Efeitos colaterais do transplante de células-tronco ou medula óssea

Problemas logo após o transplante

Muitos dos problemas que podem acontecer logo após o transplante vêm de ter a medula óssea arrancada por medicamentos ou radiação imediatamente antes do transplante. Outros podem ser efeitos secundários dos próprios tratamentos de condicionamento.

A sua equipa de transplante pode ajudá-lo a lidar com os efeitos secundários. Alguns podem ser prevenidos e a maioria pode ser tratada para o ajudar a sentir-se melhor. Esta não é uma lista completa e você deve informar seu médico ou equipe de transplante sobre qualquer problema que você tenha ou mudanças que você note. Alguns destes problemas podem ser fatais, por isso é importante poder contactar o seu médico ou equipa de transplantes à noite, nos fins-de-semana e durante as férias. Peça seus números de contato após o horário comercial para ter certeza de que você será capaz de fazer isso.

Dores na boca e garganta

Mucosite (inflamação ou feridas na boca) é um efeito colateral de curto prazo que pode acontecer com quimioterapia e radiação. Geralmente melhora em poucas semanas após o tratamento, mas pode tornar muito doloroso comer e beber.

A nutrição boa é importante para as pessoas com cancro. Se a dor na boca ou feridas dificultam a alimentação ou a deglutição, a sua equipa de transplantes pode ajudá-lo a desenvolver um plano para gerir os seus sintomas.

Nausea e vómitos

Porque os medicamentos de quimioterapia podem causar náuseas e vómitos graves, os médicos dão frequentemente medicamentos anti-nausea ao mesmo tempo que a quimioterapia para tentar preveni-la. Tanto quanto possível, o objectivo é prevenir as náuseas e vómitos, porque é mais fácil preveni-los do que pará-los assim que começam. O tratamento preventivo deve começar antes da quimioterapia e deve continuar enquanto a quimioterapia for susceptível de causar vómitos, o que pode ser até 7 a 10 dias após a última dose.

Nenhum medicamento pode prevenir ou controlar a náusea relacionada com a quimioterapia e o vómito a 100% do tempo. Em muitos casos, são utilizados dois ou mais medicamentos. Você precisará dizer à sua equipe de transplante o quão bem os medicamentos estão controlando suas náuseas e vômitos. Se não estiverem a funcionar, terão de ser trocados.

Infecção

Durante pelo menos as primeiras 6 semanas após o transplante, até que as novas células estaminais comecem a produzir glóbulos brancos (enxerto), você pode facilmente contrair infecções graves. As infecções bacterianas são mais comuns durante este tempo, mas as infecções virais que foram controladas pelo seu sistema imunitário podem voltar a ficar activas. As infecções fúngicas também podem ser um problema. E mesmo as infecções que causam apenas sintomas leves em pessoas com sistemas imunitários normais podem ser bastante perigosas para si. Isto porque logo após o transplante você não tem muitos glóbulos brancos que estão funcionando bem, e eles são as células imunológicas primárias que combatem as infecções.

Você pode receber antibióticos para tentar prevenir infecções até que a sua contagem de sangue atinja um certo nível. Por exemplo, a pneumocystis pneumonia (frequentemente chamada PCP) é uma infecção comum que é fácil de apanhar. Embora o germe não prejudique pessoas com sistemas imunitários normais, para outras pode causar febre, tosse e problemas respiratórios graves. Os antibióticos são frequentemente usados para evitar que os pacientes de transplante obtenham isto.

O seu médico pode verificá-lo antes do transplante para detectar sinais de certas infecções que podem tornar-se activas após o transplante, e dar-lhe medicamentos especiais para manter esses germes sob controlo. Por exemplo, o vírus chamado CMV (citomegalovírus) é uma infecção comum que muitos adultos têm ou tiveram no passado. Os adultos com sistemas imunitários saudáveis podem não ter quaisquer sintomas porque o seu sistema imunitário pode manter o vírus sob controlo. Mas, o CMV pode ser uma causa de pneumonia grave em pessoas que fizeram transplantes, porque o transplante reduz a quantidade de glóbulos brancos que eles têm. A pneumonia por CMV ocorre principalmente em pessoas que já foram infectadas com CMV, ou cujo doador tinha o vírus. Se nem você nem seu doador tinham CMV, a equipe de transplante pode seguir precauções especiais para evitar esta infecção enquanto você estiver no hospital.

