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As mulheres têm até 50 vezes mais probabilidades de sofrer de certas doenças auto-imunes do que os homens, e estas doenças têm frequentemente manifestações oculares que os oftalmologistas devem ter em conta quando examinam as suas pacientes do sexo feminino, dizem os especialistas.
“As doenças auto-imunes são o exemplo nº 1 do risco mais elevado” que as mulheres carregam para certas doenças devido ao sexo, disse Janine A. Smith, MD, do Instituto Nacional da Visão. “Há muitas doenças auto-imunes, e quase todas afectam mais as mulheres do que os homens”.
Não há nenhuma razão definitivamente conhecida para esta disparidade entre os sexos, disse ela.
O Dr. Smith disse que a síndrome de Sjögren, com os seus sintomas de olho e boca secos, é um excelente exemplo de uma doença auto-imune vista com mais frequência nas mulheres. Além disso, ela disse que o lúpus eritematoso sistêmico, a artrite reumatóide e a doença da tireóide afetam as mulheres de forma desproporcional, e todas podem ter manifestações oftalmológicas.
“O sistema imunológico entre homens e mulheres é diferente”, explicou a Dra. Smith. “Mesmo a forma como os homens respondem aos vírus e as mulheres respondem às infecções, há diferenças”.
Uma teoria, disse ela, é que como os estrogénios são naturalmente pró-inflamatórios e os andrógenos, especificamente a testosterona, são considerados anti-inflamatórios, as mulheres são mais propensas a desenvolver problemas auto-imunes.
OSN falou com o Dr. Smith e outros especialistas sobre as complicações oculares dos distúrbios auto-imunes, o que pode ser feito para tratá-los e como trabalhar com especialistas em medicina interna e outros no manejo de pacientes com essas doenças.
Lúpus
Lúpus eritematoso sistémico, uma doença vascular do colagénio, afecta as mulheres nove vezes mais frequentemente do que os homens. Tipicamente mulheres jovens e de meia idade são afetadas, disse C. Stephen Foster, MD.
Lúpus frequentemente causa olho seco, para o qual o tratamento é muito semelhante ao da síndrome de Sjögren, mas também há outras possíveis complicações oculares. Normalmente, disse a Dra. Foster, essas complicações são inflamatórias.
“Pode ser algo relativamente trivial como uma erupção cutânea, uma dermatite sutil de baixo grau na pálpebra, ou algo que esteja diretamente relacionado ao próprio globo ocular com episódios de inflamação superficial”, disse ele. “Essa inflamação superficial pode estar afetando apenas a conjuntiva ou, mais proeminentemente, será uma inflamação episódica dos tecidos mais profunda da conjuntiva, como a episclera ou esclerótica”.
A episclerite recorrente é uma complicação ocular “trivial” mas comum do lúpus, disse a Dra. Foster. Embora raramente requeira terapia agressiva, os episódios são frequentemente tratados com gotas de corticosteróides, o que pode ter consequências a longo prazo, explicou ele.
“Eventualmente há um preço a pagar, mais particularmente no que diz respeito ao desenvolvimento da catarata”, disse Foster. “Acreditamos que tomar um medicamento anti-inflamatório oral não esteróide é a forma mais produtiva e apropriada de lidar com isso”.
Keratitis é outra manifestação ocular do lúpus. Os pacientes podem desenvolver ceratite periférica ou inflamação da córnea superficial multifocal, deixando pequenas nebulosas no estroma superficial da córnea.
“Ambas estão associadas com sensibilidade à luz e fotofobia. Ambas são importantes porque ambas carregam um pouco mais de significado prognóstico do que episclerite ou conjuntivite”, explicou a Dra. Foster. “Ambas são bastante incapacitantes por causa da fotofobia”.
Kathryn Colby
Ele disse, novamente, que corticosteróides são normalmente usados para tratamento, mas a solução a longo prazo para a ceratite é tratar o lúpus subjacente com medicação sistêmica.
As manifestações sistêmicas do lúpus fazem dele um distúrbio potencialmente ameaçador à vida, disse Kathryn Colby, MD, PhD.
“O tratamento é a primeira identificação da doença sistêmica associada a ele”, disse ela. “Muitas vezes, o tratamento da doença sistêmica ajudará com as manifestações oculares.”
Felizmente, os doutores Colby e Foster disseram, Plaquenil (hidroxicloroquina, Sanofi Winthrop), o tratamento sistêmico tradicional para lúpus, pode causar danos à retina quando usado em altas dosagens.
