)
VPB numbers	13 823 (IQR: 11 948, 19 892)	14 049 (IQR: 11 882, 19 535)
Nadciśnienie tętnicze (n)	11 (165)	10 (165)
LAD, mm	34.39±2.65	34.78±2.76
LVEF, %	64.48±4.89	64.07±5.21
BMI, kg/m2	24.38±2.53	23.89±2.36
Systolic BP, mm Hg	130.58±7.52	128.15±7.23
Diastolic BP, mm Hg	80.47±7.61	77.84±5.56

AADs oznacza leki antyarytmiczne; BMI, wskaźnik masy ciała; BP, ciśnienie krwi; LAD, średnica lewego przedsionka; LVEF, frakcja wyrzutowa lewej komory; RFCA, ablacja cewnikiem o częstotliwości radiowej; i VPB, komorowe pobudzenie przedwczesne.

* Zmienne ciągłe są wyrażone jako średnia±SD, jeśli są normalnie dystrybuowane lub jako mediana (IQR: 25. percentyl, 75. percentyl); jeśli nie są normalnie dystrybuowane, zmienne kategoryczne są wyrażone jako liczba (procent).

Pierwszorzędowy punkt końcowy

Z 5 pacjentów, którzy utracili obserwację, 1 był w grupie RFCA, a 4 pacjentów było w grupie AADs. Pierwszorzędowy punkt końcowy osiągnięto u 32 pacjentów przydzielonych do leczenia RFCA i u 146 pacjentów przydzielonych do leczenia AADs. Jak pokazano na rycinie 2, analiza przeżycia Kaplana-Meiera wykazała znaczące zmniejszenie liczby nawrotów VPB w grupie RFCA w porównaniu z terapią AADs (P<0,001, test log-rank). Wskaźnik jednorocznych nawrotów obliczony za pomocą estymaty KM wynosi odpowiednio 19,4% (95% przedział ufności , 13,9-26,5) w grupie RFCA i 88,6% (95% CI, 82,5-92,8) w grupie AADs. W porównaniu z grupą AADs, względna redukcja ryzyka nawrotu VPB wynosi 78,1% w grupie RFCA. Analiza modelu proporcjonalnych zagrożeń Coxa wykazała, że ablacja cewnikowa była związana z mniejszą liczbą nawrotów VPB, zarówno w modelach z (iloraz zagrożeń , 0,088; 95% CI ; P<0.001), jak i bez (HR, 0,094; 95% CI ; P<0,001) korygując wiek, płeć, obciążenie VPB, czas trwania objawów VPB, BMI, LVEF, skurczowe ciśnienie krwi i LAD.

Podstawowe punkty końcowe

Podstawowe punkty końcowe obejmujące obciążenie VPBs i LVEF przy każdej wizycie kontrolnej dla obu grup podsumowano w Tabeli 2. W modelu regresji Poissona GEE, grupa RFCA była związana z większym zmniejszeniem obciążenia VPBs (wskaźnik częstości występowania 0,105; 95% CI ; P<0,001) w okresie obserwacji (Tabela 2; Rycina 3). Wyniki z liniowego modelu GEE sugerowały, że LVEF miała tendencję do wzrostu po leczeniu w obu grupach (współczynnik, 0,584; 95% CI ; P<0,001), a efekt ten nie był związany z przydziałem do grupy (współczynnik, 0,880; 95% CI ; P=0,138). W liniowym modelu GEE, obciążenie VPB było negatywnie związane z LVEF (współczynnik, -0,192; 95% CI ; P<0,001).

Tabela 2. VPB Burden and LVEF at Baseline and Each Follow-Up Point

Variables	VPB burden, %		LVEF, %
	Grupa RFCA	Grupa AADs	Grupa RFCA	Grupa AADs
Baseline	14 (IQR: 12, 21)	14 (IQR: 12, 21)	64.07±5.19	64.48±4.89
1 mo	0.18 (IQR: 0.07, 0.25)	6 (IQR: 5, 8.9)	…	…
3 mo	0,14 (IQR: 0,07, 0,22)	6 (IQR: 5, 8)	66.18±5,34	64,14±5,12
6 mo	0,1 (IQR: 0,05, 0,21)	6 (IQR: 5, 7)	66.37±5.07	66.76±6.07
12 mo	0.11 (IQR: 0.05, 0.20)	7 (IQR: 6, 9)	…	…

Zmienne są wyrażone jako średnia±SD lub mediana (IQR: 25 percentyl, 75 percentyl).

