Reembolso através do benefício médico. Nos cuidados administrados, os medicamentos especializados são tipicamente administrados e reembolsados fora do benefício farmacêutico, geralmente através do benefício médico.
Requisitos especiais. Medicamentos especiais geralmente requerem armazenamento e manuseio especiais (como a refrigeração). Exigem também uma educação abrangente do paciente e exigem um monitoramento contínuo.
As especialidades farmacêuticas oferecem uma série de benefícios clínicos que as distinguem ainda mais dos medicamentos orais tradicionais. Para algo, os produtos especializados tendem a oferecer tratamentos novos e eficazes para doenças com poucas opções terapêuticas. Pense em oncologia, forexample. Não há muito tempo, as opções de tratamento para pacientes com câncer eram essencialmente limitadas à cirurgia e à radiação. Atualmente, além de muitos agentes quimioterápicos e de reposição de células sanguíneas amplamente utilizados, as terapias do câncer incluem uma ampla gama de produtos especializados que não só atacam a doença, mas também ajudam a diminuir a dor e os efeitos colaterais, como náuseas.
Muitos medicamentos especializados proporcionam uma terapia direcionada para doenças graves, crônicas e raras. Estas são doenças que afectam apenas uma percentagem muito pequena da população, e as terapias tradicionais são frequentemente ineficazes, se é que estão disponíveis.
Ponderando os benefícios gerais, considere que os medicamentos da especialidade melhoram o estado funcional dos doentes que vivem com doenças crónicas, reduzindo a dor, aumentando a mobilidade e melhorando a qualidade de vida.E mesmo que os produtos de especialidade sejam considerados caros, eles podem, às vezes, ser rentáveis a longo prazo, limitando a hospitalização preliminar e reduzindo a demanda por cuidados cirúrgicos e de emergência.
Evolução de especialidades farmacêuticas
Fármacos de especialidade não são novos. Na verdade, eles existem há cerca de cinquenta anos, tendo origem em empresas de infusão domiciliar. Estes modelos eram operações “high touch”, o que significa que exigiam altos níveis de treinamento dos pacientes e interação com os médicos. A competição era limitada, portanto as margens de lucro dos fornecedores eram impressionantes.
As farmácias especializadas surgiram no início dos anos 90 com o surgimento de terapias oncológicas inovadoras e a nova indústria biotecnológica. À medida que o mercado crescia, as empresas de infusão doméstica original, muitas vezes, transformaram as operações especializadas em unidades de negócios separadas, e surgiram as empresas especializadas apenas. Essas empresas tipicamente fabricavam suas reputações comercializando um único produto para um único estado patológico.
O mercado de especialidades acelerou com o rápido crescimento dos cuidados gerenciados.As organizações de cuidados gerenciados ofereciam aos fornecedores grandes contratos de pagamento, o que, por sua vez, levou ao crescimento de empresas farmacêuticas especializadas de alto volume. Pela primeira vez, as empresas de especialidades farmacêuticas se tornaram peças-chave na prestação de cuidados de saúde.
Os contratos de volume atraíram mais participantes, o que levou à compressão de preços, reduzindo as margens e forçando as empresas a desenvolverem muitas das eficiências que vemos hoje, tais como distribuição e faturamento centralizados, operações de atendimento ao cliente abrangentes, rastreamento de custos sofisticados e amplos recursos de pedidos por correio.
Os participantes-chave
Um olhar para os participantes-chave ajuda a esclarecer como o setor de especialidades farmacêuticas funciona. Os intervenientes dominantes actualmente incluem fornecedores de especialidades farmacêuticas, gestores de benefícios farmacêuticos, empresas de gestão de cuidados e gestão de doenças, e MCOs.
Os fornecedores de especialidades surgiram de vários sectores da indústria farmacêutica, mas partilham uma característica: Eles oferecem produtos e serviços especializados aos seus diversos setores.
As empresas de especialidades de serviço completo prestam serviços a pacientes e médicos, suporte de reembolso, assistência na gestão da terapia (tais como programas de ascompliance e assistência a cuidadores), e suporte de lançamento e encaminhamento de produtos para os fabricantes.
Os retalhistas estão profundamente envolvidos no mercado da especialidade, e várias cadeias operam as suas próprias divisões de farmácias de especialidades. Muitos revendedores, incluindo Walgreen’s, CVS, Rite Aid e Wal-Mart, também fazem parcerias com fabricantes de produtos farmacêuticos e biotecnológicos para oferecer programas de conformidade, programas de assistência de reembolso e canais de distribuição.
Os gerentes de benefícios de farmácia expandiram para o setor de especialidades farmacêuticas, fornecendo aos vendedores especializados acesso a tomilhões de vidas cobertas. Eles também apoiam os MCOs com serviços de gerenciamento de utilização, gerenciamento e relatórios de dados e ferramentas de controle de custos, tais como formulários escalonados.
As empresas de gestão de cuidados/gestão de doenças fornecem serviços completos de gestão de cuidados, serviços de reembolso médico e suporte de enfermagem para aqueles com doenças crônicas. As organizações de cuidados gerenciados oferecem cobertura de farmácias especializadas a grupos de empregadores e oferecem cuidados aos pacientes através de suas redes de médicos.
Correspondendo à distribuição, o caminho do fabricante para o paciente de medicamentos especiais difere daquele percorrido pelo varejo de medicamentos prescritos. O medicamento oral típico desloca-se da fábrica para o atacadista e depois para uma farmácia de varejo para ser distribuído ao paciente. No ambiente da especialidade, a farmácia especializada providencia o lugar do atacadista, e há múltiplos pontos finais na cadeia de distribuição. Exemplos incluem suítes de infusão, stand-aloneclinics, consultórios médicos e casas de pacientes (para autoinjectables).
