Zmiany na powiekach: Diagnosis and Treatment

Leki powiek są częściej niż nie łagodne. Dokładne rozpoznanie przez okulistę opiera się na wywiadzie i badaniu klinicznym. W razie wątpliwości, każda podejrzana zmiana powinna być poddana biopsji. Poniżej przedstawiamy krótki przegląd niektórych z najczęstszych zmian na powiekach, z którymi okulista może się spotkać w praktyce ogólnej.
Tło, badanie
Aby zdiagnozować zmiany na powiekach należy najpierw zrozumieć anatomię powieki, a w szczególności brzegu powieki i jego charakterystykę. Brzeg powieki składa się ze skóry, mięśni, tłuszczu, stępu, spojówki i struktur przydatków, w tym około 100 rzęs, gruczołów Zeisa, gruczołów Molla, gruczołów rzęskowych i związanego z nimi zaopatrzenia naczyniowego i limfatycznego.
Badanie zmian na powiekach rozpoczyna się od wywiadu. Wywiad powinien obejmować przewlekłość, objawy (tkliwość, zmiany w widzeniu, upławy) oraz ewolucję zmiany. Inne istotne punkty obejmują historię raka skóry, immunosupresję, jasną skórę lub radioterapię. Badanie fizykalne powinno obejmować ocenę lokalizacji, wyglądu powierzchni zmiany i otaczającej skóry, w tym struktur przydatków. Klinicysta powinien ocenić owrzodzenie z tworzeniem się strupów lub krwawieniem, nieregularny pigment, utratę normalnej struktury powiek, perłowe brzegi z centralnym owrzodzeniem, delikatne teleangiektazje lub utratę zmarszczek skórnych. Wreszcie, badanie fizykalne pacjenta powinno obejmować omacywanie brzegów i/lub przytwierdzenie do głębiej położonych tkanek, a także ocenę regionalnych węzłów chłonnych i funkcji nerwów czaszkowych II-VII. Zdjęcie może być bezcenne dla śledzenia progresji choroby lub odpowiedzi na leczenie.
Ale doświadczeni klinicyści mogą czuć się komfortowo w swojej diagnozie, każda wątpliwość w ocenie klinicznej powinna skłonić klinicystę do wykonania badania histopatologicznego. Doniesienia o klinicznie trafnych diagnozach wahały się od 83,7% do 96,9%, przy czym od 2% do 4,6% uznano za klinicznie łagodne, ale histologicznie okazały się złośliwe.1,2
Klasyfikacja
Wśród nowotworów spotykanych przez okulistów najczęstsze są nowotwory powiek. Zmiany łagodne powieki stanowią ponad 80% nowotworów powiek, natomiast nowotwory złośliwe stanowią pozostałą część, przy czym rak podstawnokomórkowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym.3 Pomocne może być sklasyfikowanie zmian w obrębie powiek na zapalne, infekcyjne i nowotworowe.

Rycina 1. Liczne gradówki zlokalizowane w prawej dolnej powiece u 74-letniej kobiety. Leczono je poprzez nacięcie i drenaż, a biopsja była zgodna z gradówką.

Zapalne zmiany
– Gradówka przedstawia się jako przewlekły, zlokalizowany obrzęk powieki i zwykle wpływa na gruczoły rzęskowe lub gruczoły Zeisa (patrz Rycina 1). Dane dotyczące częstości występowania są trudne do uzyskania, ale w jednym z ostatnich przeglądów gradówka stanowiła prawie połowę wszystkich zmian na powiekach spotykanych w praktyce okulistycznej.3 Leczenie zachowawcze ciepłymi okładami lub miejscowo stosowanymi steroidami jest często wystarczające. Leczenie chirurgiczne obejmuje nacięcie przeztwardówkowe i wyłyżeczkowanie. Jeśli wykonywane jest wycięcie, zaleca się każdorazowo histopatologiczne potwierdzenie wyciętej zmiany.1 Alternatywnie można zastosować leczenie śródskórne triamcynolonem, chociaż to podejście niesie ze sobą powikłania w postaci zmian barwnikowych lub bardziej niszczycielskiej embolizacji tętnicy środkowej siatkówki. Bezpieczniejszą alternatywą jest deksametazon podawany doszklistkowo.
Zmiany infekcyjne
– Mięczak zakaźny występuje jako blade, woskowate i guzkowate torbiele, zwykle z centralną pępowiną. Pacjent jest zazwyczaj młody, chociaż istnieje zwiększona częstość występowania, z bardziej wybujałymi przypadkami obserwowanymi u pacjentów z AIDS z powodu zmniejszonej liczby limfocytów T. Tworzą się one wtórnie do infekcji wirusem DNA i mogą występować jako pęcherzykowe zapalenie spojówek lub guzki na powiekach. Zmiany na powiekach mogą być mylnie rozpoznawane jako szereg innych zmian na powiekach, w tym rak podstawnokomórkowy, brodawczak, gradówka i torbiel łojowa. Nie ma upodobania do górnej lub dolnej powieki, a miejscowa odpowiedź immunologiczna jest często wystarczająca do wyeliminowania wirusa. Inne możliwości leczenia obejmują wycięcie, krioterapię lub łyżeczkowanie.4
Zmiany nowotworowe, łagodne
– Brodawczaki kolczystokomórkowe powstają z proliferacji naskórka i występują w postaci szypułkowatych, rozległych lub białych i hiperkeratotycznych zmian tworzących wystające palce.5 Leczenie zwykle nie jest wymagane, z wyjątkiem usuwania kosmetycznego.

