Como Escrever uma Avaliação Biopsicossocial

Se você é um novo clínico ou ainda está na escola você pode estar se perguntando como escrever uma avaliação biopsicossocial completa para um cliente. Quando você está escrevendo uma destas é importante seguir o formato de avaliação da saúde mental. Este post oferece um exemplo de uma avaliação clínica e exemplos de plano de tratamento de saúde mental para essa avaliação.

Eu escolhi escrever esta avaliação para um caso engraçado: Dennis Reynolds de It’s Always Sunny in Philadelphia. Eu escolhi especificamente este personagem porque em entrevistas o criador do programa disse que o personagem é um “sociopata” e que novas estações vão deixar isso cada vez mais claro. Esta temporada revelou bastante informação sobre ele que demonstra que o personagem pode ter transtorno de personalidade anti-social.

Apenas um aviso, se você é um grande fã do programa e não viu a temporada doze pode haver um casal de spoilers!

Identificando Informação e Queixa Principal

O cliente é um homem branco de 40 anos que foi encaminhado aos meus cuidados pelo terapeuta de sua irmã, Dr. Joy. A queixa principal do cliente é sobre as pessoas à sua volta e não sobre ele próprio. Ele diz que seus amigos, irmã e pai são todos “idiotas” que têm problemas psicológicos.

O terapeuta que o encaminhou estava preocupado porque ela teve uma sessão com ele onde ele tentou psicanalisar sua irmã, amigos e pai, ao invés de falar sobre si mesmo ou sobre seus próprios problemas. Ele diz que tem tido problemas com essas pessoas desde que tinha cerca de dez anos de idade. Depois de falar com sua família e amigos, eles dizem que tem se preocupado com ele desde que ele era velho.

A sua família está preocupada com seu comportamento manipulador, constante mentira e, muitas vezes, conduta altamente antiética com as mulheres. O cliente faz sentido as preocupações das outras pessoas dizendo que elas não são tão inteligentes quanto ele, então elas são incapazes de possivelmente entendê-lo. É a preocupação de outras pessoas com ele que esta avaliação foca.

Current Risk

O cliente não é actualmente um risco para si próprio. Há uma preocupação com o perigo para os outros. Neste momento, eu avaliaria o nível de risco em alto, dado o seu comportamento passado. Tem havido incidentes em que ele coagiu mulheres a terem contato sexual com ele. Também houve momentos em que ele manipulou crianças para que elas o ajudassem a mentir e roubar para seu próprio ganho pessoal. Além disso, houve recentemente uma situação em que ele instalou câmeras de vídeo na casa de duas mulheres idosas sem o consentimento delas.

História psiquiátrica

Quando o cliente tinha dez anos de idade, ele estalou o pescoço de um corvo. Ele diz que “ficou surpreso com a facilidade com que ele partiu”, então ele partiu o pescoço de outro corvo para ver se seria tão fácil quanto da primeira vez. Em seguida, ele descreveu que estava gostando da sensação e continuou com mais três corvos. Dennis não tem outro diagnóstico de saúde mental conhecido. Além de ter visto a terapeuta de suas irmãs uma vez, ele nunca teve cuidados psiquiátricos. O cliente não tem nenhum histórico conhecido de lesões na cabeça ou chicotadas. O cliente nunca foi hospitalizado. Ele nunca teve nenhum comportamento de auto-flagelação e diz que nunca teve pensamentos suicidas, intenções ou tentativas.

Utilização de substâncias

O cliente teve algum histórico de abuso de substâncias. Há cerca de dez anos, ele foi viciado em crack por alguns meses. Ele e sua irmã ficaram viciados na substância juntos. No entanto, ele foi capaz de parar de usar crack por conta própria e relata que não tem tido problemas com drogas desde então. Há dois anos atrás ele pensou que tinha gripe e, portanto, não bebia álcool. Na realidade, os sintomas semelhantes aos da gripe eram de abstinência de álcool e pioraram quando ele continuou a não beber. Ele acabou bebendo álcool novamente e seus sintomas de abstinência diminuíram. Ele é dono de um bar e bebe pelo menos cinco bebidas por dia. No entanto, nem ele nem a sua família e amigos relatam o uso de álcool como sendo problemático. O cliente relata que ele não tem nenhum problema médico.

História Familiar

Quando o cliente tinha oito anos de idade seus pais se divorciaram. A irmã dele diz que este foi um momento muito difícil para ela e seu irmão. No entanto, o cliente nega que ele foi afetado pelo divórcio. Sua mãe morreu quando ele tinha 35 anos de idade. O cliente diz que “ela era horrível” de qualquer maneira e só estava preocupado com o seu dinheiro quando ela morreu. O cliente foi casado brevemente há três anos atrás por apenas cerca de um mês e até recentemente estava a pagar a pensão de alimentos à sua ex-mulher. Ela morreu acidentalmente ao cair de um prédio há cerca de um mês. Ele descreve o sentimento revivido de que não precisa mais dar dinheiro para ela.

