Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma

Abstract

Pesar de a psoríase cutânea ser comum, a existência das suas manifestações na cavidade oral tem sido questionada. O diagnóstico definitivo da psoríase oral pode ser desafiador devido à variabilidade das apresentações, e à sobreposição de características clínicas e histológicas com uma série de outras condições, bem como à falta de consenso. Revemos a psoríase oral, observando sua aparência clínica variável, delineamos o diagnóstico diferencial e discutimos estratégias de manejo.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introdução

O envolvimento oral pela psoríase é incomum. Kaposi escreveu em 1895: “Como o Hebra, nunca vi doença análoga à psoríase na mucosa da cavidade bucal, embora tenha observado em alguns pacientes psoriásicos manchas cinzentas que, no entanto, eram devidas à sífilis ou correspondiam à leucoplasia bucal não sifilítica (Schwimmer)” . Embora a existência de psoríase oral esteja sujeita a controvérsia, o envolvimento da membrana oral e de outras mucosas ocorre, embora raramente, e particularmente em associação com subtipos específicos de psoríase, tais como as variantes pustulosas generalizadas ou eritrodérmicas. É agora bem aceite que alguns doentes com psoríase manifestam lesões orais sincronizadas com a sua doença cutânea e que as manifestações orais autênticas partilham características histopatológicas semelhantes com a sua contraparte cutânea, para além de seguirem um curso clínico paralelo com a doença cutânea. Uma história familiar pertinente e uma tipagem HLA positiva para os genes B13, B17, B37, Cw4 ou Cw6, frequentemente associados à psoríase, são também considerados como um forte apoio a este diagnóstico. Relatos isolados de lesões orais com alterações histológicas características, na ausência de psoríase cutânea , podem representar manifestações de psoríase em doentes em remissão de doença cutânea anterior ou com história familiar positiva . Na ausência dos critérios diagnósticos acima mencionados, os achados orais suspeitos podem ser considerados mucosite psoriática e não psoríase oral .

A verdadeira incidência do envolvimento oral na psoríase é desconhecida. Esta incerteza, na nossa opinião, advém do facto de poucos doentes psoriásicos terem as suas cavidades orais cuidadosamente examinadas. Ainda menos comuns são as biópsias de mucosas para casos conhecidos de psoríase. Apesar de sabermos que o primeiro caso de psoríase oral confirmado histologicamente foi relatado por Oppenheim em 1903, a maioria dos casos iniciais foram diagnosticados clinicamente e não biopsiados para confirmação histológica. Assim, a má qualidade dos dados questiona a precisão das taxas de incidência relatadas na literatura. A baixa frequência de casos orais relatados também pode ser um reflexo de uma taxa acelerada de rotação epitelial nas lesões cutâneas, aproximando-se da do epitélio oral normal, de modo que as alterações orais são clinicamente sutis e difíceis de reconhecer . Esta falta de reconhecimento é provavelmente agravada pela ausência de sintomas associados ou modificação das características clínicas e histológicas dentro do meio oral. A mucosa oral difere morfologicamente e imunohistologicamente do epitélio cutâneo . A escassez de psoríase oral pode reflectir a variação na expressão de hidratos de carbono superficiais entre estes tecidos. Por exemplo, a glicoproteína corneodesmosina, que se pensa ter um papel no desenvolvimento da psoríase, é encontrada no epitélio cutâneo, mas não no epitélio da mucosa .

Manifestações Periorais e Orais da Psoríase

O envolvimento periorótico da borda do vermelhão e região perioral é raro e pode ocorrer com ou sem envolvimento da cavidade oral . A ocorrência de psoríase labial independente, sincronizada ou anterior ao aparecimento de lesões cutâneas típicas tem sido previamente documentada. O vermelhão dos lábios é parcialmente queratinizado. Assim, a psoríase que afecta os lábios comporta-se de forma semelhante às lesões cutâneas. Pode apresentar-se com eritema difuso, fissuras, escamas prateadas e descamação que começam nas comissuras e se espalham para envolver ambos os lábios . Também pode apresentar sangramento ocasional, exsudado seroso, assim como prurido e desconforto agravados por movimentos mastigatórios e labiais. A psoríase labial pode seguir-se a quelite ou trauma mínimo em doentes com a predisposição genética. Brenner et al. relataram a indução da psoríase labial pela coebnerização num doente cuja condição psoriásica foi desencadeada por traumatismo crónico devido à dentição maxilar protrusiva. Apesar da cronicidade, a sobreposição de sinais e sintomas, assim como o local atípico de envolvimento, pode fazer com que a psoríase labial seja confundida com a quiloíase solar, eczema crônico, dermatite actínica, candidíase crônica ou leucoplasia e levar ao diagnóstico tardio .

