El herpes zóster, o herpes zoster, puede aparecer en cualquier etapa de la vida de una persona. El herpes zóster es la manifestación clínica de la reactivación de una infección latente de por vida con el virus de la varicela zóster, generalmente contraída tras un episodio de varicela en los primeros años de vida.1 El virus de la varicela zóster tiende a reactivarse sólo una vez en la vida, siendo la incidencia de segundos ataques <5%.2 El herpes zóster se produce con mayor frecuencia en las últimas etapas de la vida (a medida que la inmunidad de los linfocitos T contra el virus disminuye) y en pacientes con inmunosupresión de los linfocitos T.
El dolor que persiste después del herpes zóster, denominado neuralgia posherpética, es la complicación más común y temida. Su definición es controvertida, y va desde el dolor que persiste después de la curación de la erupción hasta el dolor que persiste 30 días o 6 meses después de la aparición del herpes zóster. Algunos expertos consideran que todo el dolor durante y después del herpes zóster es un continuo. Por lo tanto, hemos sugerido que esta duración total del dolor y el dolor en un único punto temporal (3 meses después del inicio) se utilicen como criterios de valoración en los estudios clínicos.3 La neuralgia posherpética se asocia a la cicatrización del ganglio de la raíz dorsal y a la atrofia del cuerno dorsal en el lado afectado, que sigue a la extensa inflamación que se produce durante el herpes zoster. Estas y otras anomalías del sistema nervioso periférico y central producen el dolor y otros síntomas desagradables de la neuralgia posherpética, que incluyen alodinia (dolor que se produce en respuesta a estímulos normalmente inocuos), e hiperalgesia.4
No se sabe por qué el herpes zóster se repite con tan poca frecuencia en comparación con el herpes genital recurrente, cuando este último está causado por el virus del herpes simple, que es similar en su patogénesis. ¿Se debe a que el virus de la varicela zoster está latente tanto en las neuronas como en las células satélite de los ganglios de la raíz dorsal, mientras que el virus del herpes simple permanece latente sólo en las neuronas? ¿Por qué se produce una amplia inflamación de los nervios y un dolor prolongado en lugar de sólo parestesias en el herpes simple recurrente? ¿Por qué la neuralgia posherpética es frecuente en las personas mayores pero no en los pacientes inmunodeprimidos, en los que sólo aumenta la incidencia del herpes zóster? Descubrir las respuestas a estas preguntas es esencial para mejorar las estrategias terapéuticas.
Recientemente, la introducción de dos nuevos fármacos antivirales para el herpes zóster, el famciclovir y el valaciclovir, estimuló varios grandes ensayos clínicos multicéntricos que identificaron qué pacientes con herpes zóster tienen más probabilidades de desarrollar neuralgia posherpética.5-7 El riesgo de neuralgia posherpética aumenta con la edad -sobre todo en personas mayores de 50 años- y también aumenta si los pacientes presentan un dolor intenso o una erupción grave durante el episodio agudo o si tienen un pródromo de dolor dermatológico antes de que aparezca la erupción. Desgraciadamente, en la mayoría de estos ensayos la gravedad del dolor sólo se midió durante el episodio agudo, y el seguimiento cesó a los seis meses.
En este número del BMJ, Helgason et al (p 794) informan de los resultados de su estudio sobre el primer episodio de herpes zoster en 421 pacientes atendidos por 62 médicos generales en Islandia.8 Es importante destacar que los autores evaluaron la gravedad del dolor persistente y siguieron a los pacientes hasta siete años. Independientemente de la edad, la prevalencia del dolor utilizando una definición amplia de neuralgia posherpética fue del 19,2% al mes, del 7,2% a los tres meses y del 3,4% al año. Aunque Helgason et al sugieren que los riesgos de neuralgia posherpética se han sobrestimado, sus cifras son en realidad más elevadas que el 9,3% de riesgo de que se produzca dolor tras la curación de la erupción y el 8,0% de riesgo a los 30 días encontrado en estudios comunitarios.2,9 Sin embargo, los riesgos de neuralgia posherpética hallados por Helgason et al son considerablemente inferiores a los encontrados en pacientes tratados con placebo en ensayos de fármacos antivirales; en esos ensayos, el 33-43% de los participantes tenía dolor a los tres meses y el 24-25% tenía dolor a los seis meses.7,10
Discrepancias en la prevalencia
¿Cómo pueden explicarse estas discrepancias en la prevalencia de la neuralgia posherpética? Es bien sabido que se producen casos leves de herpes zóster y que a menudo no se tratan. Los ensayos de antivirales pueden haber estado sesgados por la derivación de casos con mayor riesgo de neuralgia post-herpética. Si es así, parece que al derivar los casos más graves a los ensayos clínicos, los médicos de cabecera están seleccionando a los que tienen mayor riesgo de neuralgia posherpética; esto sugiere que puede ser posible identificar a los pacientes que más necesitan tratamiento en la comunidad. Otra posibilidad es que los ensayos controlados fueran más sensibles a la hora de detectar el dolor persistente que el estudio de Helgason et al, en el que se pidió a los pacientes que informaran de la intensidad de su dolor en lugar de indicar si tenían algún dolor persistente. También es posible que los habitantes de Islandia tengan una mayor tolerancia al dolor, como se ha descubierto en los porteadores nepalíes.11
El hallazgo de Helgason et al de que sólo el 2% de los pacientes informaron de un dolor moderado o grave a los tres meses es incoherente con estudios anteriores en los que el 9% de los pacientes tratados con placebo y el 2% de los tratados con aciclovir informaron de un dolor moderado o grave seis meses después de la aparición de la erupción.10 Sin embargo, es posible que los pacientes del estudio de Helgason et al. fueran más jóvenes de media que los de los ensayos con aciclovir y tuvieran menos riesgo de desarrollar neuralgia posherpética.
¿Qué se puede hacer para prevenir o acortar la neuralgia posherpética? El uso de fármacos antivirales para tratar el herpes zóster reduce la duración y la prevalencia de la neuralgia posherpética hasta en un 50%.5,7,10 Desgraciadamente, el 20% de los pacientes mayores de 50 años tratados con famciclovir o valaciclovir en ensayos recientes siguieron informando de dolor a los seis meses.5,7
Se han añadido corticoesteroides o antidepresivos tricíclicos a los antivirales en un intento de reducir aún más la probabilidad de neuralgia posherpética; sin embargo, los datos siguen siendo equívocos.12 Otros fármacos, como la lidocaína tópica y la oxicodona, que han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor neuropático crónico, deben ser evaluados en pacientes con herpes zóster.4,12 Cuando se utilicen estos fármacos, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras la aparición de la erupción para prevenir la neuralgia posherpética.
Los pacientes que no respondan al tratamiento deben ser derivados a una clínica del dolor. Mientras tanto, el progreso en la prevención y el tratamiento de la neuralgia posherpética dependerá de los avances en la investigación de la patogénesis del herpes zóster y de la neuralgia posherpética y de la identificación más precisa de los pacientes de la comunidad que necesitan tratamiento.