– Epidermal inclusion cyst present as elevated, gładkie i stopniowo powiększające się torbiele, które powstają w wyniku uwięzienia tkanki naskórkowej w skórze właściwej. Pęknięcie z uwolnieniem keratyny może spowodować reakcję zapalną typu ciało obce.6 Leczenie polega na wycięciu z zachowaniem otaczającej torebki, po prostu dekapitacji głowy torbieli, co pozwala na utworzenie tkanki ziarninowej.
– Nabyte znamiona melanocytowe są często uformowane na brzegu powieki i stanowią grudki melanocytów w naskórku i skórze właściwej. Nie są one klinicznie widoczne po urodzeniu, ale ich pigmentacja wzrasta w okresie dojrzewania. W drugiej dekadzie życia mają tendencję do występowania jako wyniosłe, pigmentowane grudki. Później, powierzchowna pigmentacja zanika i pozostaje podwyższona, ale amelanotyczna zmiana.6 Zazwyczaj nie wymagają leczenia, ale złośliwa transformacja znamienia łączącego lub złożonego może rzadko wystąpić i wymaga wycięcia.
– Rogowacenie łojotokowe jest nabytym łagodnym schorzeniem dotykającym pacjentów w podeszłym wieku. Klasycznie zmiany mają wygląd tłusty i przylegający z różnym stopniem pigmentacji. Czasami wymagane jest wycięcie, ale nawroty są dość częste.
– Hidrocystoma, znane również jako torbiele przewodu potowego, są spowodowane zablokowaniem przewodu potowego. Występują jako małe (średnio 4 mm), miękkie, gładkie i przezroczyste zmiany.5,7 Hidrocystoma ekrynowe często występują jako liczne torbiele wzdłuż powiek, ale nie obejmują brzegu powieki. Hidrocystoma apokrynowe są charakterystycznie przeświecające, obejmują brzeg powiek i są związane z mieszkiem włosowym. Odmiana apokrynowa ma również tendencję do niebieskawego zabarwienia z żółtymi złogami. W różnicowaniu należy uwzględnić raka torbielowatego podstawnokomórkowego, a próbki powinny być przesłane do badania patologicznego.
– Xanthelasmas występują jako żółtawe blaszki, zwykle w przyśrodkowych obszarach kantalowych górnej lub dolnej powieki. Blaszki są wypełnione makrofagami zawierającymi lipidy. Pacjenci zwykle mają prawidłowe stężenie cholesterolu w surowicy, ale rozsądne jest sprawdzanie poziomu lipidów, ponieważ mogą one być związane z hipercholesterolemią.6 Opcje leczenia obejmują powierzchowne wycięcie, ablację laserem CO2 lub miejscowe stosowanie 100% kwasu trójchlorooctowego.

Ryc. 2. Rak podstawnokomórkowy lewej dolnej powieki u 57-letniego mężczyzny. Zwrócić uwagę na perłowe brzegi i centralny strup. Wstępna biopsja była zgodna z BCC. Stan ten jest leczony chirurgicznie metodą Mohsa z rekonstrukcją płatem Hughesa przez okulistę.

