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Abstract

Deslocamento posterior da articulação do cotovelo é mais frequentemente encontrado pelos cirurgiões ortopédicos como resultado da crescente participação pública no desporto. Todas as técnicas publicadas de redução da articulação do cotovelo deslocado se basearam tanto na pressão direta quanto nas forças de tração aplicadas às estruturas neurovasculares comprometidas ao redor do cotovelo. Isso geralmente exigia sedação profunda e, às vezes, o posicionamento do paciente. Fomos pioneiros nesta nova técnica segura e reprodutível que pode ser aplicada no departamento de emergência com analgesia mínima e paciente em posição supina.

Palavras-chave

Luxação posterior, cotovelo, emergência

Introdução

A incidência de luxação aguda do cotovelo é de 5,21 por 100.000 pessoas-ano. A luxação aguda do cotovelo representa 2,9% de todas as luxações agudas da articulação. Ocorre mais comumente em adolescentes durante atividades esportivas e tem uma distribuição sexual igual. As deslocações póstero-laterais e póstero-laterais são as direcções de luxações mais frequentemente encontradas. Estas lesões podem ser ameaçadoras para os membros se associadas a uma lesão vascular. Felizmente a lesão vascular é rara, com uma incidência relatada de 0,3-1,7% . As técnicas publicadas de redução do cotovelo dependem da aplicação de tração no membro afetado ou de pressão direta sobre a fossa antecubital. A tração aumenta as tensões dos tecidos moles pode dificultar a redução e tanto a tração como a pressão direta sobre a fossa antecubital podem danificar ainda mais as estruturas neurovasculares anteriores comprometidas . Algumas técnicas publicadas requerem que o paciente seja posicionado de forma propensa e isso pode não ser possível no paciente acidentado multiplicado.

Apresentamos uma nova técnica de redução que não depende de tração ou pressão direta sobre a fossa antecubital e é realizada com o paciente supino.

Técnica

Avaliação clínica inclui avaliação precisa do estado neurovascular do membro afetado proximal e distal à articulação do cotovelo deslocado. Se houver qualquer incerteza quanto à presença ou ausência de pulsos periféricos, deve ser utilizado o Doppler Ultrassom. O diagnóstico é confirmado com radiografias que também podem identificar fraturas concomitantes.

Sedação intravenosa é preferível. Se esta não estiver disponível, o uso de analgesia de morfina (oral ou intravenosa) é geralmente adequado.

O paciente fica deitado com o braço afetado estendido e adjacente ao tronco. O operador fica do mesmo lado que o cotovelo afetado e flexiona gradualmente o cotovelo até 90 graus. O operador apoia o cotovelo nesta posição e flexiona gradualmente o ombro ipsilateral até 90 graus, de modo a que a ponta do olecrânio aponte verticalmente para cima (Figura 1).

Figure 1. Deslocamento posterior do cotovelo: Posição inicial com ombro e cotovelo flexionados a 90°C

O operador coloca ambas as mãos ao redor do úmero distal de modo que os dedos repousem sobre os aspectos anteriores das cristas supracondilianas medial e lateral do úmero distal e os polegares repousem sobre o aspecto posterior do processo do olecrânio. Nesta posição, o operador pode corrigir qualquer deslocamento medial ou lateral. A tróclea fica anterior ao processo coronóide e o capitelum repousa sobre o pescoço radial. Nesta posição, a flexão do cotovelo é limitada pela tensão no músculo tríceps. O operador aplica uma suave pressão anterior ao olecrânio com os polegares e simultaneamente aplica uma pressão posterior nas cristas supracondilianas com os dedos. Como o troquelar e o capitelum deslizam posteriormente sobre o processo coronóide e as cabeças radiais respectivamente, a tensão no tríceps aumenta e faz com que o cotovelo se estenda ligeiramente (Figura 2). A tróclea e o capitelum desobstruem facilmente a cabeça coronóide e radial e obtém-se uma redução concêntrica que permite que o cotovelo caia em posição flexionada (Figura 3).

Figure 2. A pressão anterior dirigida ao aspecto posterior do olécrano resulta em extensão passiva do cotovelo à medida que a tróclea desliza para cima do coronoide.

