Exercício e Modalidades Adjuntas
Um conhecimento prático dos usos e limitações das diferentes modalidades ajudará os médicos de família na prescrição de fisioterapia. A Tabela 1 resume algumas das modalidades de fisioterapia que estão disponíveis. A praticidade das modalidades individuais pode variar, e os médicos são encorajados a discutir as opções com fisioterapeutas qualificados.
Ver/imprimir tabela
Modalidades de Fisioterapia Comumente Utilizadas
| Modalidade | Descrição | Potenciais usos terapêuticos | Contraindicações/cauções |
|---|---|---|---|
|
Ultrasom |
Alto…ondas sonoras de frequência são usadas para aquecer tecidos moles superficiais ou para acelerar a cicatrização dos tecidos a nível celular |
Lesão tendinosa, alívio da dor a curto prazo de tensão muscular ou espasmo |
Não usar perto de tumores malignos, tecido nervoso após laminectomia, substituição de articulações, marcapassos permanentes, tromboflebite, olhos, órgãos reprodutivos, inflamação aguda, placas epifisárias, ou sobre implantes mamários; isenção é necessária para atletas olímpicos |
| Fonoforese |
Ultrasom é usado para administrar medicamentos terapêuticos aos tecidos sob a pele |
Condições inflamatórias como tendinites, artrite, e bursite |
O mesmo que para ultra-som |
|
Iontoforese |
Corrente eléctrica é usada para fornecer substâncias com carga iónica através da pele aos tecidos mais profundos |
Tendinopatia calcária, condições inflamatórias, hiper-hidrose |
Não usar em pacientes com alergia ou sensibilidade à substância aplicada, feridas abertas ou sensação diminuída; não usar na proximidade imediata de implantes metálicos, fios ou agrafos |
| Espiculação elétrica |
Gera um potencial de ação no tecido nervoso, causando contração muscular ou alteração da entrada sensorial |
Espasmo muscular ou contusão (estimulação muscular eletrônica), alívio da dor neuropática (estimulação nervosa elétrica transcutânea) |
Não usar em pacientes com marcapassos cardíacos, arritmias cardíacas conhecidas ou tromboflebite/trombose; não usar no abdómen ou na pélvis de pacientes grávidas; usar com precaução em pacientes com doença cardíaca, tumores malignos, feridas abertas, diminuição da sensação, ou diminuição da capacidade de mentação ou comunicação |
|
Terapia laser de baixo nível |
Absorção da radiação fóton, alteração do metabolismo oxidativo celular e diminuição da concentração de prostaglandina E2 |
Dores músculo-esqueléticos menores, síndrome do túnel do carpo, osteoartrite, artrite reumatóide |
Utilizar com cautela em pacientes com tumores malignos ou em pacientes que tomam anticoagulante, corticosteróide ou drogas imunossupressoras; não usar no útero de pacientes grávidas; Pacientes e terapeutas devem usar óculos de proteção para limitar a exposição ocular a comprimentos de onda terapêuticos |
Modalidades de Fisioterapia Comumente Utilizadas
| Modalidade | Descrição | Potenciais usos terapêuticos | Contra-indicações/cauções |
|---|---|---|---|
| Ultrasom |
Alto…ondas sonoras de frequência são usadas para aquecer tecidos moles superficiais ou para acelerar a cicatrização dos tecidos a nível celular |
Lesão tendinosa, alívio da dor a curto prazo de tensão muscular ou espasmo |
Não usar perto de tumores malignos, tecido nervoso após laminectomia, substituição de articulações, marcapassos permanentes, tromboflebite, olhos, órgãos reprodutivos, inflamação aguda, placas epifisárias, ou sobre implantes mamários; isenção é necessária para atletas olímpicos |
| Fonoforese |
Ultrasom é usado para administrar medicamentos terapêuticos aos tecidos sob a pele |
Condições inflamatórias como tendinites, artrite, e bursite |
O mesmo que para ultra-som |
|
Iontoforese |
Corrente eléctrica é usada para fornecer substâncias com carga iónica através da pele aos tecidos mais profundos |
Tendinopatia calcária, condições inflamatórias, hiper-hidrose |
Não usar em pacientes com alergia ou sensibilidade à substância aplicada, feridas abertas ou sensação diminuída; não usar na proximidade imediata de implantes metálicos, fios ou agrafos |
| Espiculação elétrica |
Gera um potencial de ação no tecido nervoso, causando contração muscular ou alteração da entrada sensorial |
Espasmo muscular ou contusão (estimulação muscular eletrônica), alívio da dor neuropática (estimulação nervosa elétrica transcutânea) |
Não usar em pacientes com marcapassos cardíacos, arritmias cardíacas conhecidas ou tromboflebite/trombose; não usar no abdómen ou na pélvis de pacientes grávidas; usar com precaução em pacientes com doença cardíaca, tumores malignos, feridas abertas, diminuição da sensação, ou diminuição da capacidade de mentação ou comunicação |
|
Terapia laser de baixo nível |
Absorção da radiação fóton, alteração do metabolismo oxidativo celular e diminuição da concentração de prostaglandina E2 |
Dores músculo-esqueléticos menores, síndrome do túnel do carpo, osteoartrite, artrite reumatóide |
Utilizar com cautela em pacientes com tumores malignos ou em pacientes que tomam anticoagulante, corticosteróide ou drogas imunossupressoras; não usar no útero de pacientes grávidas; pacientes e terapeutas devem usar óculos de proteção para limitar a exposição ocular a comprimentos de onda terapêuticos |
EXERCÍCIO TERAPÊUTICO
Exercícios que visam deficiências musculares ou que ajudam a reabilitar pacientes após cirurgia ou lesão são um dos pilares de muitos protocolos de fisioterapia. O exercício terapêutico é usado para melhorar a força, mobilidade e função e para diminuir a dor e inchaço.