Leki nowotworowe, zmiany przednowotworowe
– Rogowacenie zrogowaciałe przedstawia się jako okrągłe, łuszczące się, hiperkeratotyczne blaszki o fakturze papieru ściernego. Są one najczęstszą przedrakową zmianą skórną i zwykle dotyczą osób starszych o jasnej karnacji i nadmiernej ekspozycji na słońce. Transformacja złośliwa w przypadku pojedynczej blaszki jest mniejsza niż 1 procent rocznie.6 Obserwacja jest opcją, ale biopsja wycinająca jest zwykle zalecana w celu ustalenia rozpoznania. Zmiany mnogie można leczyć za pomocą krioterapii, imikwimodu 5% w kremie lub innych nowszych środków stosowanych miejscowo.
– Keratoacanthoma występuje jako cieliste grudki zwykle na dolnej powiece u pacjentów z przewlekłą ekspozycją na słońce lub u pacjentów z obniżoną odpornością. Obecnie uważa się, że jest to rak płaskonabłonkowy niskiego stopnia, w którym rozwijają się kopulaste hiperkeratotyczne zmiany i mogą szybko rosnąć, z inwolucją i regresją do jednego roku, po wytworzeniu się krateru wypełnionego keratyną.8 Po postawieniu diagnozy za pomocą biopsji nacinającej, obecne zalecenia obejmują całkowite wycięcie chirurgiczne.6
Zmiany nowotworowe – złośliwe
– Rak podstawnokomórkowy stanowi 80-92,2 procent nowotworów złośliwych w okolicy okołooczodołowej.9 Zlokalizowany podtyp guzkowy jest „klasyczną” zmianą i występuje najczęściej na dolnej powiece przy kantyku przyśrodkowym jako twarde, uniesione, perłowe guzki z drobnymi teleangiektazjami (patrz Rycina 2).11 Mniej powszechną formą BCC, ale bardziej agresywną miejscowo, jest typ morpheaform; zmiany te nie mają owrzodzenia i pojawiają się jako stwardniała, biała do żółtej płytka z niewyraźnymi brzegami.8
Pacjenci są zwykle w średnim wieku lub starsi i często o jasnej karnacji, chociaż może wystąpić u dzieci i osób pochodzenia afrykańskiego.12 BCC u młodszych pacjentów ma bardziej agresywny wzorzec wzrostu i nie wykazuje okresu utajenia obserwowanego u starszych pacjentów.12 Leczenie polega głównie na chirurgii mikrograficznej metodą Mohsa, a następnie naprawie powiek/twarzy za pomocą okuloplastyki.
Inwazja oczodołu występuje w mniej niż 5% BCC i najczęściej zmiany znajdują się na kantach przyśrodkowych.8,12 Objawy inwazji oczodołu obejmują nieruchomą masę oczodołową, zeza restrykcyjnego i przemieszczenie lub zniszczenie ciała szklistego.9 Tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) są wskazane w celu określenia zasięgu choroby. Gdy penetracja sięgnie głęboko do przegrody, miejscowe wycięcie jest bardzo trudne. Gniazda komórek podstawnych często się ukrywają, co prowadzi do bardziej agresywnej operacji (w tym wytrzewienia oczodołu). Niektóre ośrodki onkologiczne preferują w tych zaawansowanych przypadkach napromienianie wiązką zewnętrzną, a następnie usunięcie chirurgiczne.

