Poner fin a la guerra contra las drogas

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En todo el país, las comunidades se enfrentan a un aumento sin precedentes de las muertes por abuso de sustancias. En 2016 se registró un récord de 63.600 muertes por sobredosis, dos tercios de las cuales estaban relacionadas con los opioides.1 Para frenar la marea de esta crisis, algunas comunidades están redoblando la guerra contra las drogas, a pesar de las claras pruebas de que el aumento de las detenciones y el encarcelamiento no reduce el consumo de drogas. Sin embargo, un número cada vez mayor de ciudades se está oponiendo a la tendencia y adoptando modelos que tratan el consumo de sustancias como una enfermedad, no como un delito. En lugar de criminalizar los trastornos por consumo de sustancias, las comunidades se están centrando en salvar vidas y reducir los efectos nocivos del consumo de drogas.

La idea de la «reducción del daño» puede parecer hoy en día de sentido común, pero supone un cambio radical con respecto a las respuestas tradicionales de Estados Unidos al consumo de drogas, que dependen en gran medida del sistema de justicia penal. Cada vez más ciudades están ampliando el acceso a jeringuillas limpias, poniendo en marcha instalaciones de inyección segura y despenalizando la posesión de sustancias controladas. La aceptación pública de estos enfoques era impensable hace unos años. Hoy, sin embargo, se están filtrando en la corriente principal. De hecho, el apoyo a la reducción de daños abarca todo el espectro ideológico. Estas estrategias están en marcha tanto en los estados rojos como en los azules, y representan pasos prometedores hacia el desmantelamiento de la fallida agenda política de drogas del país.

La guerra contra las drogas

El aumento del apoyo público a las estrategias de reducción de daños no puede separarse del hecho de que los estadounidenses blancos han sido los más afectados por la epidemia de opioides, aunque las comunidades negras están experimentando cada vez más sus efectos.2 La guerra moderna contra las drogas, lanzada por el ex presidente Richard Nixon en 1971, no proporcionó alternativas de reducción de daños para los estadounidenses de raza negra que se enfrentaban a problemas de abuso de sustancias.3 En su lugar, se criminalizó el consumo de drogas, y los estadounidenses de raza negra fueron encerrados en masa. Cuatro décadas después, el número de estadounidenses entre rejas ha crecido un 350%. En 2017, más de 2,2 millones de estadounidenses estaban en prisión o en la cárcel, y casi el 60% eran negros o latinos.4 En la actualidad, 1 de cada 9 niños negros tiene un padre encarcelado, al igual que 1 de cada 28 niños latinos.5

El impacto desproporcionado en las comunidades de color no es una coincidencia. El presidente Nixon emprendió la guerra contra las drogas en respuesta a las manifestaciones públicas encabezadas por activistas de los derechos civiles y opositores a la guerra de Vietnam, impulsando una narrativa que vinculaba a las comunidades negras y a los manifestantes con el consumo de drogas.6 John Ehrlichman, un destacado funcionario de la Casa Blanca de Nixon, admitió esta agenda años después. «Sabíamos que no podíamos ilegalizar el hecho de estar en contra de la guerra o de ser negro», dijo Ehrlichman en una entrevista en 1994, «pero si conseguíamos que el público asociara a los hippies con la marihuana y a los negros con la heroína, y luego criminalizábamos fuertemente a ambos, podíamos desestabilizar a esas comunidades».7

La agenda política de Nixon se impuso en todos los niveles del gobierno, lo que condujo a un crecimiento exponencial del encarcelamiento sin ningún beneficio discernible para la salud o la seguridad. Desde entonces, el aumento del encarcelamiento no ha tenido prácticamente ningún efecto sobre las tasas de delitos violentos; en el mejor de los casos, ha producido un descenso marginal de los delitos contra la propiedad.8 La penalización del consumo de sustancias tampoco ha mejorado los resultados sanitarios. Una comparación estado por estado reveló que el aumento del encarcelamiento por delitos de drogas no produjo ninguna reducción en el uso indebido de sustancias, en las muertes por sobredosis o en las detenciones por drogas.9

