Na Austrália e Nova Zelândia, a proporção de pessoas recebendo HD e PD em casa é menor entre os povos indígenas em comparação com as populações não-indígenas. Entre aqueles que receberam diálise no final de 2007 na Austrália, 33% dos não indígenas receberam uma terapia de diálise domiciliar, em contraste com 18% dos aborígenes. Na Nova Zelândia, 62% da proporção de não-indígenas receberam diálise domiciliar. A taxa foi de 42% entre os Maori/Pacific Islanders.91
Simplesmente, a proporção de povos indígenas que receberam RRT com um transplante renal funcional é menor entre os aborígines australianos (12% contra 45% entre os não-indígenas australianos). As taxas de transplantação para os povos Maori e do Pacífico são aproximadamente 25% das dos povos de origem europeia. Isto está em parte relacionado com uma taxa reduzida de listagem de cerca de 50% em comparação com os não-indígenas, e uma taxa reduzida de transplante de cerca de 50% para os Maoris e os habitantes das Ilhas do Pacífico. As causas da redução da listagem são provavelmente multifatoriais, incluindo o aumento da obesidade e co-comorbidades associadas à DM, mas outros fatores relacionados ao status socioeconômico e acesso aos cuidados de saúde também podem desempenhar um papel.92
Caskey resumiu as disparidades no acesso ao transplante renal no Reino Unido. Em comparação com Caucasianos, Sul Asiáticos e Negros, era igualmente provável que chegassem à lista de espera de transplantes, mas significativamente menos provável que recebessem um transplante uma vez listado. O transplante de rim vivo era menos provável para aqueles que viviam em áreas carentes e classificados como Sul Asiático ou Negro, respectivamente.93
Disparidades no cuidado renal são mais evidentes nos países em desenvolvimento, e o acesso à RRT depende principalmente dos gastos com saúde e da força econômica nacional. No México, a fragmentação do sistema de saúde tem resultado em um acesso desigual à TSR. Diferenças significativas são observadas entre as populações mexicanas seguradas e não seguradas que iniciam a RRT. Um estudo de coorte prospectivo de 850 pacientes com DRCT na Cidade do México constatou que a falta de acesso a programas de seguro saúde ocorre em 88% dos pacientes e foi o fator de risco de morte mais importante.94 Em um relatório do estado mexicano de Jalisco,95 as taxas de aceitação e prevalência da população segurada foram significativamente maiores (327 pmp e 939 pmp, respectivamente) do que as dos pacientes sem seguro médico (99 pmp e 166 pmp, respectivamente). A taxa de transplante também foi diferente, sendo de 72 pmp para aqueles com seguro saúde e 7,5 pmp para aqueles sem seguro. Além disso, pacientes mexicanos não segurados com DRC têm doença muito avançada no momento da primeira avaliação nefrológica e apresentam taxas de mortalidade excessivamente altas após o início da diálise.96 Na América Latina, a prevalência de TRE e as taxas de transplante renal correlacionam-se significativamente com a renda nacional bruta e os gastos com saúde.45
Na Índia e no Paquistão, onde os gastos totais com saúde são 1,5% da renda nacional bruta, menos de 10% de todos os pacientes com DRCT têm acesso à TSR.97 Menos de 20% de todos os pacientes com diálise de longo prazo recebem DP. Entre os fatores identificados como barreiras à DP estão os custos, o risco de peritonite, o encaminhamento tardio e o viés de seleção por razões financeiras.62 Experiências semelhantes foram relatadas na África,68,76 no Oriente Médio,60 e no Sudeste Asiático.61 Os transplantes na Índia e no Paquistão são limitados, têm apoio financeiro inadequado e carecem de um programa organizado de transplante de doadores falecidos. Portanto, nesses países, a grande maioria dos enxertos vem de doadores vivos.
