Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW)
- Opisany w 1930 roku przez Wolffa, Parkinsona i White’a jako wzorzec EKG występujący u młodych, W 1932 roku Holzmann i Scherf zaproponowali, że zespół ten jest spowodowany dodatkowym szlakiem między przedsionkami i komorami
- W 1967 roku Ferrar opisał zespół jako składający się z wariantów preekscytacji w zależności od anomalii anatomicznej (pęczek Kenta, włókna Mahaima, anomalna droga zespołu Lown-Ganong-Levine’a)
- Oszacowano, że wpływ 0.15-0.2% populacji ogólnej
- Tachykardie napadowe są najważniejszą manifestacją kliniczną i odnotowano je u 13- -80% pacjentów z WPW.80% pacjentów z wzorcem WPW (w zależności od badanej populacji)
- Ablacja cewnikiem o częstotliwości radiowej jest leczeniem z wyboru u pacjentów objawowych
Normalne przewodzenie a preekscytacja komorowa (wzorzec WPW)
Rycina 1. Prawidłowe przewodzenie (Przykład 1) i przewodzenie z drogą dodatkową (Przykład 2)
Te niesamowite obrazy zostały stworzone przez Christophera Watforda (@ecgwatford), który jest starszym redaktorem w ems12lead.com. Ma on również swój własny blog na My Variables Only Have 6 Letters.
Przyjrzyjrzyj się rysunkowi 1. Po lewej stronie (Przykład 1) widzimy prawidłowe przewodzenie, a po prawej (Przykład 2) widzimy „wzór WPW” lub preekscytację komór przez drogę dodatkową. Ten „wzorzec WPW” lub fala delta są widoczne w spoczynkowym EKG przy braku częstoskurczu zależnego od preekscytacji.
Zacznijmy od przeglądu normalnego przewodzenia w sercu (Przykład 1).
Normalny impuls sercowy (lub czoło fali depolaryzacji) rozpoczyna się w węźle zatokowym i jest przewodzony do lewego przedsionka przez preferowane drogi znane jako przewód międzyprzedsionkowy lub „pęczek Bachmanna”, który depolaryzuje przedsionki i odpowiada załamkowi P na powierzchniowym EKG.
Pimpuls przechodzi następnie przez węzeł AV, gdzie ulega spowolnieniu i jest przewodzony przez włóknisty szkielet serca do pęczka AV (pęczek Hisa), który odpowiada odstępowi PR na powierzchniowym EKG.
Należy zauważyć, że włóknisty szkielet serca jest wykonany z kolagenu (najczęstszego strukturalnego białka zwierzęcego w przyrodzie) i dla celów przewodzenia w sercu jest elektrycznie obojętny i izoluje komory od przedsionków. Jedyne uzasadnione połączenie elektryczne między przedsionkami i komorami jest przez węzeł AV.
Warto poświęcić chwilę na zastanowienie się, dlaczego tak powinno być.
Dlaczego serce ma włóknisty szkielet? Przede wszystkim nadaje on sercu strukturę i zapewnia formę, kształt i stabilność zastawkom AV. Nie chcielibyśmy, aby zapadały się one podczas skurczu!
Ale dlaczego impuls powinien zwalniać? Dlaczego mamy interwał PR? Po to, by dać czas na napełnienie komór! Skurcz przedsionków jest zdarzeniem końcowo-rozkurczowym („kopnięcie przedsionka”) i bez tego opóźnienia nie mielibyśmy normalnego „lub dub” związanego z prawidłową czynnością serca.
Dodatkowo, ludzkie zwierzę może przetrwać migotanie przedsionków, ponieważ węzeł AV działa jak strażnik bramy dla komór. Przy nowym początku migotania przedsionków częstość akcji przedsionków wynosi 300-600/min, ale częstość akcji komór wynosi zwykle około 130/min. Dlaczego? Ponieważ węzeł AV nie pozwala na przewodzenie 1:1 do komór. Gdyby tak było, migotanie przedsionków (jedna z najczęstszych arytmii na świecie) mogłoby spowodować migotanie komór (śmierć).
Powróćmy do normalnego przewodzenia.
Po przejściu impulsu przez węzeł AV do pęczka AV ulega on bifurkacji (lub rozszczepieniu) na lewą i prawą odnogę pęczka Hisa oraz układ Purkinjego, co powoduje szybką i jednoczesną depolaryzację komór, odpowiadającą zespołowi QRS w powierzchniowym EKG.
Gdy przewodzenie jest prawidłowe, spodziewamy się wąskiego zespołu QRS z dość ciasnymi i ostrymi załamkami Q, R i S.
Przyjrzyjrzyjmy się teraz „wzorcowi WPW” lub preekscytacji komór (Przykład 2).
