13.2.2 Erros diagnósticos e técnicos no tratamento de partes moles e patologia óssea
Diagnósticos e erros técnicos são causas evitáveis de instabilidade recorrente. Os erros diagnósticos abrangem o não reconhecimento de defeitos ósseos (presentes em até 89% das falhas da cirurgia primária), instabilidade posterior, instabilidade multidirecional ou avulsão umeral dos ligamentos glenoumerais (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart e De Beer, 2000; ver Figura 13.1). É importante lembrar que nem todos os casos de instabilidade do ombro são devidos à patologia anterior, e nem todos os casos de instabilidade anterior são secundários às lesões de Bankart, que podem estar presentes em 65-90% dos ombros instáveis (Gill e Zarins, 2006; Zarins et al., 1993; Bigliani et al., 1998; Rowe et al., 1984; Sugaya et al., 2003). Como discutido anteriormente, a etiologia do fracasso é elucidada através de uma história completa, exame físico e estudos imaginários apropriados para determinar a razão anatômica da instabilidade. Mais confirmação da patologia pode ser obtida durante uma artroscopia diagnóstica intra-operatória, que pode confirmar uma falha na reparação labral, descartar uma laceração labral posterior ou avaliar dinamicamente uma lesão de Hill-Sachs.
Figure 13.1. Ressonância magnética coronária demonstrando avulsão umeral da medula glenumeral (lesão do HAGL).
Figure courtesy of Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Investigações que incluíram achados intra-operatórios no momento da cirurgia de revisão ajudaram a elucidar a etiologia da instabilidade persistente e a reconhecer os erros técnicos que contribuíram para o insucesso após uma reparação do tecido mole. Estes incluem falha em tensionar adequadamente a cápsula, reparos não anatômicos do labrum glenoidal e colocação incorreta de âncoras de sutura (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan e Petersen, 2005). Levine et al. descobriram que o erro técnico mais importante identificado no momento da cirurgia de revisão aberta foi a falha em abordar a redundância capsular excessiva, como visto em 43 (86%) dos 50 pacientes de revisão (Rowe et al., 1984; Norris, 1993; Norris e Bigliani, 1984). Curiosamente, 11 desses ombros também estavam assimetricamente apertados nas estruturas ântero-superiores, como os ligamentos glenoumeral superior e médio, ligamento coraco-umeral, intervalo rotador e porção superior do tendão do subescapular. Este erro técnico limitaria a rotação externa com o braço ao lado, mas permitiria a instabilidade com o braço em abdução e rotação externa. Rowe et al. também identificaram previamente a frouxidão capsular excessiva em 83% dos ombros avaliados que falharam na cirurgia de instabilidade primária (Rowe et al., 1984), enquanto Zabinski et al. identificaram frouxidão capsular em 91% dos 44 pacientes que necessitaram de estabilização de revisão (Zabinski et al., 1999). Meehan et al. também descobriram que os achados mais comuns durante a cirurgia de revisão aberta foram redundância capsular e lesões de Bankart (Meehan e Petersen, 2005). Um segundo erro técnico que pode contribuir para a persistência de ombros instáveis é uma lesão Bankart não corrigida, como visto em 46% dos casos de revisão por Levine et al., 83% dos casos de revisão por Zabinski et al. e 100% dos casos por Marquardt et al. (Levine et al., 2000; Zabinski et al., 1999; Marquardt et al., 2007). Nove dos 23 pacientes identificados por Levine et al. não tinham história de novo trauma, indicando que a lesão original provavelmente nunca foi tratada adequadamente. Em um estudo de Cho et al., a reconstrução não anatômica do labrum glenoidal também foi identificada em três (11,5%) pacientes de revisão que falharam na estabilização primária (Cho et al., 2009). Kim et al. resumiram os erros técnicos que identificaram no momento da cirurgia de revisão como reparo não anatômico do tecido capsulolabral, falha na restauração da capsulolabral concêntrica e fixação proximal das âncoras de sutura (Kim et al., 2002). Finalmente, em relação ao número adequado de âncoras de sutura necessárias para uma típica reparação Bankart, Boileau et al. descobriram que pacientes nos quais apenas três âncoras foram colocadas apresentavam alto risco de instabilidade persistente, um achado compartilhado por Savoie et al. (Boileau et al., 2006; Savoie et al., 1997). Entretanto, em um estudo semelhante, Voss et al. descobriram que o número de âncoras de sutura utilizadas não afetou os resultados (Voos et al., 2010).
