Introdução
Cistos dermoidais são cistos de desenvolvimento oral pouco comuns.1,2 O termo cisto dermoidal tem sido usado para descrever clinicamente um grupo de lesões com características semelhantes, embora tenham denominação diferente de acordo com seu aspecto histológico: epidermoidal, dermoidal ou cisto teratóide.3 Os verdadeiros cistos dermoides são revestidos por epiderme com a presença de apêndices dérmicos, tais como glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, cabelos e folículos pilosos, enquanto os cistos epidermóides também são revestidos por epiderme, mas sem os apêndices.1-3 Os cistos teratóides são raros na cavidade oral e apresentam elementos das três camadas germinativas, ectoderme, mesoderme e endoderme.2
Cistos dermoidais de cabeça e pescoço são relativamente pouco frequentes e representam apenas 6,9% de todos os cistos dermoidais.1,3 Na cavidade oral, o chão da boca é o local mais comum, sendo raramente encontrado nas bochechas.4-6 Embora muito raras, essas lesões também podem ocorrer no lábio.7 Incomum ao nascimento, o cisto dermoide geralmente se torna clinicamente aparente durante a segunda ou terceira décadas de vida.4 Não mostra predileção por gênero e o tamanho varia, com casos apresentando até 12cm de extensão.8
A excisão cirúrgica representa o tratamento mais adequado. Entretanto, a técnica de marsupialização pode ser uma abordagem alternativa para lesões grandes.3,7 A marsupialização consiste na realização de uma cavidade cirúrgica na parede do cisto, esvaziando seu conteúdo e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade oral, seio maxilar ou cavidade nasal. Essa técnica é indicada para grandes quistos, lesões císticas associadas a dentes não irrompidos em pacientes pediátricos, ou em pacientes com doenças sistêmicas, geralmente idosos, mas não é indicada para lesões infectadas.9
Embora o cisto dermoide apresente um crescimento lento, algumas lesões podem atingir um amplo volume comprometendo a função e a estética. Além disso, dependendo do local, o tratamento cirúrgico não é recomendado. Este relato descreve um cisto dermoidal gigante na bochecha tratado pela técnica de marsupialização.
Caso
Um homem de 59 anos de idade foi encaminhado ao Departamento de Diagnóstico Oral queixando-se de um grande inchaço na bochecha direita com aproximadamente 13 anos de duração e comprometimento estético. O paciente negou dor, sensibilidade, disfagia, disfonia, dispnéia ou qualquer trauma na face ou pescoço. O exame clínico mostrou uma grande massa bem circunscrita, macia e lisa que ocupava toda a face direita, que se estendia até a cavidade oral e media 13cm×8,0cm de tamanho. Não houve alterações locais da pele e a palpação indicava uma lesão bem delimitada, indolor e de consistência suave (Fig. 1). A vista lateral revelou uma superfície binodular, envolvendo a bochecha e a região parótida (Fig. 2).
Massa grande, bem circunscrita, macia e suave, afectando toda a face direita.
Lesão com superfície binodular, envolvendo a bochecha e a região parótida.
Uma tomografia computadorizada (TC) demonstrou uma massa de tecido mole bem definida e hipodensa na porção superficial da glândula parótida direita e bochecha. Foi realizada aspiração por agulha, que exibia grande quantidade de uma substância queratinosa semelhante a um queijo (Fig. 3). Com base nas características clínicas, além do conteúdo aspirado, foi feito o diagnóstico provisório de cisto dermoide.
A aspiração das agulhas revelou uma grande quantidade de uma substância queratinosa amarelada e semelhante ao queijo.
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A excisão cirúrgica seria o tratamento de escolha se pudesse ser feita com segurança. Entretanto, devido ao grande tamanho da lesão, a cápsula do cisto poderia eventualmente apresentar proximidade próxima ao ramo do nervo facial, com alto risco de lesão nervosa. Assim, foi proposta uma técnica de marsupialização. Sob anestesia local (lidocaína 2% com epinefrina; DFL, Rio de Janeiro – RJ), por via intra oral, foi feita uma incisão de liberação vertical no centro da bochecha e levantado um retalho com a extensão necessária. Posteriormente, foi realizada uma cavidade cirúrgica na parede do cisto, esvaziando seu conteúdo e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade oral. Os retalhos foram reposicionados e ancorados com suturas reabsorvíveis da cápsula cística à mucosa oral. (Vicryl 4/0, FS-2; Ethicon, St-Stevens-Woluwe, Bélgica). As amostras de cisto foram obtidas durante a cirurgia e enviadas para exame histológico.