AADs oznacza leki antyarytmiczne; IQR, zakres międzykwartylowy; LVEF, frakcja wyrzutowa lewej komory; RFCA, ablacja cewnikiem o częstotliwości radiowej; i VPBs, ventricular premature beats.

Effect of VPB Morphology on the Primary End Point in the Ablation Group

Wszyscy pacjenci spełniali kryteria włączenia do badania EKG i nie spełniali kryteriów wykluczenia określonych w części Metody. Było 58 pacjentów z morfologią QS, 56 z rsr′/rsR′ i 51 pacjentów z qR/R/Rs w odprowadzeniu I. Średni czas zabiegu wynosił 82±35 minut, a średni czas fluoroskopii 13,5±9,8 minut. Rozkład anatomiczny skutecznych celów ablacji dla 3 różnych morfologii QRS w odprowadzeniu I podsumowano w tabeli I w Suplemencie do danych. Średni czas aktywacji ogniska docelowego w stosunku do początku powierzchniowego zespołu QRS był bardziej przedskurczowy w podgrupie QS w porównaniu z podgrupami rsr′/rsR′ i qR/R/Rs (44±5 ms vs. 36±5 ms vs. 34±4 ms; P<0,001). Pierwszorzędowy punkt końcowy osiągnięto u 3 pacjentów (5,2%) przypisanych do podgrupy QS, 14 (24,1%) przypisanych do podgrupy rsr′/rsR′ i 15 pacjentów (25,8%) przypisanych do podgrupy qR/R/Rs. Jak pokazano na rycinie 4, analiza przeżycia Kaplana-Meiera wykazała znaczące zmniejszenie liczby nawrotów VPB w podgrupie morfologicznej QS (P=0,005, test log-rank) w porównaniu z pozostałymi 2 podgrupami. W modelu regresji proporcjonalnych zagrożeń Coxa, morfologia QS w odprowadzeniu I była jedynym znaczącym niezależnym predyktorem nawrotu VPB wolnego od nawrotu (HR, 0,154; 95% CI ; P=0,004; Tabela II w Suplemencie Danych).

Powikłania

W grupie RFCA 1 pacjent wymagał kardiowersji z powodu krótkotrwałego wyzwolenia ektopii wywołanej migotaniem komór (VF) podczas ablacji w przegrodzie RVOT. Po zabiegu wystąpiła jedna przetoka tętniczo-żylna i 2 powikłania w postaci krwiaków. Wszyscy chorzy z powikłaniami powrócili do zdrowia bez objawów rezydualnych przed wypisem.

W grupie AADs działania niepożądane związane z lekami stwierdzono u 17 chorych. U 3 pacjentów w podgrupie metoprololu i 4 pacjentów w podgrupie propafenonu wystąpiła objawowa bradykardia zatokowa z częstością akcji serca<50 uderzeń na minutę, a u 1 pacjenta w podgrupie metoprololu i 2 pacjentów w podgrupie propafenonu wystąpiło objawowe niedociśnienie tętnicze z ciśnieniem tętniczym<90/60 mm Hg. Inne działania niepożądane obejmowały 2 pacjentów z łagodnym zmęczeniem i 1 z zimną kończyną (z nienaruszoną perfuzją) w podgrupie metoprololu oraz 3 pacjentów z nawracającymi bólami głowy i 1 z obrzękiem kończyn dolnych w podgrupie propafenonu.

Dyskusja

Główne wnioski

Jest to pierwsze prospektywne badanie, w którym dokonano porównania skuteczności klinicznej ablacji RF i AAD u pacjentów z częstymi VPBs z RVOT. Wyniki badania wykazały, że skuteczność ablacji cewnikiem o częstotliwości radiowej była lepsza niż leków antyarytmicznych w zapobieganiu nawrotom VPB. RFCA miała lepszy wpływ na zmniejszenie ciężaru VPB. Skuteczność ablacji u pacjentów z morfologią QS w odprowadzeniu I była większa niż u pacjentów z morfologią rsr′/rsR′ i qR/R/Rs.