Após o enxerto, o risco de infecção é menor, mas ainda pode acontecer. Pode levar de 6 meses a um ano após o transplante para que o sistema imunológico funcione tão bem quanto deveria. Pode levar ainda mais tempo para pacientes com doença do enxerto-versus-hospedeiro (GVHD, veja abaixo). É importante falar com sua equipe de tratamento de câncer sobre seu risco de infecção durante este período.

Por causa do aumento do risco, você será vigiado de perto para sinais de infecção, como febre, tosse, falta de ar ou diarréia. O seu médico pode verificar o seu sangue frequentemente, e serão necessárias precauções extra para evitar a sua exposição a germes. Enquanto estiver no hospital, todos os que entram no seu quarto devem lavar bem as mãos. Podem também usar batas, coberturas de sapatos, luvas e máscaras.

Desde que flores e plantas possam transportar bactérias e fungos, não são permitidos no seu quarto. Pela mesma razão, pode ser-lhe dito para não comer certas frutas e vegetais frescos. Toda a sua comida deve ser bem cozinhada e manuseada com muito cuidado por si e pelos membros da sua família. Talvez seja necessário evitar certos alimentos durante algum tempo.

Também pode ser-lhe dito para evitar o contacto com o solo, fezes (fezes, tanto humanas como animais), aquários, répteis e animais de estimação exóticos. A sua equipa pode dizer-lhe para evitar estar perto de solo perturbado, fezes de aves, ou mofo. Você precisará lavar suas mãos após tocar nos animais de estimação. Sua família pode precisar mover a caixa de areia do gato para longe dos lugares onde você come ou passa seu tempo. Além disso, você não deve limpar gaiolas ou caixas de ninhada de animais de estimação durante este tempo. Em vez disso, dê esta tarefa a um membro da família ou amigo.

A sua equipe de transplante irá dizer a você e à sua família em detalhes sobre as precauções que você precisa seguir. Há muitos vírus, bactérias e fungos que podem causar infecção após o seu transplante. Você pode estar em risco para alguns mais do que para outros.

Sangria e transfusões

Após o transplante, você corre o risco de sangrar porque o tratamento condicionado destrói a capacidade do seu corpo de fazer plaquetas. As plaquetas são as células sanguíneas que ajudam o sangue a coagular. Enquanto espera que as suas células estaminais transplantadas comecem a funcionar, a sua equipa de transplantes pode pedir-lhe que siga precauções especiais para evitar lesões e hemorragias.

As contagens de plaquetas são baixas durante pelo menos várias semanas após o transplante. Entretanto, poderá notar hematomas e hemorragias fáceis, tais como hemorragias nasais e gengivas que sangram. Se a sua contagem de plaquetas descer abaixo de um determinado nível, pode ser necessária uma transfusão de plaquetas. Terá de tomar precauções até que a contagem de plaquetas se mantenha em níveis seguros.

Também demora algum tempo até que a medula óssea comece a produzir glóbulos vermelhos e pode precisar de transfusões de glóbulos vermelhos de vez em quando, à medida que se recupera.

Para mais informações sobre o processo de transfusão, veja Transfusão de sangue e doação.

Pneumonite intersticial e outros problemas pulmonares

Pneumonite é um tipo de inflamação (inchaço) no tecido pulmonar que é mais comum nos primeiros 100 dias após o transplante. Mas alguns problemas pulmonares podem acontecer muito mais tarde – mesmo 2 ou mais anos após o transplante.

Pneumonia causada por infecção acontece mais frequentemente, mas a pneumonite pode ser causada por radiação, doença do enxerto contra o hospedeiro, ou quimioterapia, em vez de germes. É causada por danos nas áreas entre as células dos pulmões (chamadas espaços intersticiais).

Pneumonite pode ser grave, especialmente se a irradiação total do corpo foi feita com quimioterapia como parte do tratamento pré-transplante (condicionamento). As radiografias do tórax serão realizadas no hospital para detectar pneumonite e pneumonia. Alguns médicos farão testes respiratórios a cada poucos meses se você tiver doença do enxerto-versus-hospedeiro (ver próxima seção).