Não há consenso sobre as manifestações orais autênticas da psoríase; entretanto, vários padrões morfológicos foram descritos. Estes incluem eritema mucoso intenso e difuso associado a crises psoriásicas agudas, lesões bem definidas, anulares, brancas ou amarelo-acinzentadas, assim como entidades mistas, ulcerosas, vesiculares, pustulares e induzidas . Manifestações de psoríase podem envolver a cavidade oral numa variedade de locais com a mucosa bucal mais frequentemente afectada . O palato e a gengiva são locais pouco comuns . Os achados orais são frequentemente transitórios, migratórios e flutuantes diariamente em proeminência paralela à exacerbação ou remissão das lesões cutâneas . O sangramento pontual que lembra o sinal cutâneo de Auspitz também pode ser evidente na mucosa afetada .

Uma maior prevalência de glossite migratória benigna (BMG) e língua fissurada (FT) em pacientes psoriáticos em comparação com a população em geral também tem sido citada em muitos estudos , levando alguns clínicos a considerar estes achados orais como ‘psoríase oral’ . A língua geográfica, BMG ou erupção cutânea da língua é uma condição inflamatória comum de etiologia desconhecida que afecta o dorso e as bordas laterais da língua. Desenvolve-se a partir da descamação localizada de papilas filiformes, resultando em manchas eritematosas multifocais rodeadas por bordas serpentinas brancas e elevadas que se expandem centrífuga e parecem mudar de forma, tamanho, localização e cor ao longo do tempo. Os pacientes afetados muitas vezes não têm consciência, uma vez que as lesões são tipicamente assintomáticas. São possíveis exacerbações periódicas caracterizadas por queimaduras, particularmente quando expostas a alimentos picantes. Um equivalente extra-glossal da BMG que afecta superfícies da mucosa oral não queratinizadas é referido como língua geográfica ectópica, estomatite migratória e eritema circinata migrans .

As características histopatológicas idênticas entre a BMG, eritema circinata migrans e psoríase pustulosa cutânea fornecem suporte à noção de que estas alterações orais representam psoríase oral . Os estudos imunohistoquímicos também ilustram que a composição do infiltrado subepitelial na BMG se assemelha à das lesões cutâneas psoriáticas (ou seja, predominância de células CD4-positivas no infiltrado de macrófagos e células T) . Além disso, a resolução das lesões BMG e cutâneas com agentes antipsoriásicos parece sugerir uma etiologia comum. Apesar destas observações, o reconhecimento da língua geográfica como uma verdadeira expressão oral da psoríase tem sido questionado, particularmente quando a existência da língua geográfica é anterior à psoríase cutânea por muitos anos.

FT, também conhecida como lingua plicata ou língua escrotal, é uma condição caracterizada pela presença de sulcos anteroposteriores com extensões laterais na língua dorsal. Ulmansky et al. postularam que a BMG representa uma expressão transitória e a FT uma expressão retardada e mais estável da psoríase oral. O aumento da incidência da FT com a idade dá credibilidade à evolução proposta da FT a partir da BMG. No entanto, as ocorrências comuns e independentes da psoríase, FT e BMG na população levam alguns a considerar a sua presença concomitante como coincidência. A FT e a BMG podem também representar alterações orais não-patognomónicas que são mais susceptíveis de se desenvolverem no contexto da psoríase cutânea . Os opositores postulam que a FT, o achado oral mais comumente relatado entre os doentes psoriásicos, não tem a histopatologia característica e atribuem a associação observada entre a BMG, a FT e a psoríase pustular generalizada à partilha de genes comuns e a um modo poligénico de herança. Curiosamente, tanto a psoríase como a BMG parecem estar associadas ao HLA-Cw6 .

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico clínico diferencial da psoríase oral é extenso e inclui uma série de condições inflamatórias, ulcerativas, vesiculosas e infecciosas . Em particular, a distinção clínica entre candidíase, síndrome de Reiter, condições inflamatórias como a BMG, eritema circinata e psoríase oral – colectivamente referidas como distúrbios psoriasiformes – pode ser um desafio . Além disso, as anomalias da mucosa causadas por próteses mal ajustadas, mordidas nas bochechas ou tabagismo crónico podem assemelhar-se à psoríase oral . Na verdade, tais fontes de irritação oral podem promover o início de novas lesões pelo fenómeno de Köbner .