– Rak kolczystokomórkowy jest drugim co do częstości występowania nowotworem złośliwym powiek, występującym w dolnej powiece w około 60% przypadków.13 SCC nie ma cech patognomonicznych, co pozwala na odróżnienie go od zmian prekursorowych, takich jak rogowacenie aktyniczne, choroba Bowena (rak kolczystokomórkowy in situ) i popromienne zapalenie skóry.8,12 Prezentacja jest często bezbolesna, guzkowa zmiana z nieregularnymi, walcowatymi brzegami, perłowymi granicami, teleangiektazjami i centralnym owrzodzeniem, podobna do BCC.12 Stwierdzono, że diagnoza kliniczna jest trafna w 51% do 62,7% przypadków.13 Czynniki predysponujące obejmują zarówno czynniki zewnętrzne, takie jak promieniowanie ultrafioletowe, ekspozycja na arsen/węglowodory/promieniowanie, zakażenie HPV lub leki immunosupresyjne i oparzenia, jak i czynniki wewnętrzne, takie jak bielactwo i xeroderma pigmentosa.11,13 Do przerzutów dochodzi najczęściej przez układ limfatyczny, a wczesne wykrycie zajęcia węzłów chłonnych ma istotne znaczenie dla poprawy rokowania.9,11 SCC nacieka wzdłuż nerwów trójdzielnych, okoruchowych i twarzowych i może przebiegać jako bezobjawowa inwazja okołonerwowa wykrywana w badaniu histologicznym lub objawowa inwazja okołonerwowa. SCC z inwazją okołonerwową charakteryzuje się odsetkiem nawrotów wynoszącym do 50%; sugeruje się stosowanie pooperacyjnej radioterapii w przypadku wszystkich SCC z inwazją okołonerwową.9
– Rak łojotokowy wywodzi się z gruczołów rzęskowych lub gruczołów Zeisa i klinicznie objawia się żółtawym przebarwieniem spowodowanym zawartością lipidów; może imitować zapalenie spojówek, przewlekłą gradówkę, BCC, SCC lub inne nowotwory (patrz rycina 3).8 Zmiany najczęściej występują u kobiet w wieku 65-70 lat wzdłuż górnej powieki.14 Może objawiać się utratą rzęs, zniszczeniem otworów Meiboma lub przewlekłym jednostronnym zapaleniem spojówek. SC dotyczy wszystkich ras, ale szczególnie Azjatów i jest najczęstszym lub drugim co do częstości występowania złośliwym nowotworem okulistycznym w tej grupie.3,9
Rozpoznanie może zostać przeoczone podczas wstępnej biopsji i może wymagać wielokrotnych biopsji lub zastosowania specjalnych barwników. Biopsja powierzchowna jest często niewystarczająca i może nie wykryć guza; dlatego do postawienia diagnozy może być konieczne pięciokątne wycięcie całej grubości lub biopsja punkcyjna. Próbki biopsyjne z wewnątrznabłonkowym zajęciem spojówki powinny wzbudzić podejrzenie inwazji oczodołu.8

Ryc. 3. Rak łojotokowy lewej powieki dolnej u 52-letniej kobiety. Pacjentka zgłosiła się z przewlekłym jednostronnym zapaleniem spojówek od 12 miesięcy, madarozą i zmianą na powiece. Biopsja wycinająca wykazała raka gruczołu łojowego. Ostateczne leczenie powinno być podjęte przez doświadczonego okulistę lub zespół multidyscyplinarny.

Chociaż etiologia nie jest zwykle znana, istnieje związek z zespołem Muir-Torre, autosomalnym dominującym zespołem nowotworowym, uważanym za podtyp dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego. W przypadku rozpoznania SC chory powinien zostać poddany ocenie w kierunku tego zespołu.11 Śmiertelność w krajach uprzemysłowionych spadła do 9-15%; do czynników niekorzystnego rokowania należą: czas trwania choroby dłuższy niż 6 miesięcy; zajęcie naczyń i węzłów chłonnych; powiększenie oczodołu; wieloośrodkowe pochodzenie; rak śródnabłonkowy lub rozsiew do spojówki, rogówki lub skóry; umiejscowienie w górnej powiece oraz wcześniejsza radioterapia.14
– Merkel cell carcinoma of the eyelid presents in elderly Caucasian women, average age of 75, with immunosuppression being a risk factor. Połowa wszystkich MCC jest zlokalizowana w obrębie głowy i szyi, a od 5 do 10% występuje w obrębie powiek.10 MCC występuje w obrębie powieki górnej jako niebolesny, czerwono-purpurowy, unaczyniony guzek, z pominięciem pokrywającego go naskórka. U 20-60% chorych stwierdza się dodatnie węzły chłonne w chwili rozpoznania, a przerzuty odległe pojawiają się w ciągu 2 lat w 70% przypadków.15 Może to być agresywny, śmiertelny nowotwór, wymagający rozważnej biopsji i systemowego leczenia onkologicznego.
Rozmiar guza i przerzuty w momencie prezentacji są najważniejszym czynnikiem prognostycznym w przypadku guzów MCC. Ocena przerzutów do węzłów chłonnych rozpoczyna się po ustaleniu rozpoznania histologicznego. Jeśli chodzi o leczenie, guz dobrze reaguje na radioterapię, ale pierwotnym leczeniem guza jest wycięcie z szerokimi marginesami lub chirurgia Mohsa.10
– Przerzuty do powieki są rzadkie i stanowią mniej niż 1% złośliwych guzów powiek; zwykle występują w przebiegu rozległej choroby przerzutowej, ale mogą być objawem nowotworu układowego. Cechy przerzutów do powiek nie są specyficzne i mogą to być pojedyncze lub mnogie guzki powiek lub rozlany obrzęk powiek. Zawsze należy rozważyć wykonanie biopsji. Najczęstszymi pierwotnymi nowotworami są czerniak piersi i skóry.16
– Chłoniaki przydatków ocznych są pierwotnymi nowotworami obejmującymi oczodół. Chłoniaki występujące na powiece są rzadkie i zwykle związane z chorobą ogólnoustrojową. Chłoniak powieki stanowi 10 procent chłoniaków przydatków oka.17
– Czerniak powieki jest stosunkowo rzadkim nowotworem, stanowiącym mniej niż 1 procent nowotworów powiek.5 Zmiany pojawiają się u pacjentów w szóstej do ósmej dekadzie życia jako pigmentowany i pogrubiały obszar pigmentu na dolnej powiece o nieregularnych granicach.10,18 U każdego pacjenta ze zmianą pigmentową należy rozważyć wykonanie biopsji. PRZEGLĄD