Após a cirurgia, o paciente recebeu um antibiótico oral (amoxicilina: 2g de carga, depois 1,5g/dia por 7 dias). Também foi recomendado um analgésico não esteróide. A paciente foi instruída a seguir uma dieta suave por uma semana e a manter higiene oral adequada, incluindo duas lavagens diárias com colutório de clorexidina a 0,2% e três irrigações diárias da bolsa bucal, utilizando uma seringa plástica e clorexidina durante o período de marsupialização.
Microscopicamente, a lesão mostrou uma cavidade forrada por epitélio escamoso estratificado queratinizado. A cápsula fibrosa do tecido conjuntivo continha folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas, confirmando o diagnóstico de cisto dermoide (Fig. 4). Vinte e quatro meses após o tratamento, o paciente apresentou significativa regressão da assimetria facial. Sob anestesia geral por via intra oral, a lesão remanescente foi completamente enucleada. Nenhuma terapia adjuvante foi tomada. No seguimento de 6 anos não foram encontradas evidências de recidiva (Fig. 5).
O exame microscópico mostrou uma lesão cística com cavidade forrada por epitélio escamoso estratificado hiperorthokeratinizado com anexos cutâneos, como glândulas sebáceas e folículos pilosos.
Regressão significativa da assimetria facial vinte e quatro meses depois, mantendo a cosmese ótima.
Discussão
Cistos dermoidais são quistos de desenvolvimento resultantes do tecido ectodérmico preso em derme ou submucosa em desenvolvimento. Na cavidade oral, esta lesão ocorre freqüentemente na linha média do assoalho da boca. Os cistos dermoides da bochecha são raros e poucos casos foram relatados.10
Clinicamente, o cisto geralmente se apresenta como uma lesão sem dor e de crescimento lento. Tem uma consistência pastosa e é frequentemente macio e bem encapsulado, sem linfadenopatia associada, semelhante ao nosso caso. Nos casos localizados no assoalho da boca, dependendo do tamanho, as lesões podem causar obstrução das vias aéreas com conseqüente disfagia, disfonia e dispnéia.7
O diagnóstico diferencial dos cistos dermoides orais inclui cisto de retenção mucosa, tumores benignos mesenquimais e tumores benignos e malignos das glândulas salivares.3,8 No presente caso, embora tenha surgido como nódulo gigante, a lesão foi bem delimitada, com consistência macia e evolução a longo prazo. Além disso, a aspiração da agulha mostrou uma grande quantidade de substância queratinosa, o que é altamente sugestivo para lesão cística produzindo queratina.3-10
O tratamento mais apropriado para os cistos dermoides é a remoção cirúrgica completa.3,5,7 Entretanto, em alguns casos, este é um procedimento desaconselhável. No caso atual, trata-se de uma lesão muito grande localizada na bochecha direita, provavelmente na proximidade do nervo facial. Portanto, a excisão cirúrgica convencional poderia ser a causa da lesão do nervo com conseqüente paralisia facial irreversível9. Assim, foi realizada uma abordagem cirúrgica conservadora, que consistiu em uma técnica de marsupialização.
Este parece ser o primeiro relato de marsupialização em um cisto dermoide oral, embora alguns casos tenham sido descritos em outros locais.10 A técnica de marsupialização pode ser uma alternativa importante e atraente para o tratamento de grandes cistos dermoidais orais, evitando cirurgias faciais extensas, com potenciais complicações. A decisão final sobre qual abordagem é mais apropriada é baseada na localização e extensão da lesão.
Divulgações éticasProteção de sujeitos humanos e animais
Os autores declaram que não foram realizados experimentos em humanos ou animais para este estudo.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho na publicação dos dados dos pacientes.
Direito à privacidade e consentimento informado