A apresentação clínica da candidíase oral pode sobrepor-se à da psoríase oral. Por exemplo, manchas eritematosas focais ou generalizadas da mucosa oral assemelham-se clinicamente a candidíase atrófica ou estomatite associada à dentadura. Além disso, as cristas rete hiperplásicas e os neutrófilos intra-epiteliais partilham características histopatológicas tanto para a psoríase como para a candidíase. Tem sido relatada a manifestação da psoríase oral como eritema difuso com textura granular confinado à mucosa da dentadura. Quando indicada, uma coloração negativa da PAS de um esfregaço ou secção tecidual superficial da mucosa afectada ou falha de resposta a antifúngicos tópicos e sistémicos pode ajudar a excluir uma etiologia fúngica .

Síndrome de Reiter, o tipo mais comum de poliartrite inflamatória, é uma condição genética expressa em resposta a infecções gastrointestinais ou geniturinárias . Esta forma reactiva de artrite é caracterizada pela uretrite, conjuntivite e artrite em indivíduos geneticamente predispostos (positividade HLA-B27) . A sobreposição de características cutâneas, reumatológicas, histológicas e radiográficas dificulta a diferenciação entre psoríase e artrite reactiva . Na verdade, muitos especialistas consideram que a síndrome de Reiter é melhor classificada como um tipo de psoríase . As lesões cutâneas clássicas da síndrome de Reiter, conhecidas como queratoderma blenorrhagicum, assemelham-se clinicamente à psoríase pustular e, quando afectam as palmas das mãos e as plantas dos pés, são essencialmente as mesmas que a psoríase pustular palmo-plantar. As lesões mucosas da psoríase e da artrite reactiva também são difíceis de diferenciar. Estas incluem balanite circulante e vulvite ulcerosa, que afectam a mucosa genital, assim como placas eritematosas, erosões palatinas, ulcerações, glossite e língua geográfica, que afectam as membranas mucosas da cavidade oral. Estas são frequentemente indolores e frequentemente negligenciadas. Outras semelhanças entre as duas condições incluem manifestações artríticas, serologia negativa para o factor reumatóide e anticorpo antinuclear, bem como o potencial para um surto relacionado com uma infecção antecedente .

Características histopatológicas da psoríase oral

Embora seja necessária uma biopsia tecidual como parte do processo de trabalho, não existe consenso em relação às características microscópicas da psoríase oral . Além disso, o exame microscópico é insuficiente para a diferenciação entre os distúrbios psoriasiformes. Isto porque as suas características histopatológicas, conhecidas como mucosite psoriasiforme (fig. 1), assemelham-se muito às da psoríase cutânea, apesar de serem menos floridas. No entanto, uma biopsia tecidual para histopatologia e estudos imunitários são úteis para excluir as condições vesiculobolhosas. As características histopatológicas da psoríase dérmica incluem acantose epitelial, alongamento e batida de cristas rete, dilatação dos capilares superficiais, desbaste do epitélio suprapapilar e infiltrado inflamatório intra-epitelial com ou sem os abcessos de Munro . Estes últimos são agrupamentos de neutrófilos nas camadas superiores do epitélio e estão freqüentemente ausentes em lesões mais antigas – uma observação enfatizando que a idade e a atividade das lesões podem impactar sua aparência microscópica .

É notável que os critérios histopatológicos utilizados para o diagnóstico de psoríase cutânea podem não ser totalmente aplicáveis à sua contraparte oral . Por exemplo, os abcessos de Munro, embora não sejam essenciais nem específicos para o diagnóstico, podem ser difíceis de discernir nas lesões psoriáticas da mucosa oral móvel onde o stratum corneum está ausente, o que pode dificultar o diagnóstico. Outras condições pustulares da mucosa oral incluem parulis relacionadas com um abcesso de origem odontogénica, mucosite pustular subcorneana, piostomatite vegetariana e estomatite herpetiforme. A infiltração neutrófica ou microabcessos nas duas últimas condições envolvem as camadas inferiores do epitélio ou tecido conjuntivo subjacente. Na mucosite pustulosa subcorneana, há separação da queratina da camada espinhosa, o que é útil na sua diferenciação da mucosite psoriasiforme . Considerando a discussão anterior, o diagnóstico de psoríase oral baseia-se na correlação clinicopatológica .