Além da patologia capsular-labral, pode ocorrer lesão óssea durante as luxações glenoumerales. A anatomia óssea do ombro tem um papel central na estabilização passiva do ombro junto com o lábio glenoidal, ligamentos glenoumerais, cápsula e intervalo rotador (Anakwenze et al., 2011). As lesões ósseas patológicas patológicas incluem deficiência da glenóide devido a fratura aguda (ver Figura 13.2) ou erosão e defeitos de impacto da cabeça umeral póstero-lateral, ou lesões de Hill-Sachs. Essas fraturas distorcem a anatomia glenoumeral resultando na perda da convexidade ou concavidade natural dos respectivos ossos, de tal forma que há diminuição da conformidade articular e da área superficial dentro da articulação (Mauro et al., 2011). Também especula-se que defeitos ósseos perturbam a via entre o sistema nervoso central e os elementos neuromusculares para propriocepção articular, aumentando assim a suscetibilidade do paciente à luxação (Anakwenze et al., 2011).
Figure 13.2. Homem de 44 anos de idade s/p queda aguda com luxação. Reconstrução tomográfica 3D (sagital) demonstrando fratura aguda da glenóide ântero-inferior (Bankart ósseo).
Figura cortesia do Centro de Ombro, Cotovelo e Medicina Esportiva da Universidade de Columbia.
Fractura aguda – uma Bankart óssea – ou erosão do rebordo glenoidal ântero-inferior após múltiplas luxações ou subluxações tem sido relatada em qualquer parte de 8% a 95% dos ombros com instabilidade glenoumeral recorrente (Itoi et al, 2003; Saito et al., 2005). Para ilustrar a importância da destruição da glenóide, 11 dos 53 pacientes submetidos a tratamento artroscópico para instabilidade anterior tiveram uma glenóide de aparência invertida com perda média de 36% de osso glenoidal (Lo et al., 2004). Assim, um em cada cinco pacientes com diagnóstico de instabilidade anterior pode ter perda óssea suficiente, onde uma alternativa à estabilização do tecido mole deve ser considerada. Itoi et al. afirmaram que o tamanho crítico de um efeito que requer um enxerto foi de 21%, determinado por um modelo cadavérico, enquanto Bigliani et al. recomendaram uma transferência de coracoide em qualquer caso com defeito maior que 25% da largura anterior-posterior para prevenir a instabilidade (Bigliani et al., 1998; Saito et al., 2005; Itoi et al., 2000). Por outro lado, lesões de Hill-Sachs podem ocorrer em 25% dos pacientes com subluxação anterior do ombro, em 65-71% dos pacientes com uma primeira luxação anterior e em 100% dos pacientes com instabilidade anterior recorrente (Anakwenze et al., 2011; Chen et al., 2005; Taylor e Arciero, 1997). Lesões de Hill-Sachs diminuem o comprimento do arco rotacional da cabeça umeral na glenoide e podem envolver a borda anterior da glenoide com o braço em abdução e rotação externa (Burkhart e De Beer, 2000; Burkhart e Danaceau, 2000).
