Discusión
La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo. El diagnóstico a menudo puede hacerse fácilmente sobre la base de los hallazgos oculares, un bocio y los signos y síntomas típicos del hipertiroidismo, como palpitaciones, temblores, pérdida de peso involuntaria, intolerancia al calor y aumento de la irritabilidad. En presencia de los signos y síntomas típicos, la supresión de la TSH, la elevación de la T4 libre y el aumento de la captación de radioyodo confirman el diagnóstico. La ecografía tiroidea, consistente con un aumento de la vascularidad de la glándula, y los anticuerpos del receptor tiroideo positivos también proporcionan una fuerte evidencia que apoya la enfermedad de Graves (5).
Una vez hecho el diagnóstico, debe iniciarse el tratamiento para estabilizar los síntomas. Las tionamidas disponibles en Estados Unidos son el metimazol y el propiltiouracilo. Estos medicamentos inhiben la síntesis y la liberación de la hormona tiroidea. Las tionamidas son una opción atractiva porque ofrecen la oportunidad de alcanzar el estado eutiroideo sin ninguna exposición a la radiactividad o a la cirugía. Sin embargo, este tratamiento puede requerir mucho tiempo. Los pacientes suelen empezar con las tionamidas, alcanzar el estado eutiroideo y permanecer con ellas durante al menos 12 a 18 meses para mantener el eutiroidismo. Durante este tiempo, los pacientes necesitarán pruebas frecuentes de la función tiroidea y visitas a su proveedor para ajustar las dosis de tionamida según sea necesario. A continuación, las tionamidas se reducen gradualmente y es de esperar que los pacientes entren en remisión. Sin embargo, las posibilidades de remisión son escasas, ya que sólo se producen en el 20-30% de los pacientes, y son especialmente improbables en los pacientes con bocios grandes o hipertiroidismo grave (6).
Las tionamidas son generalmente bien toleradas, aunque pueden producirse erupciones, dolores musculoesqueléticos y molestias gastrointestinales. Las complicaciones significativas notificadas con estos fármacos son la toxicidad hepática (más común con el propiltiouracilo) y la agranulocitosis. Los riesgos de estas complicaciones suelen producirse en los primeros meses de tratamiento, aunque pueden aparecer en cualquier momento. Se ha informado de que la toxicidad hepática relacionada con el propiltiouracilo se produce en el 1% de los pacientes tratados y la incidencia de la agranulocitosis es inferior al 1%. Por lo tanto, aunque estas complicaciones son poco frecuentes, pueden poner en peligro la vida de los pacientes (7, 8).
La ablación con yodo con I131 es otro tratamiento utilizado a menudo para la enfermedad de Graves. El I131 se administra por vía oral de forma ambulatoria en una sola dosis, lo que lo convierte en una opción de tratamiento atractiva. Sin embargo, los pacientes deben cumplir numerosas precauciones, como evitar el contacto con niños y mujeres embarazadas hasta una semana después del tratamiento y limitar el contacto cercano con adultos no embarazados. La radiación está en las secreciones de los pacientes, por lo que deben tener cuidado con la alimentación, la limpieza y el aseo. Después del tratamiento, es necesario realizar pruebas frecuentes de la función tiroidea para controlar los cambios en la misma, ya que pueden pasar hasta 6 meses para ver los efectos completos del tratamiento. Aproximadamente el 10% de los pacientes tendrán un fracaso del tratamiento con I131 y tendrán que someterse de nuevo a las precauciones y al tratamiento con yodo. Después del tratamiento con I131, los pacientes pueden sentirse peor antes de sentirse mejor; pueden tener un empeoramiento transitorio de la enfermedad y requerir tratamiento con agentes bloqueadores beta-adrenérgicos o tratamiento con tionamidas. Los pacientes también pueden desarrollar tiroiditis dolorosa por radiación y requerir tratamiento con glucocorticoides (9).