VPB and LV Dysfunction

Zależność między częstymi arytmiami komorowymi a dysfunkcją LV została wykazana we wcześniejszych doniesieniach.9,10 Bogun i wsp.8 potwierdzili w dużej populacji pacjentów, że częste VPBs mogą być związane z powiększeniem LV i dysfunkcją skurczową. W badaniu tym wykazano, że LVEF była odwrotnie proporcjonalna do obciążenia VPB. Związek przyczynowy między częstą ektopią komorową a obniżoną EF został zasugerowany dopiero wtedy, gdy Duffee i wsp.13 wykazali poprawę funkcji LV w związku z tłumieniem ektopii komorowej przez terapię AADS. Ponadto w kilku badaniach wykazano, że powiększone wymiary LV zmniejszają się po skutecznej ablacji częstej ektopii z przewagą RV.9,10,14,15 Yarlagadda i wsp.9 wykazali, że częsta ektopia pochodząca z RVOT może powodować odwracalną postać kardiomiopatii. Zgodnie z wynikami poprzednich badań stwierdzono, że LVEF miała tendencję do wzrostu po leczeniu w obu grupach. W tym badaniu 35,8% pacjentów miało obciążenie VPB>20% na poziomie wyjściowym, obciążenie VPB zmniejszyło się po leczeniu w obu grupach, co może być powodem wzrostu LVEF w trakcie obserwacji. Nasze wyniki potwierdzają, że leczenie jest uzasadnione u pacjentów z VPB burden>25% i dysfunkcją LV, i silnie wspierają tezę, że częste VPBs powodują odwracalną formę kardiomiopatii. Potencjalny mechanizm, w którym częste VPBs powodują dysfunkcję LV jest niejasny. Mechanizm ten może obejmować dyssynchronię komór lub zwiększone zużycie tlenu związane z dysfunkcją rozkurczową LV i niedomykalnością mitralną, jak wykazali wcześniej inni badacze.16-18

Morfologia QRS VPBs w odprowadzeniu I i wyniki ablacji RF

Nasze dane wskazują, że 87,9% VPBs o morfologii QS, 80,3% VPBs o morfologii rsr′/rsR′ i 88,2% VPBs o morfologii qR/R/Rs pochodzi odpowiednio z przegrody RV, ściany przedniej/tylnej i wolnej ściany RV. Dodatkowo, morfologia QRS w odprowadzeniu I jest silnie związana z wynikiem po ablacji. Dlatego morfologia QRS w odprowadzeniu I może być wykorzystana jako narzędzie do przewidywania wyniku ablacji. W tym badaniu wykazaliśmy, że pacjenci z morfologią QS VPBs w odprowadzeniu I mieli lepszy wynik RFCA niż ci z morfologią rsr′/rsR′ i qR/R/Rs PVC. Krittayaphong i wsp.16 wykazali, że monofazowy załamek R w odprowadzeniu I był jedynym EKG czynnikiem predykcyjnym niepowodzenia ablacji RF. Zakładamy, że wynik ablacji u pacjentów z VPBs pochodzącymi z wolnej ściany RVOT jest związany z nieprawidłowościami strukturalnymi lub bliskością źródła do struktur naczyniowych, które ograniczają dostarczanie i skuteczność RFCA. Chociaż nie ma bezpośrednich dowodów dokumentujących nieprawidłowości strukturalne u pacjentów z VPBs pochodzącymi z RVOT, w kilku badaniach wykazano, że nieprawidłowości strukturalne, takie jak zlokalizowane wybrzuszenie ściany, ścieńczenie ściany, nacieki tłuszczowe i zwłóknienie, można wykryć za pomocą MRI w RVOT, nie tylko u pacjentów z ARVC19,20 ale także u pacjentów z częstoskurczem w RVOT.21