Os médicos de família muitas vezes prescrevem exercícios simples de reabilitação domiciliar, fornecendo aos pacientes instruções e apostilas breves. O exercício terapêutico supervisionado mostrou-se mais benéfico do que o exercício domiciliar em pacientes com lesão lombar,2 osteoartrose do joelho,3 ou claudicação intermitente.4 Outros estudos, entretanto, descobriram que o exercício domiciliar é tão benéfico quanto a fisioterapia supervisionada para a recuperação pós-operatória após a reconstrução do ligamento cruzado anterior.5,6 A tabela 2 inclui exercícios terapêuticos comuns.
Ver/imprimir tabela
Exercícios terapêuticos comuns
| Exercício tipo | Descrição | Usos terapêuticos |
|---|---|---|
| Cadeia cinética fechada |
Segmento proximal da extremidade move-se sobre um segmento distal fixo (e.g., pressão nas pernas, agachamentos, andarilho elíptico) |
Reabilitação dos ombros e joelhos, estabilidade dinâmica |
|
Concêntrico |
Contracção dos músculos à medida que encurta (por exemplo, fase de flexão do bíceps ou do tendão do tendão) > |
>
Impulsiona a massa muscular e a força > |
| >
Estabilidade do núcleo |
Tem como alvo os músculos lombares, do tronco e abdominais (por exemplo, sentar para cima, extensão das costas, contracção abdominal, Pilates) > |
Relaxamento da dor lombar ou dor pélvica relacionada com a gravidez |
| >
Excêntrico |
O músculo contrai-se à medida que se prolonga (por exemplo, fase de extensão de um bíceps ou de um tendão do tendão) |
>
Forçamento específico para prevenir lesões |
|
Isométrico |
Contrai o músculo, mas o seu comprimento permanece o mesmo (por exemplo, manter um peso em posição estacionária durante alguns segundos) |
Tonicidade e fortalecimento do músculo quando a mobilidade articular não é aconselhada; exercícios quadríceps para tratar a síndrome da dor patelofemoral |
|
Isotónica |
Resistência constante aplicada a um músculo através de uma amplitude de movimento articular (por exemplo levantamento de peso livre) |
Condicionamento geral do músculo |
|
Cadeia cinética aberta |
Segmento cristalino da extremidade move-se em torno do segmento proximal (por exemplo extensão do quadríceps de arco longo, mais peso…exercícios de elevação com os braços) |
Melhoria funcional nas actividades da vida diária |
Exercícios Terapêuticos Comuns
| Tipo de exercício | Descrição | Usos terapêuticos |
|---|---|---|
|
Cadeia cinética fechada |
Segmento proximal da extremidade move-se sobre um segmento distal fixo (e.g., pressão nas pernas, agachamentos, andarilho elíptico) |
Reabilitação dos ombros e joelhos, estabilidade dinâmica |
|
Concêntrico |
Contracção do músculo à medida que encurta (por exemplo, fase de flexão do bíceps ou do tendão do tendão) > |
>
Impulsiona a massa muscular e a força > |
| >
Estabilidade do núcleo |
Tem como alvo os músculos lombares, do tronco e abdominais (por exemplo, sentar para cima, extensão das costas, contracção abdominal, Pilates) > |
Relaxamento da dor lombar ou dor pélvica relacionada com a gravidez |
| >
Excêntrico |
O músculo contrai-se à medida que se prolonga (por exemplo, fase de extensão de um bíceps ou de um tendão do tendão) |
>
Forçamento específico para prevenir lesões |
|
Isométrico |
Contrai o músculo, mas o seu comprimento permanece o mesmo (por exemplo, manter um peso em posição estacionária durante alguns segundos) |
Tonicidade e fortalecimento do músculo quando a mobilidade articular não é aconselhada; exercícios quadríceps para tratar a síndrome da dor patelofemoral |
|
Isotónica |
Resistência constante aplicada a um músculo através de uma amplitude de movimento articular (por exemplo levantamento de peso livre) |
Condicionamento geral do músculo |
|
Cadeia cinética aberta |
Segmento cristalino da extremidade move-se em torno do segmento proximal (por exemplo extensão do quadríceps de arco longo, a maioria dos exercícios de levantamento de peso usando os braços) |
>
Aprimoramento funcional nas atividades da vida diária |
ULTRASOUND
O ultrassom terapêutico é outra técnica comumente empregada. A modificação dos parâmetros de aplicação (isto é, intensidade, comprimento de onda, ciclo de trabalho e frequência) fornece uma variedade de efeitos locais nos tecidos.