Figure 3. Com a redução concêntrica do cotovelo, a articulação é capaz de flexionar normalmente.

O operador mantém o cotovelo reduzido e um assistente aplica uma tala acima do cotovelo. As radiografias pós-redução são obtidas e um exame neurovascular completo é realizado. Em reduções estáveis e ausência de fatores complicadores, a tala pode ser descartada já em 1 semana para evitar as complicações bem estabelecidas da imobilização prolongada do cotovelo .

Discussão

Apresentamos uma nova técnica simples para reduzir os cotovelos deslocados. Nossa técnica tem várias vantagens em relação às técnicas publicadas anteriormente . Em primeiro lugar, é realizada em supino, permitindo sua utilização no contexto de um paciente com lesões múltiplas. Em segundo lugar, não requer tração ou pressão sobre a fossa antecubital, o que poderia danificar estruturas neurovasculares anteriores comprometidas. Em terceiro lugar, pode ser realizada sem relaxante muscular.

Em nossa experiência, nossa técnica tem sido bem sucedida em ocasiões em que técnicas envolvendo tração falharam na sala de emergência. As manobras de tração padrão aumentam a tensão nas estruturas anteriores e podem dificultar a redução. Hipotecamos que estas tensões (e portanto a resistência à redução) são muito menores usando nossa técnica porque o cotovelo é flexionado e nenhuma tração é aplicada. Além disso, levantamos a hipótese de que o tendão braquialis pode contribuir para a facilidade com que uma redução é obtida com nossa técnica: embora um tendão braquialis intacto possa resistir à tração em linha nas técnicas tradicionais, ele pode atuar como uma derrapagem, alavancando a troquela para dentro da fossa quando o cotovelo se estende temporariamente durante a manobra de redução em nossa técnica.

1. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, et al. (2012) Incidência de luxações do cotovelo na população dos Estados Unidos. J Bone Joint Surg Am 94: 240-245.
2. Josefsson PO, Nilsson BE (1986) Incidência de luxação de cotovelo. Acta Orthop Scand. 57: 537-538.
3. Ayel JE, Bonnevialle N, Lafosse JM, Pidhorz L, Al Homsy M, et al. (2009) Deslocamento agudo do cotovelo com ruptura arterial. Análise de nove casos. Orthop Traumatol Surg Res 95: 343-351.
4. Kumar A, Ahmed M (1999) Redução fechada da luxação posterior do cotovelo: uma técnica simples. J Orthop Trauma 13: 58-59.
5. Hankin FM (1984) Deslocamento posterior do cotovelo. Um método simplificado de redução fechada. Clin Orthop Relat Res 190: 254-256.
6. Petratos DV, Stavropoulos NA, Morakis EA, Matsinos GS (2012) Entrave mediano do nervo e paralisia do nervo ulnar após luxação do cotovelo em uma criança. J Surg Orthop Adv 21:157-161.
7. Parvin RW (1957) Redução fechada das luxações comuns do ombro e cotovelo sem anestesia. AMA Arch Surg 75: 972-975.
8. Meyn MA Jr, Quigley TB (1974) Redução da luxação posterior do cotovelo por tracção no braço suspenso. Clin Orthop Relat Res 103:106-108.
9. Mehlhoff TL1, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS (1988) Deslocamento simples do cotovelo no adulto. Resultados após tratamento fechado. J Bone Joint Surg Am. 70: 244-249.
10. Schippinger G, Seibert FJ, Steinböck J, Kucharczyk M (1999) Manejo de luxações simples do cotovelo. O período de imobilização afecta os eventuais resultados? Langenbecks Arch Surg 384: 294-297.
11. Marcheix B, Chaufour X, Ayel J, Hollington L, Mansat P, et al. (2005) Transecção da artéria braquial após luxação posterior fechada do cotovelo. J Vasc Surg 42: 1230-1232.
12. Manouel M, Minkowitz B, Shimotsu G, Haq I, Feliccia J (1993) Brachial artery laceration with closed posterior elbow dislocation in an eight year old. Clin Orthop Relat Res 296: 109-112.
13. Reed MW, Reed DN (2012) Entrapment acute ulnar nerve entrapment after closed reduction of a posterior fracture dislocation of the elbow: a case report. Pediatria Emergência 28: 570-572.