Reducción del daño

Hoy en día, cada vez más estadounidenses reconocen el fracaso de la guerra contra las drogas. Ya a finales de la década de 1980, los profesionales del sistema judicial empezaron a buscar un enfoque más eficaz.15 En 1989, el condado de Miami-Dade puso en marcha el primer tribunal de drogas del país, un programa especializado para desviar a los acusados con trastornos por consumo de sustancias del encarcelamiento.16 Más de 3.100 jurisdicciones han establecido tribunales de drogas, que combinan servicios intensivos de recuperación y gestión de casos con rigurosos mecanismos de responsabilidad para los participantes.17 La alcaldesa de Gary (Indiana), Karen Freeman-Wilson, una de las primeras promotoras del movimiento de los tribunales de drogas, promociona el modelo como una alternativa más eficaz y rentable a la «puerta giratoria» de la reincidencia.18 «Si no se aborda el problema subyacente de la adicción, que es lo que hacen los tribunales de drogas, es probable que se delinca», explicó Freeman-Wilson en una entrevista de 2014.19

Los tribunales de drogas fueron un primer paso importante para alejarse del statu quo. Sin embargo, como su nombre indica, siguen formando parte del sistema de justicia penal, y los participantes que no completan con éxito el programa podrían enfrentarse a largas condenas de encarcelamiento.20 Existe un intenso debate sobre cómo reducir los aspectos punitivos de los tribunales de drogas, pero hoy en día, tanto los responsables políticos como el público en general están adoptando cada vez más enfoques que tratan el consumo de sustancias como un problema de salud en lugar de uno de justicia penal.

A diferencia del sistema de justicia, que tiende a poner más énfasis en el castigo que en el tratamiento, los enfoques de reducción de daños se centran en mejorar el bienestar de todas las personas y pretenden reducir los riesgos asociados al consumo de sustancias. La reducción de daños se basa en la comprensión de que la abstinencia no es una opción realista para todos. En lugar de abandonar a esas personas, las estrategias de reducción de daños van al encuentro de las personas allí donde se encuentran. Estas intervenciones se centran en la prevención de muertes, enfermedades y otros daños mediante la promoción de comportamientos de consumo de sustancias más seguros. Tres estrategias prometedoras -los programas de acceso a jeringuillas, las instalaciones de inyección segura y el desvío asistido por las fuerzas del orden- están trabajando conjuntamente con los sistemas de justicia locales para reducir el impacto nocivo del consumo de sustancias de forma inteligente, justa y eficaz.

Los programas de acceso a jeringuillas

Los programas de acceso a jeringuillas son un ejemplo de los programas de reducción de daños que han ganado adeptos en los últimos años. Los servicios de acceso a jeringuillas, a veces denominados de intercambio de agujas, proporcionan a las personas equipos de inyección estériles para reducir la incidencia del uso compartido de jeringuillas, una práctica de riesgo relacionada con la transmisión de infecciones de transmisión sanguínea. Al garantizar que las personas tengan acceso a equipos de inyección limpios, estos programas pueden reducir significativamente la incidencia de nuevos diagnósticos de VIH y hepatitis C. En Washington, D.C., por ejemplo, un programa de acceso a jeringuillas redujo los nuevos casos de VIH en un 70% en dos años, ahorrando a la ciudad unos 44,3 millones de dólares en costes sanitarios evitados.21

Los centros de acceso a jeringuillas han demostrado su éxito como vía de acceso a tratamiento y servicios de apoyo. La alcaldesa de Dayton (Ohio), Nan Whaley, explica que el acceso a las jeringuillas es «una oportunidad para abrir la puerta de modo que tengamos una relación… De ese modo, cuando estén preparados para el tratamiento, podemos llevarlos a él muy rápidamente».22 El programa de acceso a las jeringuillas de Dayton, CarePoint, conectó a más de una quinta parte de los clientes con el tratamiento por abuso de sustancias en su primer año de funcionamiento, y derivó a otro 10% de los clientes a servicios médicos y de salud mental.23

Hace veinte años, el acceso a las jeringuillas era tan controvertido que el Congreso de EE.UU. prohibió el uso de fondos federales para apoyar estos programas, a la espera de una evaluación de su eficacia.24 En la actualidad, los programas de acceso a las jeringuillas funcionan en 40 estados,25 más de la mitad de los cuales tienen gobernadores republicanos.26 La rápida adopción del modelo de acceso a jeringuillas es un testimonio de su éxito en la mejora de los resultados sanitarios.

Instalaciones de inyección segura

Ahora, varias ciudades estadounidenses están planeando llevar la reducción de daños un paso más allá adoptando una estrategia conocida como instalaciones de inyección supervisada (SIF). A veces denominados «lugares de inyección segura» o «instalaciones de consumo supervisado», estos lugares cuentan con profesionales médicos formados para reconocer y responder a dosis mortales, mitigando los riesgos asociados al consumo de sustancias. Al igual que los servicios de acceso a jeringuillas, los SIF ofrecen equipos de inyección estériles y opciones de eliminación segura de las agujas usadas. Los SIF también proporcionan a los clientes un lugar higiénico para inyectarse drogas previamente obtenidas bajo supervisión médica. Además, los SIF son una vía de acceso al tratamiento, ya que las personas establecen conexiones vitales con los proveedores de atención sanitaria, que están a su disposición para remitirles inmediatamente a los servicios sociales y a las opciones de tratamiento.