“Há uma dose perigosa, que é medida em miligramas por quilograma, portanto uma pessoa menor teria mais probabilidade de estar nessa dose de perigo usando uma dose regular de Plaquenil”, disse o Dr. Colby. “Provoca uma retinopatia, basicamente uma disfunção das células da retina”.
O local para algumas das complicações oculares mais graves do lúpus é a retina, disse o Dr. Foster.
“Pacientes com lúpus podem desenvolver uma vasculite imune complexa com o alojamento de complexos imunes que se formam na vasculatura, tanto no coróide como na própria vasculatura da retina”, explicou ele.
Esta emergência oftalmológica pode causar perda permanente da visão, mas também pode ser um alerta para o teste de lúpus sistêmico em um paciente ainda não diagnosticado ou um sinal de complexos imunológicos similares em outras áreas do corpo.
“Os oftalmologistas têm uma oportunidade espetacular não só de influenciar a situação, mas também de serem salva-vidas se fizerem o diagnóstico de lúpus no paciente”, disse a Dra. Foster. “A presença de lúpus retinopatia com vasculite retiniana ou coroidopatia é uma marca extremamente confiável da presença desses complexos imunológicos alojando-se também em outras áreas, mais particularmente o cérebro e o rim. A probabilidade de o paciente morrer de um desses locais ser afectado por lúpus nefropatia ou lúpus que afecta o sistema nervoso central é muito elevada no paciente com retinopatia lupus que não é tratado de forma adequada, adequada e agressiva”.
Artrites reumatóides
Artrites reumatóides, outra doença vascular do colagénio, é quatro vezes mais comum nas mulheres do que nos homens e apresenta problemas semelhantes aos do lúpus, incluindo olho seco.
“Você também pode ter esclerites e distúrbios inflamatórios bastante graves, coisas como o derretimento da córnea periférica”, disse o Dr. Colby. “Há muita sobreposição com o lúpus.”
Dr. Foster disse que a abordagem para tratar olho seco ou Sjögren secundário em pacientes com artrite reumatóide é muito parecida com a do lúpus, incluindo o uso de Restasis (emulsão oftálmica ciclosporina, Allergan) juntamente com calor e massagem para melhorar a função das glândulas meibomianas.
Além disso, disse ele, o oftalmologista deve estar ciente do manejo da doença sistêmica do paciente para melhor tratar suas manifestações oculares.
“Veja se há alguma evidência de que a doença reumatóide subjacente esteja ativa, por assim dizer, mesmo que não esteja ativa nas articulações”, disse a Dra. Foster. “Há marcadores no sangue que indicariam que a atividade inflamatória crônica de baixo grau está em pé? Se assim for, lide com isso sistemicamente com o programa de medicação sistêmica”.
O Dr. Foster disse que a esclerite e a ceratite periférica são todas manifestações oculares “absolutamente terríveis” de doença reumatóide que requerem terapia sistémica, muitas vezes agressiva.
Dr. Colby acrescentou: “O importante com as doenças sistêmicas é que, quanto melhor forem administradas as doenças sistêmicas, mais fácil será administrar as manifestações oftálmicas. Eu posso tratar o olho seco associado a reumatóides de alguém o quanto eu quiser, mas se a doença reumatóide sistêmica não está sob controle é como enfiar o dedo no dique”.
Esclerodermia
Três vezes mais mulheres que homens sofrem de esclerodermia, ou esclerodermia sistémica progressiva, uma doença do tecido conjuntivo.
C. Stephen Foster
“A esclerodermia é uma besta muito diferente do lúpus e da doença reumatóide, com menos conhecimento sobre ela e menos descoberta até agora em termos de uma terapia rotineiramente altamente eficaz”, disse a Dra. Foster. “Estão sendo feitos avanços e há níveis crescentes de otimismo entre a comunidade médica com relação a poder prevalecer sobre algumas das manifestações mais implacáveis da esclerodermia”.
Patientes com esclerodermia são susceptíveis de desenvolver olho seco, que é tratado como em outras doenças auto-imunes. A condição também causa encolhimento de áreas da pele, incluindo a conjuntiva, disse a Dra. Foster.
“Os pacientes às vezes desenvolvem encolhimento da conjuntiva com um encurtamento do fórnix inferior”, disse ele. “Provavelmente tem a ver com a colocação de colágeno novo, talvez colágeno tipo 3 ou colágeno embrionário”. Isso se contrai e você fica encolhido”.
Coroidopatia e oclusão vascular também podem ocorrer.
“Tal como no lúpus, esta é uma chamada de despertar que a esclerodermia do paciente deu uma reviravolta desagradável”, disse a Dra. Foster.