A prestação de cuidados renais a todos os pacientes de países em desenvolvimento, embora seja uma tarefa difícil, não é impossível. Uma série de estratégias tem sido proposta. Estas incluem a implementação de programas de prevenção de doenças renais e o estabelecimento de medidas para retardar a progressão do CKD. Além disso, seria desejável poder ter uma cobertura universal da TRC para todos aqueles que a necessitam, sendo o transplante renal a modalidade ideal em todos aqueles que podem receber um enxerto. O uso de medicamentos imunossupressores genéricos pode tornar o transplante mais acessível. A DP tem sido considerada uma melhor opção de modalidade de diálise, pois pode ser mais acessível e apropriada para pacientes que vivem em áreas onde a DH não está disponível.98
Acesso ao transplante renal é a mais grave disparidade na DRGE, pois limita a duração e qualidade de vida em grupos étnicos minoritários. Nos EUA, os fatores mais importantes que impulsionam as disparidades raciais nos transplantes para os afro-americanos incluem o fraco acesso à doação em tempo hábil, seguro de saúde deficiente e uma baixa taxa de doação de vida, falta de educação sobre transplante renal e uma taxa mais baixa de referências, preconceitos baseados na raça e má comunicação, disparidades socioeconômicas e ambientais e etiologia genética e ancestralidade racial.99 A doação de vida pode ser prejudicada por razões complexas relacionadas à etnia. Por exemplo, os afro-americanos têm maior probabilidade de incompatibilidade ABO ou de compatibilidade cruzada com seus receptores pretendidos, maior índice de massa corporal e outras condições médicas que podem impedir a doação.100 Síndrome metabólica, DM e excesso de peso são causas freqüentes de rejeição à doação de vida no México.101 Um estudo multinacional usando dados da Austrália, Nova Zelândia e Canadá encontrou taxas baixas de transplante renal entre canadenses aborígines. Os conjuntos de dados foram obtidos a partir do registro de ESRD de cada país. Ao final do acompanhamento, 88.173 pacientes haviam recebido um transplante renal e 130.261 haviam morrido sem receber um transplante. Em comparação com pacientes brancos, a probabilidade ajustada de receber um transplante para pacientes aborígines foi 77% menor na Austrália, 66% menor no Canadá, e 77% menor na Nova Zelândia.93 Embora no Canadá a probabilidade de encaminhamento para transplante renal seja semelhante tanto para pacientes aborígenes quanto para não aborígenes, os primeiros têm 54% menos probabilidade de estar ativos na lista de espera de transplante do que os pacientes não aborígenes e têm mais probabilidade de estar em processo de conclusão do transplante do que em estado de “espera” na lista de espera, indicando que barreiras que levam a taxas reduzidas de transplante parecem ocorrer abaixo da etapa de encaminhamento.102
Barreiras potenciais evitáveis podem impedir que pacientes aborígenes de diálise no Canadá recebam um transplante renal com sucesso. Essas barreiras podem incluir atitudes e preferências do paciente em relação ao transplante, viés médico, residência em locais rurais ou geográficos remotos, diferenças nas reservas de antígenos leucócitos humanos e uma seleção mais baixa na lista de espera. É importante notar que outros determinantes sociais globais da saúde, como a pobreza e a falta de educação, também podem ter impacto em múltiplos níveis do processo de transplante.
Rodrigue et al. propuseram um programa de educação sobre transplantes baseado em uma abordagem de visitas domiciliares, projetada para reduzir as disparidades raciais, que combina discussões de pacientes e grupos com materiais educacionais padronizados.103 Este programa aumenta a probabilidade de receber um transplante renal vivo em pacientes afro-americanos em comparação com os Brancos.104 A política de saúde pode ser moldada para reduzir imediatamente as disparidades étnicas no transplante. Por exemplo, a implementação de um novo sistema americano de alocação renal em 2014 levou a um aumento substancial na taxa de transplante renal para afro-americanos e hispânicos nos meses seguintes à mudança de política.105
Novas estratégias para aumentar as avaliações de transplante em minorias étnicas têm sido bem sucedidas. Por exemplo, o protocolo Kidney Transplant Fast Track é um processo de avaliação para completar todos os testes pré-transplante em um dia para aumentar as taxas de transplante renal em pacientes vulneráveis.106
As questões de fim de vida em pacientes com DREE, incluindo acesso a cuidados paliativos, decisões sobre terapias avançadas de sustentação da vida e planejamento avançado de cuidados, são influenciadas pela etnia.107 Os pacientes afro-americanos e hispânicos ainda têm menos probabilidade de interromper a diálise ou utilizar os cuidados hospitalares do que os seus pares brancos.32 Eneanya et al. mostraram que os pacientes afro-americanos com DRC nos estágios 4 e 5 têm menos probabilidade de comunicar as preferências de fim de vida e têm menos conhecimento de cuidados hospitalares do que os seus pares brancos, mesmo depois de se ajustarem a factores como idade, educação e rendimento. Curiosamente, eles não encontraram diferenças raciais na desconfiança dos provedores, ou nas crenças espirituais/religiosas ou culturais.108 Latinos tratados com DH em Denver, Colorado, preferem evitar medicamentos, favorecem a tomada de decisões em grupo familiar, e querem que conversas de planejamento avançado de cuidados ocorram em casa com alguém que seja cultural e linguisticamente congruente.109 A implementação de programas em grupos étnicos minoritários para melhorar a preparação para a tomada de decisões de fim de vida e resultados pós-luto pode ser uma abordagem bem-sucedida. Um modelo de planejamento de cuidados avançados de duas sessões em pacientes com DH foi eficaz para melhorar a preparação para a tomada de decisões de fim de vida e os resultados pós-luto em afro-americanos, mas não em brancos110 . Os latinos mais velhos com DRES em diálise confiaram mais nos seus médicos quando decidiram sobre procedimentos intensivos e adiaram a tomada de decisões sobre cuidados no final da vida dos seus filhos em comparação com outros grupos.111 Estas diferenças destacam a necessidade de melhores abordagens centradas no paciente e na família em grupos étnicos minoritários.