Você deve relatar qualquer falta de ar ou alterações na sua respiração ao seu médico ou equipe de transplante imediatamente. Há muitos outros tipos de problemas pulmonares e respiratórios que também precisam ser tratados rapidamente.

Doença entre enxerto e hospedeiro

Doença entre enxerto e hospedeiro (GVHD) pode acontecer em transplantes alogênicos quando as células imunes do doador vêem o seu corpo como estranho. (Lembre-se: O sistema imunológico do receptor foi destruído na sua maioria pelo tratamento condicionante e não pode reagir, por isso as novas células estaminais constituem a maior parte do sistema imunológico após o transplante). As células imunitárias do doador podem atacar certos órgãos, na maioria das vezes a pele, o tracto gastrointestinal (GI) e o fígado. Isto pode mudar a forma como os órgãos funcionam e aumentar as hipóteses de infecção.

Reacções GVHD são muito comuns e podem variar de pouco perceptíveis a ameaçadoras da vida. Os médicos pensam que a DMV como aguda ou crônica. A DECH aguda começa logo após o transplante e dura pouco tempo. A DEVHD crônica começa mais tarde e dura um longo tempo. Uma pessoa pode ter uma, ambas, ou nenhum dos dois tipos de DEVHD.

DVHD aguda

DVHD aguda pode acontecer 10 a 90 dias após um transplante, embora o tempo médio seja em torno de 25 dias.

Sobre um terço a metade dos receptores de transplante alogênico desenvolverão DEVHD aguda. É menos comum em pacientes mais jovens e naqueles com combinações mais próximas de HLA entre doador e paciente.

Os primeiros sinais são geralmente uma erupção cutânea, ardor e vermelhidão da pele nas palmas das mãos e plantas. Isto pode espalhar-se por todo o corpo. Outros sintomas podem incluir:

• Nausea
• Vómito
• Cólicas de estômago
• Diarreia (aguada e às vezes sangrenta)
• Perda de apetite
• Aamarelamento da pele e olhos (icterícia)
• Dores abdominais (barriga)
• Perda de peso

Doctors tentam prevenir a GVHD aguda dando medicamentos que suprimem o sistema imunológico, como esteróides (glucocorticóides), metotrexato, ciclosporina, tacrolimus, ou certos anticorpos monoclonais. Estes medicamentos são administrados antes do início da DECH aguda e podem ajudar a prevenir a DECH grave. Ainda assim, a DMORT leve ocorrerá quase sempre em pacientes com transplante alogênico. Outros medicamentos estão sendo testados em diferentes combinações para a prevenção da DEVHD.

O risco da DEVHD aguda também pode ser diminuído pela remoção de células imunes chamadas células T das células-tronco do doador antes do transplante. Mas isto também pode aumentar o risco de infecção viral, recidiva de leucemia e falência do enxerto (que é discutido mais tarde). Os investigadores estão a procurar novas formas de remover apenas certas células, chamadas células T aloactivadas, dos enxertos do doador. Isto reduziria a gravidade da DCVH e ainda deixaria as células T do doador destruírem quaisquer células cancerígenas restantes.

Se a DCVH aguda ocorrer, é na maioria das vezes leve, afetando principalmente a pele. Mas às vezes pode ser mais grave, ou mesmo fatal.

Casos leves podem frequentemente ser tratados com um medicamento esteróide aplicado na pele (topicamente) como uma pomada, creme, ou loção, ou com outros tratamentos de pele. Casos mais sérios de GVHD podem precisar ser tratados com um medicamento esteróide tomado como um comprimido ou injetado em uma veia. Se os esteróides não são eficazes, outras drogas que afetam o sistema imunológico podem ser usadas.