Leki antyarytmiczne a idiopatyczne VPBs

Większość monomorficznych komorowych pobudzeń ektopowych jest prawdopodobnie łagodna, zwłaszcza u pacjentów bez ewidentnych zaburzeń strukturalnych. Leczenie jest często zbędne. Jeśli aktywność ektopowa jest objawowa, objawy można zwalczać, łagodząc niepokój pacjenta uspokojeniem. Jeśli to się nie uda, częstość pobudzeń ektopowych można zmniejszyć, podając AAD.5 Zgodnie z wytycznymi American College of Cardiology/American Heart Association/Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC/AHA/ESC),5 AAD klasy III nie są optymalne jako AAD pierwszego rzutu w leczeniu objawowego częstoskurczu komorowego pochodzącego z RV u pacjentów ze strukturalnie prawidłowym sercem. Obecnie sotalol i amiodaron są jedynymi lekami AAD klasy III do wyboru w Chinach. Biorąc pod uwagę potencjalne działania niepożądane związane z długotrwałym stosowaniem AAD klasy III, zdecydowaliśmy się nie stosować tych leków w badaniu.

Przyjęliśmy ścisłe kryteria oceny sukcesu w grupie RFCA. Aby zachować spójność, stosowaliśmy te same kryteria pierwotnego punktu końcowego zarówno w grupie RFCA, jak i AADs. Z powodu tych ścisłych kryteriów, niektórzy pacjenci (równa proporcja w obu grupach) spełnili pierwotny wynik pomimo subiektywnej poprawy objawów. W tym badaniu, mimo że zarówno metoprolol, jak i propafenon częściowo łagodzą objawy i zmniejszają obciążenie VPBs, nawroty VPBs były częstsze niż w przypadku RFCA. Dlatego AAD klasy I i II wydają się być łagodnie skuteczne, w najlepszym razie, w tłumieniu VPBs w RVOT. Dodatkowo nie należy zapominać o działaniach niepożądanych związanych z długotrwałym stosowaniem AAD. Chociaż w tej grupie chorych nie udokumentowano związanego z lekami efektu proarytmicznego, potencjalne zagrożenia odnotowano w innych badaniach.22,23

VPBs and Lethal Arrhythmias

Patient prognosis in the setting of VPBs from the RVOT is excellent in the absence of structural heart disease. Jednak śmiertelne arytmie, takie jak spontaniczny VF i polimorficzny częstoskurcz komorowy, mogą wystąpić w przypadku krótko sprzężonych VPB.24 W tej grupie pacjentów nie obserwowano śmiertelnych arytmii, jednak zjawisko to zostało zauważone przez innych badaczy.25,26 W tej sytuacji wykazano, że RFCA jest skuteczna w eliminowaniu VPB i zmniejszaniu częstości kolejnych nawrotów VF. Jeśli zauważono krótko sprzężone VPB lub śmiertelne arytmie wywołane przez VPB, RFCA może być najlepszym wyborem.

Ograniczenia badania

Kilka ograniczeń mogło wpłynąć na nasze wyniki. Po pierwsze, chociaż w okresie obserwacji wykonywano okresowe 12-odprowadzeniowe EKG i 24-godzinne badanie holterowskie, u niektórych pacjentów mogło zabraknąć epizodów bezobjawowego VPBs lub poważniejszych arytmii. Dodatkowo, wielkość próby badawczej i czas obserwacji mogły być niewystarczające do pełnego scharakteryzowania częstości występowania śmiertelnych arytmii w poszczególnych grupach badanych. Po drugie, w tym badaniu nie stosowano innych, silniej działających AAD, choć o większych działaniach niepożądanych. Po trzecie, roczny okres obserwacji może być niewystarczający, aby ocenić długoterminową skuteczność którejkolwiek z metod leczenia.

Wnioski

Wyniki tego badania sugerują, że skuteczność ablacji cewnikowej jest lepsza niż leków antyarytmicznych w zapobieganiu nawrotom VPB u pacjentów z VPB pochodzącymi z RVOT. Morfologia QS w odprowadzeniu I wiązała się z lepszym wynikiem po ablacji.

Podziękowania

Dziękujemy Dr G. Huang, Department of Cardiology, the Second People’s Hospital of Chengdu, X.Y. Yang, pielęgniarce, oraz F.R. Zhang za ich cenny wkład.

Źródła finansowania

Dr Yin jest finansowany przez grant z Health Research Foundation (Health Bureau of Chongqing) oraz Program for Innovative Research Team of Chongqing Kuanren Hospital.