História Pessoal

O cliente completou o ensino médio e freqüentou alguma faculdade. Ele se formou adequadamente na escola, mas diz que estava desinteressado porque isso não o desafiava. Seu pai e sua irmã bebem aproximadamente a mesma quantidade de álcool que ele bebe. Nenhum membro de sua família tem algum distúrbio mental documentado ou suspeito. Ele cresceu na classe alta e muitas vezes ainda depende do seu pai para apoio financeiro.

Ele agora vive uma vida de classe média. Ele divide um apartamento com seu melhor amigo, Mac, que tem expressado sentimentos sexuais pelo cliente. O cliente é inflexível que ele não é gay. Além disso, o cliente tem um filho que tem dois anos de idade com uma mulher de Iowa com quem ele teve uma noite de namoro. Ele não quer ter nada a ver com a mulher ou a criança. Seus amigos e família não sabiam nada sobre esta criança até algumas semanas atrás.

O cliente nunca teve um relacionamento significativo. O seu casamento foi impulsivo e breve e ele descreve que nunca teve sentimentos por ela. Ele nunca teve um relacionamento por mais do que um par de encontros. O cliente é um ateu franco e não foi criado com nenhuma cultura ou religião em particular.

O único trabalho do cliente tem sido trabalhar no bar que ele e seus amigos possuem atualmente. Isto tem sido uma fonte constante de emprego. No entanto, nem sempre é uma fonte constante de renda. O cliente frequentemente ganha muito pouco dinheiro devido à má gestão do bar. Seu pai paga por quaisquer grandes despesas que ele não pode pagar.

Aspecto, Orientação e Insight

A higiene do cliente é boa. Ele usou uma camisa de botão para baixo e calças para a nossa primeira reunião. Seus cabelos e unhas estavam bem conservados. A cliente é orientada por quatro. Ele tem má percepção e não sabe que algum de seu comportamento é problemático.

Comportamento

O seu nível de atividade é normal. O seu comportamento é, na maioria das vezes, normal. No entanto, ele manterá contato visual por longos períodos de tempo de uma forma intimidante. Ele também murmurará coisas sob a respiração e sorri para si mesmo ocasionalmente. Além disso, ele ficou furioso uma vez e gritou comigo que eu não estava “conseguindo”.

Mood and Affect

O humor geral do cliente é eutímico e ocasionalmente zangado. O seu efeito é apropriado. Ele parece ter um pensamento grandioso. Ele diz que ele é “muito inteligente” para a maioria das pessoas entenderem. Ele não disse nada que indicasse suicídio ou homicídio. Ele fez alguns comentários sobre controle ou manipulação de mulheres que me deixam preocupado que ele possa coagir ou forçar mais mulheres a terem contato sexual com ele.

Processo de pensamento e conteúdo

O seu processo de pensamento foi coerente. Sua fala era normal, mas ocasionalmente se tornava barulhenta e pressionada quando ele ficava irritado ou irritável. Ele tem uma visão pobre demonstrada pelo seu pensamento que não tem problemas, mas todos na sua vida têm.

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Diagnóstico

F60.2 Desordem de Personalidade Antisocial. O cliente demonstra desrespeito e violação dos direitos dos outros de várias maneiras. Ele mentiu para a mulher com quem teve um bebê sobre seu nome e profissão, ele manipulou uma criança para fingir ser sua filha para que ele pudesse impressionar uma mulher, e ele frequentemente mente para sua família.

Ele é irritável e agressivo com seus amigos e família, ele também demonstrou sua raiva durante nossa sessão. Ele não se conforma com as normas sociais, violando leis como servir álcool a menores no seu bar e pagar um sem-abrigo por um favor na droga. Ele demonstra uma falta de remorso pelo seu comportamento dizendo que estas pessoas muitas vezes o merecem porque são estúpidas.

Ele cumpre o critério B para o diagnóstico porque tem mais de 18 anos de idade. Com base nos relatos da sua família, ele provavelmente preenche o critério C, que havia evidência de um distúrbio de conduta antes dos 15 anos de idade. Finalmente, esses sintomas não ocorrem durante a esquizofrenia ou distúrbio bipolar porque não encontrei evidências para nenhum deles.