GVHD crônico

GVHD crônico pode começar em qualquer lugar de cerca de 90 a 600 dias após o transplante de células-tronco. Uma erupção cutânea nas palmas das mãos ou nas plantas dos pés é muitas vezes o primeiro sinal. A erupção cutânea pode alastrar e normalmente causa comichão e secura. Em casos graves, a pele pode formar bolhas e descascar, como uma queimadura solar grave. A febre também pode desenvolver-se. Outros sintomas da doença podem incluir:

• Diminuição do apetite
• Diarreia
• Cólicas abdominais (barriga)
• Perda de peso
• Amarelecimento da pele e dos olhos (icterícia)
• Fígado aumentado
• Bloated abdómen (barriga)
• Painha na parte superior direita do abdómen (barriga)
• Níveis incrustados de enzimas hepáticas no sangue (vistos nas análises ao sangue)
• Pele que parece apertada
• Seca, olhos ardentes
• Secura ou feridas dolorosas na boca
• Sentimentos ardentes ao comer alimentos ácidos
• Infecções bacterianas
• Bloqueios nas vias aéreas menores dos pulmões

GVHD crônico é tratado com medicamentos que suprimem o sistema imunológico, muito parecidos com os usados para a GVHD aguda. Estes medicamentos podem aumentar o seu risco de infecção enquanto for tratado para a DEVHD. A maior parte dos pacientes com GVHD crônica pode parar os medicamentos imunossupressores depois que seus sintomas melhorarem.

Doença oclusiva veno-ocidental hepática (VOD)

Doença oclusiva veno-ocidental hepática (VOD) é um problema sério no qual pequenas veias e outros vasos sanguíneos dentro do fígado ficam bloqueados. Não é comum, e só acontece em pessoas com transplantes alogênicos, e principalmente naquelas que receberam os medicamentos busulfan ou melphalan como parte do condicionamento, ou tratamento que foi dado antes do transplante.

VOD geralmente acontece dentro de cerca de 3 semanas após o transplante. É mais comum em pessoas idosas que tiveram problemas hepáticos antes do transplante, e naquelas com DVIH aguda. Começa com pele e olhos amarelados, urina escura, sensibilidade abaixo das costelas direitas (é aqui que está o fígado), e rápido ganho de peso (na maioria das vezes com o líquido que inchou a barriga). É um risco de vida, portanto o diagnóstico precoce da VOD é muito importante. Os pesquisadores continuam a encontrar maneiras de tentar medir as chances de uma pessoa obter a DBO para que o tratamento possa começar o mais rápido possível.

Falha do enxerto

Artesanato falha quando o corpo não aceita as novas células-tronco (o enxerto). As células estaminais que foram dadas não vão para a medula óssea e multiplicam-se como deveriam. A falha do enxerto é mais comum quando o paciente e o doador não estão bem combinados e quando os pacientes obtêm células estaminais que tiveram as células T removidas. Também pode acontecer em pacientes que recebem um baixo número de células estaminais, como por exemplo, uma única unidade de cordão umbilical. Mesmo assim, não é muito comum.

Falha do enxerto pode levar a hemorragias graves e/ou infecções. Suspeita-se de falência do enxerto em pacientes cujas contagens não começam a aumentar dentro de 3 a 4 semanas após um transplante de medula óssea ou sangue periférico, ou dentro de 7 semanas após um transplante de sangue do cordão umbilical.

Embora possa ser muito perturbador que isto aconteça, estas pessoas podem ser tratadas com uma segunda dose de células estaminais, se estas estiverem disponíveis. Os enxertos raramente falham, mas se o fizerem pode resultar em morte.

Problemas de transplante que podem aparecer mais tarde

O tipo de problemas que podem acontecer após um transplante depende de muitos factores, tais como o tipo de transplante feito, a quimioterapia pré-transplante ou o tratamento de radiação utilizado, a saúde geral do paciente, a idade do paciente quando o transplante foi feito, a duração e o grau de supressão do sistema imunitário, e se o enxerto crónico contra a doença do hospedeiro (DGVH) está presente e o quão grave é. Os problemas podem ser causados pelo tratamento condicionado (a quimioterapia e a radioterapia pré-transplante), especialmente a irradiação corporal total, ou por outras drogas usadas durante o transplante (como as drogas que podem ser necessárias para suprimir o sistema imunológico após o transplante). Possíveis riscos a longo prazo do transplante incluem:

• Lesão de órgãos
• Relapso (o cancro volta)
• Cânceres secundários (novos)
• Crescimento anormal dos tecidos linfáticos
• Infertilidade (a incapacidade de produzir crianças)
• Mudanças hormonais, tais como alterações na tiróide ou hipófise
• Cataratos (turvação do cristalino, que causa perda de visão)

Os medicamentos usados em transplantes podem prejudicar os órgãos do corpo, tais como o coração, pulmões, rins, fígado, ossos/articulações, e sistema nervoso. Você pode precisar de um acompanhamento cuidadoso com o acompanhamento e tratamento dos problemas de órgãos a longo prazo que o transplante pode causar. Alguns destes, como a infertilidade, devem ser discutidos antes do transplante, para que você possa se preparar para eles.