Disclosures

Dr Nazarian jest doradcą naukowym firmy Biosense-Webster Inc. Dr Nazarian otrzymuje również fundusze na badania od US National Institutes of Health oraz od firmy Biosense-Webster. Pozostali autorzy nie zgłaszają konfliktów.

Przypisy

*Dr Ling i Liu wnieśli równy wkład jako współautorzy.

Dodatek do danych jest dostępny pod adresem http://circep.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCEP.113.000805/-/DC1.

Korrespondencja z Yuehui Yin, MD, Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, 76 Linjiang Road, Yuzhong District, Chongqing, 400010, China. E-mail

• 1. Prystowsky EN, Padanilam BJ, Joshi S, Fogel RI. Arytmie komorowe w przypadku braku strukturalnej choroby serca.J Am Coll Cardiol. 2012; 59:1733-1744.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 2. Santangeli P, Pieroni M, Dello Russo A, Casella M, Pelargonio G, Di Biase L, Macchione A, Burkhardt JD, Bellocci F, Santarelli P, Tondo C, Natale A. Correlation between signal-averaged ECG and the histologic evaluation of the myocardial substrate in right ventricular outflow tract arrhythmias.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5:475-483.LinkGoogle Scholar
• 3. Herczku C, Berruezo A, Andreu D, Fernández-Armenta J, Mont L, Borràs R, Arbelo E, Tolosana JM, Trucco E, Ríos J, Brugada J. Mapowanie danych predyktorów pochodzenia z drogi odpływu lewej komory idiopatycznego częstoskurczu komorowego z przejściem V3 i najwcześniejszą aktywacją przegrody.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5:484-491.LinkGoogle Scholar
• 4. Cole CR, Marrouche NF, Natale A. Evaluation and management of ventricular outflow tract tachycardias.Card Electrophysiol Rev. 2002; 6:442-447.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 5. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.Circulation. 2006; 114:e385-e484.LinkGoogle Scholar
• 6. Van Herendael H, Garcia F, Lin D, Riley M, Bala R, Cooper J, Tzou W, Hutchinson MD, Verdino R, Gerstenfeld EP, Dixit S, Callans DJ, Tschabrunn CM, Zado ES, Marchlinski FE. Idiopatyczne arytmie prawej komory nie pochodzące z drogi odpływu: częstość występowania, charakterystyka elektrokardiograficzna i wynik ablacji cewnikowej.Heart Rhythm. 2011; 8:511-518.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 7. Morady F, Kadish AH, DiCarlo L, Kou WH, Winston S, deBuitlier M, Calkins H, Rosenheck S, Sousa J. Długoterminowe wyniki ablacji cewnikowej idiopatycznego częstoskurczu prawej komory.Circulation. 1990; 82:2093-2099.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 8. Bogun F, Crawford T, Reich S, Koelling TM, Armstrong W, Good E, Jongnarangsin K, Marine JE, Chugh A, Pelosi F, Oral H, Morady F. Ablacja prądem o częstotliwości radiowej częstych, idiopatycznych przedwczesnych zespołów komorowych: porównanie z grupą kontrolną bez interwencji.Heart Rhythm. 2007; 4:863-867.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 9. Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, Markowitz SM, Shah BK, Cheung JW, Tan V, Lerman BB, Mittal S. Odwrócenie kardiomiopatii u pacjentów z powtarzalną monomorficzną ektopią komorową pochodzącą z drogi odpływu prawej komory.Circulation. 2005; 112:1092-1097.LinkGoogle Scholar
• 10. Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, Matsumoto Y, Yamamoto U, Mohri M, Yamamoto H, Origuchi H. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease.J Am Coll Cardiol. 2005; 45:1259-1265.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 11. Ito S, Tada H, Naito S, Kurosaki K, Ueda M, Hoshizaki H, Miyamori I, Oshima S, Taniguchi K, Nogami A. Opracowanie i walidacja algorytmu EKG do identyfikacji optymalnego miejsca ablacji idiopatycznego częstoskurczu komorowego z drogi odpływu.J Cardiovasc Electrophysiol. 2003; 14:1280-1286.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 12. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MS, Stewart WJ; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology.J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18:1440-1463.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 13. Duffee DF, Shen WK, Smith HC. Suppression of frequent premature ventricular contractions and improvement of left ventricular function in patients with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy.Mayo Clin Proc. 1998; 73:430-433.