Cutem em mente que os fabricantes de medicamentos especializados geralmente contratam mais do que um fornecedor especializado, e os modelos de distribuição variam. Forexample, um fabricante de especialidades pode gerenciar um programa de distribuição aberto no qual ele vende para qualquer comprador autorizado. Em outros casos, um fabricante criará uma rede limitada — ou fechada — de fornecedores de especialidades farmacêuticas para distribuir o produto.
MCOs e reembolso
Como já foi dito anteriormente, os MCOs frequentemente usam PBMs para gerenciar especialidades farmacêuticas (especialmente se elas forem cobertas pelo benefício da farmácia). O PBM, por sua vez, gere a distribuição e o reembolso através do fornecedor de especialidades farmacêuticas. Este é o modelo básico, mas na evolução atual do mercado, nem sempre é explicado tão facilmente.
Por exemplo, muitos PBMs se fundiram com ou adquiriram prestadores de especialidades farmacêuticas, criando parcerias comerciais diretas entre planos de saúde e fornecedores de especialidades. Um caso em destaque é a recente fusão entre a Aetna e a Priority Healthcare Corp., um dos principais fornecedores de especialidades. Em 2004, as duas organizações uniram-se para criar um negócio de especialidades farmacêuticas com a marca Aetna.
Certificando o reembolso, os médicos normalmente administram medicamentos injetáveis em seus consultórios e controlam o reembolso de especialidades farmacêuticas, que tradicionalmente são reembolsadas através do lado médico do benefício de saúde. Essencialmente, os consultórios médicos compraram, estocaram e administraram esses agentes, depois marcaram o custo do produto ao faturar os serviços — a clássica proposta de “comprar e faturar”.
Até recentemente, havia poucos controles sobre essa prática, e as práticas dos médicos (especialmente no setor de oncologia) melhoraram substancialmente sua renda usando esse modelo.
Esta situação está mudando. Com o crescimento explosivo da especialidade farmacêutica, as práticas de reembolso estão mudando.
A medida que aumenta a utilização de especialidades farmacêuticas, os MCOs estão agora transferindo a cobertura para injetáveis, produtos biológicos e outros medicamentos de alto custo para o benefício farmacêutico, onde os custos são mais facilmente rastreados. Atualmente, cerca de 70% dos medicamentos especiais são reembolsados através do benefício temático e 30% através do benefício farmacêutico, mas esta tendência está mudando rapidamente para o lado farmacêutico.
Esta mudança merece um olhar mais atento. Quando o reembolso é incorporado ao benefício médico, os médicos normalmente incluem o custo do medicamento (com markups) nos “serviços médicos” sob os códigos J (que são atribuídos aos injetáveis). Este sistema não identifica o tamanho do produto, embalagem ou dose, e torna difícil para os MCOs rastrear a utilização e os custos. Além disso, em muitos consultórios médicos, os sistemas de processamento manual baseados em papel aumentam os problemas de rastreamento e atrasam o reembolso.
No entanto, os MCOs usam os números do National Drug Code para controlar os custos e a utilização dos medicamentos. Este sistema permite aos sistemas de processamento eletrônico monitorar o tamanho do produto, embalagem e dose, melhorando significativamente o gerenciamento de utilização e custos.
Aqui está uma breve nota final sobre reembolso: O Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act irá alterar significativamente a forma como o Medicare paga pelos medicamentos administrados por médicos. A partir de janeiro de 2006, o MMA irá reduzir o reembolso médico para certos medicamentos e irá alterar o reembolso para a Parte B, medicamentos administrados por escritórios. As práticas médicas que administram frequentemente drogas no consultório, incluindo especialidades como oncologia, hematologia, urologia e reumatologia, sentirão os efeitos.
Essas alterações suportam a observação. Se você precisar de mais informações sobre especialidades farmacêuticas sob o MMA, consulte a divisão de assuntos governamentais da sua empresa ou visite o site da Medicare (
www.cms.gov
).
Tendências futuras
O mercado de especialidades farmacêuticas continuará a crescer rapidamente, impulsionado por centenas de lançamentos de produtos até o final da década e além. É difícil prever como o mercado se abalará, mas aqui estão algumas generalizações:
Os altos custos por paciente de produtos especializados provavelmente levarão os empregadores e os MCOs a exercer pressão sobre os preços, e isto empurrará o sistema de volta aos fabricantes.
Localize para uma gestão mais rigorosa das fórmulas, bem como o crescimento dos programas de descontos para ajudar a satisfazer as exigências dos pagadores por custos reduzidos. Um fator que pode verificar os custos é o crescimento das tecnologias de informação melhoradas no setor de especialidades. Isso facilitará o gerenciamento de doenças crônicas por parte dos MCOs e direcionará populações específicas para serviços de gerenciamento de doenças.
Educação do paciente com base na web, gerenciamento de cuidados personalizados e melhoria da disponibilidade e conformidade, tudo isso beneficia os pacientes com doenças crônicas e ajuda no controle de custos. Para os fabricantes, todas estas áreas oferecem oportunidades para programas de valor acrescentado destinados a médicos, enfermeiros, pacientes e prestadores de cuidados.
Finalmente, os fornecedores de especialidades farmacêuticas, procurando sustentar o seu crescimento, são susceptíveis de desenvolver parcerias inovadoras a longo prazo com fabricantes de medicamentos/biotecnologia, pagadores, MCOs e pacientes.
A medida que o mercado de especialidades cresce, será importante para os profissionais da área farmacêutica e biotecnológica aprender como os produtos especializados visam as doenças de uma forma que as terapias convencionais não podem. Mantenha-se no topo das tendências da indústria, observe os lançamentos competitivos que podem afetar os negócios da sua empresa e aproveite as oportunidades de crescimento para a sua empresa e sua carreira.