É importante encontrar e tratar rapidamente qualquer problema de longo prazo. Informe o seu médico imediatamente se notar quaisquer alterações ou problemas. Exames físicos feitos pelo seu médico, exames de sangue, exames de imagem, estudos pulmonares/de respiração e outros exames ajudarão a procurar e a manter o controlo sobre problemas de órgãos.

Como os métodos de transplante melhoraram, mais pessoas vivem mais tempo e os médicos estão a aprender mais sobre os resultados a longo prazo do transplante de células estaminais. Os investigadores continuam a procurar melhores formas de cuidar destes sobreviventes para lhes proporcionar a melhor qualidade de vida possível.

Câncer que volta

O objectivo de um transplante de células estaminais em cancro é prolongar a vida e, em muitos casos, até mesmo curar o cancro. Mas em alguns casos, o câncer volta (às vezes chamado de recaída ou recidiva, dependendo de quando pode ocorrer após um transplante). A recidiva ou recorrência pode acontecer alguns meses a alguns anos após um transplante. Acontece muito mais raramente 5 ou mais anos após o transplante.

Se o câncer voltar, as opções de tratamento são muitas vezes bastante limitadas. Muito depende da sua saúde geral nesse momento, e se o tipo de câncer que você tem responde bem ao tratamento com medicamentos. O tratamento para aqueles que são saudáveis e fortes pode incluir quimioterapia ou terapia orientada. Alguns pacientes que fizeram transplantes alogénicos podem ser ajudados obtendo glóbulos brancos do mesmo doador (isto é chamado de infusão de linfócitos do doador) para aumentar o efeito enxerto-versus-cancerígeno. Por vezes é possível um segundo transplante. Mas a maioria destes tratamentos representam sérios riscos mesmo para pacientes mais saudáveis, por isso aqueles que são frágeis, mais velhos, ou têm problemas de saúde crónicos são frequentemente incapazes de os ter.

Outras opções podem incluir cuidados paliativos (de conforto), ou um ensaio clínico de um tratamento investigativo. É importante saber qual pode ser o resultado esperado de qualquer tratamento adicional, portanto converse com seu médico sobre o propósito do tratamento. Certifique-se de compreender os benefícios e riscos antes de decidir.

Segundo cancro (novos cancros causados pelo tratamento)

Ainda à possibilidade do cancro original voltar (recaída) após ter sido tratado com um transplante de células estaminais, também há a possibilidade de ter um segundo cancro após o transplante. Estudos demonstraram que as pessoas que tiveram transplantes alogénicos têm um risco maior de segundo cancro do que as pessoas que tiveram um tipo diferente de transplante de células estaminais.

Um cancro chamado doença linfoproliferativa pós-transplante (PTLD), se ocorrer, normalmente desenvolve-se no primeiro ano após o transplante. Outras condições e cânceres que podem acontecer são cânceres tumorais sólidos em diferentes órgãos, leucemia e síndromes mielodisplásicas. Estas outras condições, se ocorrerem, tendem a desenvolver-se alguns anos ou mais após o transplante.

Os fatores de risco para desenvolver um segundo câncer estão sendo estudados e podem incluir:

• Radiação (como irradiação corporal total) e quimioterapia de alta dose como parte do tratamento condicionante
• Quimioterapia prévia ou tratamento com radiação que não fazia parte do processo de transplante; quanto mais jovem uma pessoa é quando a radiação é administrada, mais essa pessoa está em risco para certos tipos de câncer.
• Problemas do sistema imunológico (como a doença enxerto-versus-hospedeiro, o transplante alogénico sem correspondência HLA e a terapia imunossupressora)
• Infecção com vírus como Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus (CMV), hepatite B (HBV), ou hepatite C (HCV)
• O tipo de cancro para o qual recebeu o transplante: para pessoas que tiveram o seu transplante quando tinham menos de 30 anos de idade, aqueles que tinham certas leucemias tinham um risco maior de ter outro cancro do que as pessoas que não tinham essas leucemias.