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 14. Wijnmaalen AP, Delgado V, Schalij MJ, van Huls van Taxis CF, Holman ER, Bax JJ, Zeppenfeld K. Korzystny wpływ ablacji cewnikowej na funkcję lewej komory i prawej komory u pacjentów z częstymi przedwczesnymi skurczami komorowymi i zachowaną frakcją wyrzutową.Heart. 2010; 96:1275-1280.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 15. Mountantonakis SE, Frankel DS, Gerstenfeld EP, Dixit S, Lin D, Hutchinson MD, Riley M, Bala R, Cooper J, Callans D, Garcia F, Zado ES, Marchlinski FE. Reversal of outflow tract ventricular premature depolarization-induced cardiomyopathy with ablation: effect of residual arrhythmia burden and preexisting cardiomyopathy on outcome.Heart Rhythm. 2011; 8:1608-1614.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 16. Krittayaphong R, Sriratanasathavorn C, Dumavibhat C, Pumprueg S, Boonyapisit W, Pooranawattanakul S, Phrudprisan S, Kangkagate C. Elektrokardiograficzne predyktory długoterminowych wyników po ablacji prądem o częstotliwości radiowej u pacjentów z częstoskurczem z drogi odpływu prawej komory.Europace. 2006; 8:601-606.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 17. El-Menyar AA, Abdou SM. Wpływ bloku lewej odnogi pęczka Hisa i wzoru aktywacji na serce.Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008; 6:843-857.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 18. Olgun H, Yokokawa M, Baman T, Kim HM, Armstrong W, Good E, Chugh A, Pelosi F, Crawford T, Oral H, Morady F, Bogun F. Rola interpolacji w kardiomiopatii wywołanej PVC.Heart Rhythm. 2011; 8:1046-1049.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 19. Tandri H, Saranathan M, Rodriguez ER, Martinez C, Bomma C, Nasir K, Rosen B, Lima JA, Calkins H, Bluemke DA. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using delayed-enhancement magnetic resonance imaging.J Am Coll Cardiol. 2005; 45:98-103.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 20. Nazarian S, Bluemke DA, Halperin HR. Zastosowania sercowego rezonansu magnetycznego w elektrofizjologii.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2:63-71.LinkGoogle Scholar
• 21. Globits S, Kreiner G, Frank H, Heinz G, Klaar U, Frey B, Gössinger H. Znaczenie morfologicznych nieprawidłowości wykrytych przez MRI u pacjentów poddanych udanej ablacji częstoskurczu z drogi odpływu prawej komory.Circulation. 1997; 96:2633-2640.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 22. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Raport wstępny: wpływ enkainidu i flekainidu na śmiertelność w randomizowanej próbie tłumienia arytmii po zawale mięśnia sercowego.N Engl J Med1989; 321:406-412.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 23. Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Efekty profilaktycznej terapii lekami antyarytmicznymi w ostrym zawale mięśnia sercowego. An overview of results from randomized controlled trials.JAMA. 1993; 270:1589-1595.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 24. Haïssaguerre M, Shah DC, Jaïs P, Shoda M, Kautzner J, Arentz T, Kalushe D, Kadish A, Griffith M, Gaïta F, Yamane T, Garrigue S, Hocini M, Clémenty J. Rola układu przewodzącego Purkinjego w wyzwalaniu idiopatycznego migotania komór.Lancet. 2002; 359:677-678.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 25. Igarashi M, Tada H, Kurosaki K, Yamasaki H, Akiyama D, Sekiguchi Y, Kuroki K, Machino T, Murakoshi N, Nakata Y, Kuga K, Nogami A, Aonuma K. Elektrokardiograficzne determinanty polimorficznej morfologii QRS w idiopatycznym częstoskurczu z drogi odpływu prawej komory.J Cardiovasc Electrophysiol. 2012; 23:521-526.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 26. Noda T, Shimizu W, Taguchi A, Aiba T, Satomi K, Suyama K, Kurita T, Aihara N, Kamakura S. Złośliwa jednostka idiopatycznego migotania komór i polimorficznego częstoskurczu komorowego inicjowanego przez przedwczesne ekstrasystole pochodzące z drogi odpływu prawej komory.J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1288-1294.CrossrefMedlineGoogle Scholar

.