As reparações dos tecidos moles são inadequadas para restaurar a estabilidade no estabelecimento de patologia óssea significativa. Deve haver um alto índice de suspeita de defeitos ósseos em qualquer paciente que apresente instabilidade anterior do ombro no contexto de uma lesão de alta energia com subsequente luxação ou subluxação que requeira força mínima (Piasecki et al., 2009). Como em todos os casos de instabilidade, radiografias de visão ortogonal são necessárias; entretanto, visões adicionais são mais precisas no diagnóstico de lesões ósseas. Estas incluem o entalhe de Stryker e a visão anteroposterior de rotação interna para lesões de Hill-Sachs, bem como a visão do perfil glenoidal de West Point e Bernageau para deficiência glenoidal (Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al., 1986). Embora vistas radiográficas especializadas possam ser úteis no diagnóstico de lesões ósseas, a tomografia computadorizada é a principal modalidade de imagem para quantificar a perda óssea da glenóide e avaliar candidatos a reparos reconstrutivos não anatômicos (Itoi et al., 2003; Piasecki et al., 2009; Provencher et al., 2010). Por exemplo, uma tomografia computadorizada pré-operatória foi capaz de prever com precisão 96% dos pacientes que se qualificaram para um procedimento de Latarjet, conforme determinado pela avaliação artroscópica de ≥ 25% da perda óssea da glenóide (Chuang et al., 2008). As tomografias computadorizadas também fornecem a melhor quantificação da perda óssea nas lesões da cabeça umeral, embora o teste diagnóstico padrão ouro para uma lesão envolvente de Hill-Sachs seja a visualização artroscópica dinâmica.
Uma alta porcentagem de pacientes com instabilidade persistente após procedimentos de estabilização reconheceu defeitos ósseos no pós-operatório. Por exemplo, Burkhart et al. relataram uma taxa de recorrência de 67% para 194 reparos artroscópicos de Bankart na presença de uma glenóide de aparência invertida, em comparação com uma taxa de recorrência de 4% em pacientes sem defeito da glenóide (Burkhart e De Beer, 2000). No total, 45% dos pacientes que falharam tiveram ≥ 25% de perda óssea, e 100% dos pacientes tiveram lesões de Hill-Sachs (Burkhart e De Beer, 2000). O mesmo estudo analisou ainda atletas de contato nos quais houve uma taxa de recidiva de 6,5% em pacientes sem defeitos ósseos em comparação com 89% dos pacientes com defeitos, sugerindo que esses pacientes eram altamente suscetíveis a instabilidade traumática persistente. Em 2006, Boileau et al. revisaram prospectivamente os resultados de 91 pacientes consecutivos submetidos a estabilização artroscópica para instabilidade traumática anterior recorrente do ombro com âncoras de sutura (Boileau et al., 2006). Em média de 36 meses, 15,3% dos pacientes apresentaram instabilidade persistente, e os autores constataram que a taxa de recorrência foi significativamente aumentada em pacientes com a presença de defeito ósseo glenoidal envolvendo mais de 25% da glenóide, bem como uma grande lesão de Hill-Sachs. Em 2010, Voss et al. encontraram que a presença de uma grande lesão de Hill-Sachs, definida como > 250mm, foi um fator de risco significativo para instabilidade (Voos et al., 2010), e Flinkkila et al. verificaram retrospectivamente que uma lesão de Hill-Sachs tinha uma odds-ratio estatisticamente significativa de 3,3 para instabilidade persistente após estabilização cirúrgica (Flinkkila et al., 2010). Ahmed et al. encontraram que dos 40 pacientes que falharam na estabilização artroscópica em uma análise retrospectiva de 302 pacientes tratados com estabilização artroscópica para instabilidade anterior, 26 (65%) pacientes tinham uma lesão de Hill-Sachs envolvente, e 18 (45%) pacientes tinham ≥ 25% de destruição da glenóide (Ahmed et al., 2012). Houve uma taxa de falha de 5,5% em pacientes com perda óssea glenoidal < 25%, e nenhuma lesão de Hill-Sachs comparada a uma taxa de falha de 51,5% em pacientes com ambas as lesões. Finalmente, vários estudos têm observado que a razão mais comum para a cirurgia de revisão é a perda óssea da glenóide (Kirkley et al., 1999; Levine et al., 2000; Brophy e Marx, 2009; Youssef et al., 1995).