La tiroidectomía es otra opción para el tratamiento de la enfermedad de Graves, pero a menudo se pasa por alto. Según datos de Estados Unidos publicados por la Asociación Americana de Tiroides, sólo el 2% de los pacientes con enfermedad de Graves y sólo el 7% de los pacientes con Graves y tiromegalia son tratados con cirugía. Por lo general, la cirugía sólo se considera si los pacientes desarrollan efectos secundarios significativos de las tionamidas o tienen contraindicaciones para el yodo radiactivo (4). Una encuesta de 2011 en la que se investigaron los patrones de práctica clínica de los proveedores que atienden a pacientes con enfermedad de Graves no complicada encontró que menos del 1% de los encuestados prefieren la cirugía para sus pacientes con enfermedad de Graves no complicada (10). Pero hay muchas situaciones en las que es razonable considerar la tiroidectomía.
La oftalmopatía de Graves es una de las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Graves que se observan con más frecuencia y que van de leves a graves. Incluso los pacientes que no presentan hallazgos oculares evidentes pueden, de hecho, tener algún grado de oftalmopatía en la resonancia magnética (RM) de las órbitas. El objetivo principal de la oftalmopatía de Graves es el eutiroidismo a largo plazo, pero esto puede ser difícil de conseguir. El fracaso de la tionamida y la reaparición del hipertiroidismo conducen a la reactivación de la autoinmunidad y, por tanto, al posible empeoramiento de la enfermedad ocular. La ablación con yodo se ha asociado a la exacerbación y progresión de la oftalmopatía de Graves, sobre todo en pacientes fumadores. La tiroidectomía es la única opción que ofrece una rápida resolución del hipertiroidismo, y los estudios muestran que la oftalmopatía de Graves se estabiliza o incluso mejora después de la cirugía. Así pues, para los pacientes con oftalmopatía de Graves de moderada a grave, la tiroidectomía es un tratamiento adecuado (11).
Las mujeres con enfermedad de Graves que están embarazadas también pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Si el hipertiroidismo no se controla durante el embarazo, hay un mayor riesgo de parto prematuro y de muerte fetal (12). Si las tionamidas no consiguen controlar el hipertiroidismo, o la paciente no tolera el tratamiento con tionamidas, se recomienda la tiroidectomía. Suele realizarse en el segundo trimestre, cuando el embarazo es más estable y con poco riesgo para el feto. El propiltiouracilo se ha preferido al metimazol en el primer trimestre del embarazo debido al menor riesgo de teratogenicidad. Sin embargo, estudios recientes han demostrado un riesgo de defectos congénitos de casi el 10% tanto con el propiltiouracilo como con el metimazol (13). Teniendo en cuenta estos datos, las pacientes pueden considerar la tiroidectomía antes de intentar el embarazo para evitar la exposición a cualquier tionamida durante el mismo.
Existen otras preocupaciones para las pacientes femeninas con enfermedad de Graves que están planeando un embarazo en un futuro próximo. El tratamiento tanto con tionamidas como con ablación con yodo puede tardar muchos meses o incluso años en establecer el estado eutiroideo. El inicio del tratamiento con tionamidas o la ablación con yodo puede retrasar significativamente los planes de embarazo de las pacientes. Además, el I131 atraviesa la placenta y puede provocar hipotiroidismo o cretinismo en el feto, así como causar otros efectos teratogénicos. Por ello, es fundamental que las pacientes eviten el embarazo durante al menos 6 a 12 meses después del I131 (5). Retrasar los planes de embarazo puede ser frustrante, especialmente para las pacientes de edad materna avanzada. Para tales pacientes, se prefiere la tiroidectomía.
La tiromegalia es otra indicación para la cirugía tiroidea, especialmente la que causa obstrucción mecánica y disfagia. La evidencia de la obstrucción puede obtenerse clínicamente y confirmarse mediante una tomografía computarizada sin contraste del cuello centrada en las anomalías traqueales. Aunque la ablación con yodo puede disminuir el tamaño de la glándula, mejora los síntomas compresivos en menos del 50% de los pacientes (9). Por lo tanto, la tiroidectomía es a menudo el mejor tratamiento para estos pacientes porque proporcionará el alivio más rápido para los síntomas compresivos de los pacientes y el hipertiroidismo con prácticamente ningún riesgo de recurrencia hipertiroidea.