Objetivos

1. O cliente estará aberto ao aconselhamento

• Objetivo de curto prazo: o cliente assistirá a uma sessão de aconselhamento por semana.
  • Intervenções: contratação com o cliente para atendimento de aconselhamento. Vou pedir ao cliente que assista a uma sessão por semana durante as próximas dez semanas. Aumentar a adesão terapêutica enquadrando a terapia como uma forma de ajudar o cliente a evitar problemas e suas consequências negativas.
• Objetivo de longo prazo: o cliente terá uma vontade maior de reconhecer que existem problemas em sua vida e ele é responsável pelos problemas.
  • Intervenções: Terapia cognitiva para ajudar o cliente a reconhecer as áreas da sua vida que são problemáticas. Refaming cognitivo para ajudar o cliente a ver que esses problemas não são causados por todos os outros, mas que ele tem alguma responsabilidade por eles.

1. O risco de dano do cliente aos outros será reduzido

• Objectivo a curto prazo: o cliente relatará menos má conduta sexual.
  • Intervenções: terapia cognitiva comportamental para ajudar o cliente a perceber as consequências reais ou possíveis da sua má conduta sexual. Enquadrar menos conduta sexual como sendo do seu melhor interesse como uma forma de evitar estas possíveis consequências negativas.
• Objectivo a curto prazo: a sua família também relatará menos casos de exploração ou manipulação de mulheres.
  • Intervenções: Peça ao cliente para assinar um ROI para que eu possa falar com a sua família e fazê-los reportar a sua perigosidade aos outros. Psico-educação sobre transtorno de personalidade anti-social para pessoas que ele permite que se envolvam na terapia.
• Objetivo a longo prazo: o cliente demonstrará um comportamento menos manipulador e explorador de amigos, família e outros.
  • Intervenções: Terapia cognitiva comportamental para ajudar o cliente a mudar a maneira como ele pensa sobre manipulação e exploração, bem como ajudá-lo a realmente mudar esses comportamentos. Trabalhar com o cliente para ensinar comportamentos prosociais e encorajá-lo com validação quando ele demonstra tal comportamento.

1. O cliente irá abordar questões relacionadas ao abuso de substâncias

• Objectivo a curto prazo: o cliente irá reportar uma redução no número de bebidas que tem por semana.
  • Intervenções: entrevista motivacional para reduzir o comportamento de abuso de substâncias. Usando uma abordagem de redução de danos para tentar ajudar o cliente a reduzir o número de bebidas por semana.
• Objetivo de longo prazo: o cliente irá reconhecer e processar alguns dos sentimentos subjacentes que levaram à dependência do álcool.
  • Intervenções: abordagens psicanalíticas para abordar os sentimentos subjacentes não resolvidos. EMDR se houver algum trauma não resolvido.

1. O cliente será mais capaz de regular os sentimentos de raiva

• Objetivo de curto prazo: o cliente demonstrará uma capacidade de auto-suficiência em sessão quando a raiva surgir.
  • Intervenções: ensinando técnicas de respiração profunda para ajudar o cliente a se acostumar com o sistema nervoso parassimpático durante os momentos de desregulação.
• Objetivo de longo prazo: o cliente irá relatar uma habilidade de se acalmar quando a raiva surgir na vida diária. Os amigos e familiares do cliente relatarão explosões de raiva ou irritabilidade menos frequentes.
  • Intervenções: Ensinando a atenção para que o cliente tenha consciência de quando está a começar a sentir raiva ou irritabilidade. Ensinar técnicas de respiração profunda também aos familiares para que eles possam modelar o comportamento regulado.

Enfase

A ênfase desta terapia será mudar o comportamento do cliente para que ele aja de uma forma mais prosocial. O foco será tentar que o cliente veja que agir de uma forma mais prosocial o ajudará a evitar consequências negativas.

Terapia individual e familiar

A maior parte da terapia será individual. No entanto, será muito útil ter algumas sessões familiares e poder entrar em contato com a família para obter um relatório informado sobre o comportamento do cliente.

Localização e freqüência

O tratamento será realizado em um consultório ambulatorial com alguém especializado em distúrbios de personalidade. Devido ao nível de funcionamento do cliente, ele não precisa de cuidados hospitalares neste momento. Entretanto, ele pode precisar de um nível mais alto de cuidados para a dependência do álcool no futuro.

Referências

Eu consideraria encaminhar o cliente para uma avaliação psiquiátrica. Embora não haja medicamentos aprovados para o tratamento de transtorno de personalidade anti-social, há algumas evidências de que outros medicamentos psiquiátricos como lítio possam ajudar na agressão.

Prognóstico

O prognóstico do cliente é justo se ele seguir o plano de tratamento acima. O maior bloqueio para o tratamento do cliente será a sua vontade de continuar o aconselhamento e seguir o plano de tratamento.

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