En todos los aspectos, el modelo ha dado resultados prometedores. Con personal disponible para administrar naloxona a la primera señal de sobredosis, los SIF han demostrado reducir las muertes asociadas al consumo de sustancias. En Vancouver (Columbia Británica), la llegada de un SIF redujo las muertes por sobredosis en un 35% en la zona circundante. Una instalación similar en Sidney, Australia, evita unas 25 muertes por sobredosis cada año.27 Los SIF también mejoran los resultados sanitarios al promover comportamientos de inyección más seguros. Los usuarios del SIF en Vancouver tenían un 70% menos de probabilidades de compartir jeringuillas, una práctica vinculada a la transmisión de enfermedades de transmisión sanguínea.28 En promedio, las estimaciones sugieren que el SIF de Vancouver evita 35 nuevos diagnósticos de VIH cada año.29

Las preocupaciones de que los SIF aumenten la delincuencia relacionada con las drogas han demostrado ser infundadas. En Vancouver, los índices de delincuencia en el vecindario se mantuvieron estables tras la puesta en marcha del SIF.30 De hecho, el robo de vehículos y los allanamientos de morada disminuyeron en las inmediaciones del SIF.31 También se ha demostrado que los SIF mejoran el orden público al mantener las agujas usadas fuera de las calles y reducir la incidencia del consumo público de drogas.32 Lo más notable es que los SIF han demostrado su eficacia como herramienta para atraer a una población tradicionalmente difícil de alcanzar. Al proporcionar conexiones con recursos vitales, los SIF reducen las barreras de entrada al tratamiento. En Vancouver, el modelo SIF ha aumentado el número de personas que inician el tratamiento en un 30%, y aproximadamente la mitad de los participantes completan con éxito el programa.33

Más de 100 SIF están funcionando actualmente en ciudades de Europa, Canadá y Australia. Pero ya en 2016, el modelo SIF se consideraba radical en Estados Unidos. Ese año, The New York Times calificó los SIF de «idea poco ortodoxa» y «desconocida en Estados Unidos».34 Dos años después, el Consejo Editorial de The New York Times escribió un artículo de opinión en el que instaba a los líderes estatales y locales a implantar los SIF en sus comunidades.35 Aunque no existen SIF legalmente sancionados en Estados Unidos, muchas ciudades estadounidenses están avanzando con planes para lanzar SIF basados en el éxito del modelo a nivel internacional.

• La ciudad de Nueva York, por ejemplo, planea poner a prueba un programa SIF para reducir el aumento de las muertes relacionadas con los opioides en la ciudad, que representaron más muertes en 2017 que los accidentes de tráfico, los suicidios y los homicidios combinados.36 Los SIF de Nueva York tendrían el potencial de salvar hasta 130 vidas cada año, así como 7 millones de dólares en costes de atención sanitaria.37
• Los funcionarios de Filadelfia están animando a las organizaciones privadas a poner en marcha los SIF, que, según los estudios, podrían prevenir hasta 76 muertes por sobredosis y evitar hasta 18 nuevas infecciones por VIH y 213 nuevos casos de hepatitis C cada año.38 Las estimaciones más conservadoras sugieren que los centros de participación de los usuarios de la comunidad (CUES) ahorrarían como mínimo 14,6 millones de dólares al año en costes sanitarios y muertes evitadas.39 El alcalde de Filadelfia, Jim Kenney, es uno de los defensores del plan, que es sólo una pieza de un esfuerzo más amplio para remodelar la forma en que la ciudad responde al abuso de sustancias. La guerra contra las drogas, dice Kenney, fue un error que Filadelfia no volverá a cometer.40 «No vamos a volver a recorrer ese camino. No vamos a tratar de cerrar nuestro camino para salir de este problema», insistió en un discurso en 2018. «Es una adicción, es una enfermedad, y hay que tratarla médicamente».41
• La alcaldesa de Seattle, Jenny Durkan, que lidera un esfuerzo para establecer los SIF en su ciudad, comparte la opinión de Kenney. En las últimas décadas, la respuesta del país al uso indebido de sustancias «no dio en el blanco», dijo Durkan en un debate sobre la alcaldía en 2017.42 En cambio, ha asignado 1,3 millones de dólares en el presupuesto de la ciudad para poner en marcha los SIF,43 que considera como «una forma de tratar esto como una cuestión de salud pública y no de justicia penal».44