>
Ultrasom oferece benefício terapêutico via efeitos térmicos (ultra-som contínuo) e não térmicos (ultra-som pulsado).7,8 O ultra-som contínuo aquece o tecido. Pensa-se que o ultra-som pulsado acelera a cicatrização dos tecidos a nível celular, principalmente através da alteração da permeabilidade da membrana, gradientes de concentração iônica e atividade bioquímica celular.7,8 Ondas de ultra-som de alta freqüência tratam tecidos superficiais como os tendões patelares. Frequências mais baixas penetram mais profundamente (até 2 pol.) para tratar lesões musculares profundas, espasmos e deformações.7 A seleção dos parâmetros de aplicação do ultra-som é baseada no efeito desejado e na localização e densidade do tecido a ser tratado. Essas decisões são melhor tomadas por um terapeuta experiente na realização de ultra-som terapêutico.
As indicações comuns para terapia com ultra-som incluem tratamento de lesões tendinosas e alívio de dor a curto prazo.7,9-11 O ultra-som também tem mostrado promover a cicatrização de algumas fraturas ósseas agudas, úlceras venosas e de pressão e incisões cirúrgicas.7,8,12,13 A ultra-sonografia terapêutica pode causar queimaduras ou danos endoteliais se aplicada incorretamente.7,8,14
Apesar do uso generalizado da ultra-sonografia terapêutica no ambiente da fisioterapia, faltam evidências de sua eficácia clínica. Embora haja poucas evidências de que o ultra-som beneficie a dor musculoesquelética e a lesão dos tecidos moles, são necessários estudos mais bem desenhados de seus efeitos clínicos.9,15-17 Na ausência de evidências mais definitivas, os médicos de família devem prescrever ultra-som terapêutico apenas como tratamento sintomático.
FONOPORESE
Fonoforese utiliza ondas sonoras de alta freqüência (i.e., ultra-som) para administrar medicações terapêuticas, geralmente analgésicos tópicos ou esteróides, através da pele para tecidos mais profundos. É usado para o tratamento de condições que também podem ser tratadas com anestesia local ou injeções de esteróides. Há um risco de lesão térmica, que aumenta com a quantidade e intensidade da energia aplicada.18
Um corticosteróide ou antiinflamatório não esteróide geralmente é misturado com uma base aquosa apropriada em uma concentração de 10% e é aplicado com ultra-som a 1 a 2 watts por cm2.18 Um estudo mostrou um nível aumentado de cetoprofeno nos tecidos após a fonoforese em comparação com a aplicação tópica isolada.19 Estudos dos efeitos sistêmicos da fonoforese com esteróides tiveram resultados contraditórios. Um estudo demonstrou uma possível diminuição sistêmica na deposição de colágeno após a fonoforese com dexametasona, mas outro estudo não mostrou efeito na função adrenal.20,21
IONTOPHORESIS
Esta modalidade utiliza uma corrente elétrica para fornecer uma substância carregada ionicamente através da pele para tecidos mais profundos. A iontoforese é frequentemente usada para tratar artrite, bursite e tendinopatia. Também pode ser usada para tratar edema, hiperidrose, e certas dermatófitoses.18 A hipersensibilidade à corrente direta pode causar uma resposta galvânica característica da pele.