Dr Notz jest asystentem ds. okulistyki w Geisinger Health System. Można się z nim skontaktować pod adresem 100 North Academy Ave. Department of Ophthalmology, Danville, PA 17822. E-mail: [email protected]. Dr Kasenchak jest rezydentem drugiego roku okulistyki w Geisinger. E-mail: [email protected].
1. Kersten RC, Ewing-Chow D, Kulwin DR, Gallon M. Accuracy of clinical diagnosis of cutaneous eyelid lesions. Ophthalmology 1997;104:479-84.
2. Margo CE. Eyelid tumors: Accuracy of clinical diagnosis. Am J Ophthalmol 1999;128:635-6.
3. Deprez M, Uffer S. Clinicopathological features of eyelid skin tumors. A retrospective study of 5504 cases and review of literature. Am J Dermatopathol 2009;31(3):256-62.
4. Charteris DG, Bonshek RE, Tullo AB. Ophthalmic molluscum contagiosum: Clinical and immunopathological features. Br J Ophthalmol 1995;79:476-81.
5. Eagle R. The eyelid and lacrimal drainage system. In: Eye Pathology: An Atlas and Text. Philadelphia: LWW, 2011:241-242.
6. Shields JA, Shields CL. Eyelid, Conjunctival, and Orbital Tumors. An Atlas and Textbook. LWW; Third edition October 9, 2015
7. Singh AD, McCloskey L, Parsons MA, Slater DN. Eccrine hidrocystoma of the eyelid. Eye (Lond) 2005;19:77-9.
8. Bernardini FP. Management of malignant and benign eyelid lesions. Curr Opin Ophthalmol 2006;17(5):480-4.
9. Slutsky JB, Jones EC. Periocular cutaneous malignancies: A review of the literature. Dermatol Surg 2012;38:552-69.
10. Missotten GS, de Wolff-Rouendaal D, de Keizer RJ. Merkel cell carcinoma of the eyelid review of the literature and report of patients with Merkel cell carcinoma showing spontaneous regression. Ophthalmology 2008;115:195-201.
11. Harvey DT, Taylor RS, Itani KM, Loewinger RJ. Mohs micrographic surgery of the eyelid: An overview of anatomy, pathophysiology, and reconstruction options. Dermatol Surg 2013;39:673-97.
12. Cook BE Jr, Bartley GB. Treatment options and future prospects for the management of eyelid malignancies: An evidence-based update. Ophthalmology 2001;108:2088-98.
13. Donaldson MJ, Sullivan TJ, Whitehead KJ, Williamson RM. Squamous cell carcinoma of the eyelids. Br J Ophthalmol 2002;86:1161-5.
14. Snow SN, Larson PO, Lucarelli MJ, Lemke BN, Madjar DD. Sebaceous carcinoma of the eyelids treated by Mohs micrographic surgery: Report of nine cases with review of the literature. Dermatol Surg 2002;28:623-31.
15. Missotten GS, de Wolff-Rouendaal D, de Keizer RJ. Merkel cell carcinoma of the eyelid review of the literature and report of patients with Merkel cell carcinoma showing spontaneous regression. Ophthalmology 2008;115:195-201.
16. Bianciotto C, Demirci H, Shields CL, Eagle RC Jr, Shields JA. Metastatic tumors to the eyelid: Report of 20 cases and review of the literature. Arch Ophthalmol 2009;127:999-1005.
17. Stefanovic A, Lossos IS. Extranodal marginal zone lymphoma of the ocular adnexa. Blood 2009;114(16):3499-3500.
18. Vaziri M, Buffam FV, Martinka M, Oryschak A, Dhaliwal H, White VA. Clinicopathologic features and behaviour of cutaneous eyelid melanoma. Ophthalmology 2002;109:901-8.