El manejo de los nódulos tiroideos en el entorno de la enfermedad de Graves, especialmente los de más de 1 cm, puede ser un reto y es otro caso en el que se puede preferir la tiroidectomía. La incidencia de cáncer de tiroides en los nódulos en el contexto de la enfermedad de Graves se ha informado que es tan alta como 15 a 20% (14). Cuando la aspiración con aguja fina del nódulo tiroideo es sospechosa o se confirma su malignidad, la tiroidectomía es la única opción de tratamiento que permite tratar simultáneamente el cáncer de tiroides y el hipertiroidismo. Así pues, la tiroidectomía es una opción de tratamiento atractiva para los pacientes con enfermedad de Graves y nódulos tiroideos.
La extensión de la cirugía, tiroidectomía subtotal frente a tiroidectomía total, fue en su día un tema de debate en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Graves. La hipocalcemia permanente y la parálisis del nervio laríngeo recurrente son complicaciones bien conocidas de ambos procedimientos. La tiroidectomía subtotal fue en su momento el enfoque preferido porque las complicaciones eran menos frecuentes, pero se asoció con un riesgo aproximado del 6 al 28% de recaída del hipertiroidismo (15). Múltiples estudios, incluyendo un estudio a largo plazo de 15 años que evaluó a más de 1.400 pacientes que se sometieron a cirugía para la enfermedad de Graves, encontraron que la frecuencia de la hipocalcemia permanente y la parálisis permanente del nervio laríngeo recurrente eran bastante bajas, del 1 al 3%, y no eran estadísticamente diferentes en los pacientes que se sometieron a tiroidectomía total frente a la tiroidectomía subtotal. Por lo tanto, la tiroidectomía total se ha convertido en la cirugía de elección para la enfermedad de Graves. La complicación más común es la hipocalcemia sintomática transitoria, que ocurre en el 6 al 20% de los pacientes, y que se maneja fácilmente con la administración de suplementos de calcio y vitamina D (4, 14-17).
La tormenta tiroidea es también una posible complicación de la tiroidectomía, pero los riesgos de ésta pueden reducirse en gran medida con una planificación adecuada. Antes de la cirugía, los pacientes deben estar optimizados desde el punto de vista bioquímico y clínico y ser eutiroideos antes de la cirugía utilizando tionamidas y β-bloqueo. El yodo inorgánico también puede iniciarse en el preoperatorio y continuarse en el postoperatorio en los pacientes de alto riesgo. Cuando se realizan los preparativos adecuados, rara vez se observa tormenta tiroidea (12).
En conclusión, la tiroidectomía total es una opción de tratamiento segura y eficaz para los pacientes con enfermedad de Graves y se recomienda para pacientes como el nuestro que son mujeres jóvenes en edad fértil, que presentan tiromegalia o que tienen oftalmopatía de Graves. Por supuesto, no todas las pacientes son buenas candidatas a la operación debido a condiciones comórbidas, edad avanzada u otros factores. Por lo tanto, es muy importante una conversación sincera con los pacientes en la que se revisen los riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento. No existe un tratamiento perfecto, por lo que los pacientes deben decidir qué opción es la mejor para ellos teniendo en cuenta sus circunstancias personales y su estilo de vida. Aunque es invasiva, los pacientes que buscan los resultados más rápidos y la resolución más rápida de su enfermedad pueden preferir la tiroidectomía a las tionamidas y la ablación con yodo. Para lograr los mejores resultados posibles y los menores riesgos de complicaciones, los pacientes que deseen una intervención quirúrgica deben ser remitidos a un cirujano de tiroides de gran volumen siempre que sea posible (17).