El camino hacia los SIF en Estados Unidos no está exento de obstáculos. En particular, las leyes relativas a los centros de inyección segura siguen siendo turbias. Los estados tienen una autoridad clara para autorizar los SIF, aunque las localidades no necesitarían necesariamente una autorización estatal explícita para poner en marcha los SIF.45 Los SIF estadounidenses, sin embargo, serían vulnerables a los desafíos de los funcionarios federales encargados de hacer cumplir la ley. En respuesta a una propuesta de inyección segura en Vermont, el fiscal estadounidense designado por Trump amenazó con el enjuiciamiento penal tanto de los clientes como del personal de los SIF. «Es un delito, no solo consumir narcóticos ilícitos, sino gestionar y mantener sitios en los que se consumen y distribuyen dichas drogas», concluyó la oficina del fiscal de los Estados Unidos, refiriéndose a una disposición de la Ley Federal de Sustancias Controladas que prohíbe a los propietarios permitir a sabiendas el uso o la distribución de sustancias ilegales en el sitio.47 Pero mientras el gobierno federal continúa resucitando la guerra contra las drogas, las ciudades están siguiendo la evidencia y presionando con prometedoras estrategias de reducción de daños.

Desvío asistido por las fuerzas del orden

En particular, las estrategias de reducción de daños han encontrado apoyo entre los agentes del orden a través de programas como el Desvío asistido por las fuerzas del orden (LEAD). A través de LEAD, los agentes de la ley están capacitados para redirigir a las personas con trastornos por consumo de sustancias a los servicios sociales, en lugar de realizar detenciones de bajo nivel. El programa se basa en la comprensión de que el encarcelamiento puede provocar daños innecesarios -o incluso la muerte- a las personas con trastornos por consumo de sustancias. Las sobredosis son la principal causa de muerte entre las personas que acaban de salir de la cárcel, que tienen un 129% más de probabilidades de morir de sobredosis durante ese período que el público en general.48

En cambio, LEAD dirige a los participantes a una serie de opciones de atención basada en la comunidad, que puede incluir el tratamiento, pero no está obligado a hacerlo. Es importante destacar que LEAD atiende incluso a aquellos clientes que aún no están preparados para la recuperación. A través de LEAD, los agentes remiten inmediatamente a los gestores de casos, que se reúnen con el cliente sobre el terreno para hablar de sus necesidades y de los próximos pasos que prefieren dar. Los gestores de casos se centran en abordar las necesidades identificadas por los propios clientes y en desarrollar su capacidad desde el punto de entrada, independientemente de su preparación para entrar en tratamiento.49

El programa, pionero en Seattle, ha demostrado tener éxito en la mejora de los resultados individuales y comunitarios. Por término medio, los individuos desviados a través de LEAD tenían un 58% menos de probabilidades de volver a ser arrestados que los no participantes y pasaban 39 días menos en la cárcel al año.50 Los participantes también mostraron mejoras significativas en la vivienda y la estabilidad económica después de ser remitidos al programa.51 Basándose en los éxitos de Seattle, LEAD se ha reproducido en 16 jurisdicciones de todo el país, y docenas más están trabajando para poner en marcha LEAD en sus comunidades.52

Conclusión

En un cambio de las políticas fallidas de la guerra contra las drogas, los líderes locales se están uniendo ahora en torno a estrategias que reducen el daño del abuso de sustancias. Las ciudades, afectadas por la devastación de la crisis de los opiáceos, están incorporando soluciones políticas que antes eran marginales, alegando su éxito para salvar vidas y prevenir enfermedades. Las estrategias que se detallan en este informe representan un avance prometedor para poner fin a una política de décadas de criminalización del consumo de sustancias. Pero lo más importante es que los enfoques que se limitan a abordar el uso indebido de opioides -un fenómeno principalmente blanco- corren el riesgo de perpetuar las disparidades raciales en el sistema de justicia. Las ciudades deben desarrollar enfoques inclusivos que traten todos los trastornos por consumo de sustancias -no sólo el abuso de opioides- como una enfermedad, no como un delito.

Betsy Pearl es la directora de la campaña para la Reforma de la Justicia Penal en el Center for American Progress. Maritza Pérez es la analista principal de políticas para la Reforma de la Justicia Penal en el Centro.

Notas finales