Felizmente, ele disse, não há tratamento para a contração conjuntival, e os ensaios clínicos para o tratamento das oclusões vasculares são “loucamente difíceis” por causa do pequeno número de pacientes em qualquer centro.
“Pode-se especular que a mesma abordagem que tem sido empregada na pesquisa da esclerodermia pulmonar, nomeadamente com a terapia com ciclofosfamida em altas doses por via intravenosa e outros tipos de terapia imunossupressora agressiva, pode ser benéfica em pacientes que estão desenvolvendo a coroidopatia escleroderma, mas francamente não se sabe”, disse a Dra. Foster.
Hipertiroidite
Hipertiroidite afeta as mulheres sete vezes mais frequentemente do que os homens. Sua principal manifestação ocular é a orbitopatia de Graves.
“Isso freqüentemente é relativamente leve e basicamente cosmético”, disse a Dra. Foster, “mas é classificado e atribuído graus diferentes, com gravidade e ameaça de visão sendo maior quanto maior for o grau da doença ocular da tireóide”.
Dr. Colby explicou que na orbitopatia de Graves a infiltração de células inflamatórias dentro dos músculos extra-oculares causa proptose.
“Pode ter exposição da córnea, o que pode levar a úlceras na córnea. Mais grave, se os músculos estiverem muito infiltrados, o “apinhamento” da órbita pode comprimir o nervo óptico do olho, o que pode causar perda de visão”, disse ela. “A doença de Graves também pode causar visão dupla, porque se os músculos estiverem muito infiltrados, não se movem adequadamente”.
Exposição leve pode ser tratada com pomada ou fita adesiva das tampas, disse o Dr. Colby. Uma doença mais avançada pode requerer uma parcial de tarsorfa. Em casos extremos, a cirurgia de descompressão orbital pode ser necessária.
Dr. Foster disse: “À medida que o espaço ocupado pelas células infiltrantes, os fibroblastos proliferantes, aumentam constantemente, só há muito espaço na órbita, e os nervos ópticos podem ficar cada vez mais comprimidos. Isso é algo que normalmente é abordado cirurgicamente com a cirurgia de descompressão”.
Trabalhar com outros médicos
Dado que as manifestações oculares da doença auto-imune estão relacionadas com o estado da doença sistémica, os Drs. Foster e Colby disseram que os oftalmologistas devem manter relações com o imunologista ocular ou reumatologista do paciente durante o tratamento.
“Com qualquer uma dessas doenças, o tratamento sistêmico é realmente fundamental”, disse o Dr. Colby. “Muitas vezes, se o olho está fora de controle, significa que o corpo está fora de controle, mesmo que o paciente não esteja tendo sintomas sistêmicos”.
Ela sugeriu que os oftalmologistas se certifiquem de falar claramente com os médicos colaboradores, usando termos que o outro especialista irá entender.
“É importante estar realmente convencida do conceito de que o manejo sistêmico apropriado só facilitará a vida do oftalmologista e facilitará o manejo dos problemas dos pacientes”, disse o Dr. Colby.
“A comunicação é crítica”, concordou o Dr. Foster.
Ele disse que a boa comunicação entrará em jogo quando o olho revelar problemas mais profundos no corpo. Se este for o caso, é responsabilidade do oftalmologista demonstrar isso ao reumatologista e assegurar que o paciente receba os cuidados sistêmicos adequados.
“O paciente, do ponto de vista do reumatologista, ainda pode estar em remissão”, disse a Dra. Foster. “O oftalmologista tem o dever, a meu ver, de convencer o reumatologista de que não é assim – que o olho, embora possa parecer trivial, é extremamente importante e está lhe dizendo: ‘Acorde, preste atenção, aumente a terapia agressiva’. Se não o fizeres, vais arrepender-te daqui a 6 meses porque o rim ou o pulmão vão estar em apuros”.
Para mais informações:
- Janine A. Smith, MD, pode ser contactada no National Eye Institute 31 Center Drive, MSC 2510, Bethesda, MD, 20892; 301-496-9058; fax: 301-496-2297.
- Kathryn Colby, MD, PhD, pode ser contatado na Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles St., Suite 808, Boston, MA 02114; 617-573-5537; fax: 617-573-3364. O Dr. Colby não tem interesse financeiro direto nos produtos discutidos neste artigo, nem é consultor pago por nenhuma das empresas mencionadas.
- C. Stephen Foster, MD, pode ser contactado na Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Massachusetts Eye Research Surgery Institute, 5 Cambridge Center, Eighth Floor, Cambridge, MA 02142; 617-742-6377; fax: 617-227-1185.
- Katrina Altersitz é uma redatora da OSN que cobre todos os aspectos da oftalmologia.
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