Zauważymy, że oprócz czerwonej strzałki, która przechodzi przez węzeł AV („zgrubienie” w strzałce wskazuje miejsce, w którym impuls zwalnia), jest jeszcze dodatkowa strzałka przedstawiająca przewodzenie przez „drogę dodatkową”, która pozwala impulsowi ominąć węzeł AV, powodując wczesną aktywację komór.
Ta strzałka nie ma „kwadratu”, ponieważ nie ma tych samych właściwości, co wyspecjalizowana tkanka sercowa węzła AV. Innymi słowy, może ona nie zwalniać impulsu w porównaniu z węzłem AV.
Ta wczesna aktywacja komór powoduje pewne nieprawidłowości w powierzchniowym EKG.
- Skraca odstęp PR do < 120 ms (wcześniejsza aktywacja komór zbliża kompleks QRS do fali P-.
- Powoduje nieostry skok w górę (lub w dół) zespołu QRS („wzorzec WPW” lub „fala delta”), w którym impuls omija węzeł AV
- Daje to efekt poszerzenia zespołu QRS w różnym stopniu (naśladowanie bloku odnogi pęczka Hisa lub przerostu lewej komory)
- Często występuje wtórna nieprawidłowość załamka ST/T- (nieprawidłowa fala ST).fali (nieprawidłowa depolaryzacja powoduje nieprawidłową repolaryzację)
- Fale delta mogą być mylone z załamkami Q, a wtórne nieprawidłowości załamków ST/T mogą powodować uniesienie odcinka ST (dlatego WPW może naśladować STEMI lub powodować tzw.
Ta nieuprawniona ścieżka również nadaje się do możliwości wystąpienia zaburzeń rytmu serca, w tym bardzo szybkiego migotania przedsionków i częstoskurczów nawrotnych (które zostaną omówione w części 2).
Lokalizacja drogi dodatkowej przy użyciu 12-odprowadzeniowego EKG
Z chwilą pojawienia się ablacji prądem o częstotliwości radiowej w leczeniu tachyarytmii związanych z WPW ważne stało się precyzyjne zlokalizowanie miejsca występowania drogi dodatkowej. Do identyfikacji miejsca drogi dodatkowej stosuje się różne algorytmy wykorzystujące oś QRS w płaszczyźnie czołowej oraz oś fali delta.
Są tacy, którzy mogą patrzeć na opisywanie wzorca WPW jako typu A, B lub C jako nieco staromodnego. Niektórzy będą woleli opisać konkretny zapis EKG jako „sugerujący prawostronną tylną drogę omijającą przegrodę międzykomorową”.
Chociaż jestem pod wrażeniem ich umiejętności (zwłaszcza gdy nie używają arkusza kalkulacyjnego), to prawdopodobnie nie jest to praktyczna umiejętność dla przeciętnego klinicysty pracującego poza pracownią EP. Większość z nas nie może „wiedzieć wszystkiego”, jeśli chodzi o elektrokardiografię.
Wzorzec WPW typu A
W wzorcu WPW typu A fale delta są przeważnie pionowe we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych. Jeśli użyjemy wyobraźni, zespół QRS w odprowadzeniu V2 wygląda jak litera A.
Typ B
W WPW typ B fale delta są przeważnie ujemne w odprowadzeniach V1-V3 i przeważnie dodatnie w odprowadzeniach V4-V6. Można go pomylić z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa lub przerostem lewej komory z obciążeniem.
Jakby na marginesie, czasami można zauważyć, że komputerowy algorytm interpretacyjny myli rytm stymulowany komorowo z WPW typu B, jak na zdjęciu poniżej. Jest to coś, czego należy być świadomym.
Typ C
W schemacie WPW typu C (który jest rzadki) fale delta są pionowe w odprowadzeniach V1-V4, ale ujemne w odprowadzeniach V5-V6.
W części 2 przyjrzymy się tachyarytmiom związanym z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a i omówimy odpowiednie leczenie.
Acierno, Louis J. The History Of Cardiology. London: Parthenon Pub. Group, 1994. Print.
Ferrer, M. I. 'New Concepts Relating To The Prexcitation Syndrome’. JAMA: The Journal of the American Medical Association 201.13 (1967): 1038-1039. Web.
.
Garcia, Tomas B, and Neil E Holtz. 12 Lead ECG. Boston, Ma: Jones and Bartlett, 2001. Print.
Surawicz, Borys, Timothy K Knilans, and Te-Chuan Chou. Chou’s Electrocardiography In Clinical Practice. Philadelphia: Saunders, 2001. Print.
Wolff, Louis, John Parkinson, and Paul D. White. 'Bundle-Branch Block With Short P-R Interval In Healthy Young People Prone To Paroxysmal Tachycardia’. American Heart Journal 5.6 (1930): 685-704. Web.