Tratar com sucesso um primeiro câncer dá um segundo tempo de câncer (e a chance) de se desenvolver. Não importa que tipo de câncer é tratado, e mesmo sem as altas doses usadas para transplante, tratamentos como radiação e quimioterapia podem levar a um segundo câncer no futuro.

Pós-transplante de distúrbio linfoproliferativo

Pós-transplante de distúrbio linfoproliferativo (DPT) é um crescimento descontrolado de células linfáticas, na verdade um tipo de linfoma, que pode se desenvolver após um transplante alogênico de células-tronco. Está ligado às células T (um tipo de glóbulo branco que faz parte do sistema imunitário) e à presença do vírus Epstein-Barr (EBV). As células T normalmente ajudam a livrar o corpo de células que contêm vírus. Quando as células T não estão a funcionar bem, os linfócitos B infectados com EBV (um tipo de glóbulo branco) podem crescer e multiplicar-se. A maioria das pessoas é infectada com EBV em algum momento da sua vida, mas a infecção é controlada por um sistema imunitário saudável. O tratamento pré-transplante dado enfraquece o sistema imunitário, permitindo que a infecção pelo EBV fique fora de controlo, o que pode levar a uma DPEP.

PTLD após o transplante alogénico de células estaminais é bastante raro. A maioria das vezes desenvolve-se dentro de 1 a 6 meses após o transplante alogénico de células estaminais, quando o sistema imunitário ainda está muito fraco.

PTLD é um risco de vida. Pode aparecer como inchaço dos gânglios linfáticos, febre e calafrios. Não há um tratamento padrão, mas muitas vezes é tratado cortando os medicamentos imunossupressores para deixar o sistema imunológico do paciente lutar contra ele. Outros tratamentos incluem transfusões de glóbulos brancos (linfócitos) para aumentar a resposta imunológica, usando drogas como rituximab para matar as células B, e dando drogas anti-virais para tratar o EBV.

Even, embora o PTLD não aconteça frequentemente após o transplante, é mais provável que ocorra com doadores menos bem combinados e quando é necessária uma forte supressão do sistema imunológico. Estudos estão sendo feitos para identificar fatores de risco para DSPT e procurar formas de preveni-lo em pacientes transplantados que estão em risco.

Tranplantes de células-tronco e fertilidade

A maioria das pessoas que tem transplantes de células-tronco torna-se infértil (incapaz de ter filhos). Isto não é causado pelas células que são transplantadas, mas sim pelas altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia utilizadas. Estes tratamentos afectam tanto as células normais como as anormais, e muitas vezes danificam os órgãos reprodutivos.

Se tiver filhos é importante para si, ou se achar que pode ser importante no futuro, fale com o seu médico sobre formas de proteger a sua fertilidade antes do tratamento. O seu médico pode ser capaz de lhe dizer se um determinado tratamento pode causar infertilidade.

Após a quimioterapia ou radiação, algumas mulheres podem achar que os períodos menstruais se tornam irregulares ou param completamente. Isto nem sempre significa que elas não possam engravidar, por isso o controle de natalidade deve ser usado antes e depois de um transplante. As drogas usadas em transplantes podem prejudicar um feto em crescimento.

As drogas usadas durante o transplante também podem danificar os espermatozóides, por isso os homens devem usar anticoncepcionais para evitar iniciar uma gravidez durante e por algum tempo após o processo de transplante. Os transplantes podem causar infertilidade temporária ou permanente também para os homens. A fertilidade retorna em alguns homens, mas o momento é imprevisível. Os homens podem considerar armazenar o seu esperma antes de fazer um transplante.

Para mais informações sobre ter filhos após serem tratados por câncer ou problemas sexuais relacionados ao tratamento do câncer, veja Fertilidade e Efeitos Secundários Sexuais.