Solução de dexametasona 0,4% é a medicação mais comumente prescrita para tratar tendinopatias e possíveis condições inflamatórias. Os cátodos são utilizados para substâncias com carga negativa, e os ânodos são utilizados para substâncias com carga positiva. A amperagem utilizada depende da resistência natural proporcionada pela pele.
Iontoforese em conjunto com as modalidades tradicionais pode encurtar o tempo de tratamento da fascite plantar.22 Um pequeno relato de caso mostrou que a iontoforese do ácido acético em conjunto com a ultra-sonografia foi benéfica no tratamento da miosite ossificante.23 Entretanto, um pequeno estudo randomizado controlado não mostrou diferença no resultado clínico de pacientes com tendinopatia calcária no ombro.24
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
Existem vários métodos de estimulação elétrica utilizados em fisioterapia. Os médicos de família geralmente estão mais familiarizados com a estimulação elétrica muscular e a estimulação elétrica transcutânea do nervo. O objetivo teórico da estimulação elétrica é gerar um potencial de ação no tecido nervoso, causando uma contração muscular ou alterando o input sensorial.7
A contração muscular permite a ativação isométrica, tornando a estimulação elétrica útil para o tratamento de espasmo ou atrofia muscular e para o fortalecimento muscular.7,8,25 Além disso, pensa-se que as correntes elétricas afetam o tecido iônico e alteram a permeabilidade da membrana vascular, o que promove a cicatrização tecidual, diminui o edema e melhora a penetração de drogas.7,8 Acredita-se que a redução da dor seja alcançada alterando o mecanismo da porta e através da liberação endógena de opióides e cortisol.7,8
A estimulação elétrica também pode ajudar a reduzir inflamação e edema e facilitar a cicatrização de feridas crônicas.7,8,26-28 A estimulação elétrica transcutânea básica do nervo utiliza múltiplos eletrodos que são impregnados com um meio condutor e aplicados sobre grupos musculares. A localização e espaçamento dos eléctrodos varia dependendo da área de tratamento e do efeito desejado. Colocações específicas de eletrodos são necessárias para criar controle da dor, contração muscular isométrica, cicatrização de feridas e redução de edema.7,25-27
Embora haja poucos riscos com a terapia elétrica, os efeitos adversos potenciais incluem principalmente queimaduras por ajuste inadequado dos parâmetros, reação alérgica aos eletrodos ou ao meio condutor e dor durante o tratamento.7,8,28 Opiniões de especialistas e relatos anedóticos apóiam o uso desta modalidade; no entanto, os estudos são escassos, limitados ou conflitantes. Mais evidências são necessárias sobre os benefícios a longo prazo, parâmetros ideais e eficácia geral dos métodos de estimulação elétrica.16,25,28,29
TERAPIA LASER DE BAIXO NÍVEL
O mecanismo da terapia a laser de baixo nível não é bem compreendido, mas parece estar relacionado a uma reação fotoquímica a nível celular e não a um efeito térmico. De acordo com uma teoria, a citocromio oxidase atua como um aceitador de radiação fotônica na faixa de 600 a 900 nm. Esta estimulação aumenta a produção de trifosfato de adenosina e o metabolismo oxidativo celular. Um estudo recente mostrou uma redução significativa na concentração de prostaglandina E2 no líquido peritendinoso em pacientes tratados com laser de baixo nível em comparação com aqueles tratados com terapia falsa.30 Estudos maiores são necessários para confirmar este mecanismo.
A laserterapia de baixo nível é usada para tratar distúrbios músculo-esqueléticos, incluindo tensões musculares, epicondilite, artrite reumatóide, osteoartrite, e síndrome do túnel do carpo. Esta terapia é aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento de dores nas mãos e pulsos associadas com a síndrome do túnel do carpo e para dores músculo-esqueléticas menores. Embora tenha sido relatado náuseas com uso prolongado, não existem outros efeitos adversos conhecidos.
Diferenças em estudos de terapia com laser de baixo nível (por exemplo, dispositivo usado, pontos finais, grupo controle) dificultam a determinação da eficácia desta modalidade. Uma revisão Cochrane da terapia a laser de baixo nível em pacientes com osteoartrite mostrou uma melhora mínima na dor e movimento articular, mas os resultados do estudo foram conflitantes.31 Uma revisão Cochrane similar da terapia em pacientes com artrite reumatóide mostrou benefício limitado, mas afirmou que poderia ser considerada para alívio da dor e rigidez matinal a curto prazo.32 Em geral, a terapia a laser de baixo nível não mostrou causar efeitos adversos, mas um benefício não foi claramente estabelecido.