Outros achados orais descritos em associação com a psoríase incluem quilite angular, papila fungiforme alargada, gengivite e periodontite . Yamada et al. relataram alterações focais na mucosa gengival e ruptura dos tecidos periodontais proximais associadas às crises de doença cutânea, sugerindo um potencial papel da psoríase gengival na patogênese da doença periodontal. Em um estudo recente, a maioria dos 60 pacientes psoriáticos apresentava gengivite em comparação a apenas 10 dos 45 indivíduos saudáveis examinados por um patologista oral treinado. Além disso, 23 dos pacientes com psoríase tinham doença periodontal em comparação a 9 dos 45 indivíduos saudáveis . Além disso, a expressão salivar de citocinas pró-inflamatórias como TNF-α, TGF-β1, MCP-1 e IL-1β foi significativamente maior nos pacientes psoriáticos em comparação com o grupo controle, e a gravidade da doença oral correlacionou-se bem com a expressão de TGF-β1, IL-1β e MCP-1 na saliva . Estas observações sugerem que um processo inflamatório comum pode ser responsável tanto pela psoríase como pela doença periodontal. Portanto, o exame da cavidade oral em pacientes psoriáticos poderia não só ajudar os clínicos a melhor apreciar a verdadeira incidência do envolvimento oral, mas também identificar e tratar qualquer doença oral associada. A avaliação de marcadores inflamatórios específicos também pode ser relevante para avaliar a extensão da doença oral nos pacientes afetados. Tanto a secreção como a concentração de IgA e lisozima salivares, biomarcadores críticos para a imunidade da mucosa, são menores nos pacientes psoriásicos em comparação com os controles . Este achado pode não só predispor os pacientes com psoríase à infecção microbiana, mas também pressagiar um aumento do risco de precipitação da própria doença . Pode-se também especular que o controle dos biofilmes responsáveis pelo início e perpetuação da doença periodontal pode, por sua vez, ajudar a reduzir a probabilidade de desencadear a psoríase .

Tratamento

O manejo da psoríase oral não é bem descrito principalmente porque, ao contrário da psoríase cutânea, a maioria dos casos de psoríase oral são assintomáticos, transitórios e não requerem intervenções específicas . Além disso, o controle da doença cutânea frequentemente ajuda a resolver a psoríase oral sintomática, que pode ocorrer durante uma erupção cutânea. Os sintomas típicos, quando presentes, podem incluir dor oral, ardor ou alterações na percepção do paladar . Os doentes podem também expressar preocupação acerca do potencial maligno das lesões ou do aspecto inestético da mucosa visível afectada .

Embora muitas das modalidades terapêuticas da psoríase cutânea não sejam apropriadas para uso na cavidade oral, foram documentadas várias abordagens. A administração de esteróides tópicos ou intralesionais guiada pela gravidade dos sintomas e localização das lesões é geralmente eficaz. É importante notar que a psoríase oral pode não só assemelhar-se à candidíase oral, como também pode representar uma superinfecção concomitante complicando tanto o diagnóstico como a gestão, particularmente quando a terapia com corticosteróides é uma consideração. A aplicação tópica de solução de tretinoína a 0,1% provou ser eficaz no controlo da DMO sintomática em numerosos doentes. A resolução das lesões BMG e psoriáticas confinadas ao vermelhão labial com aplicação tópica de pomada tacrolimus 0,1% também tem sido documentada . Abe et al. relataram uma resposta terapêutica à administração de uma microemulsão sistêmica de ciclosporina pré-concentrada de 3 mg/kg/dia para o manejo da BMG refratária e severamente sintomática em uma mulher de 54 anos .

Alguns esteróides e retinóides ajudam a controlar o turnover epitelial excessivo responsável pela patogênese da doença . Considerando a natureza de um infiltrado subepitelial nas lesões psoriáticas, a eficácia do tacrolimus é provavelmente um reflexo da inibição local da ativação das células T e da desregulação das citocinas que perturbam a hemostasia epitelial . A eficácia antipsoriásica da ciclosporina também pode explicar sua eficácia no controle das alterações mediadas por células T do epitélio da mucosa oral. As manifestações orais graves da psoríase, particularmente em associação com outros locais de envolvimento, podem requerer uma intervenção sistémica. Gul et al. conseguiram controlar a psoríase afetando os lábios, unhas e vulva com metotrexato oral.

Embora seja eficaz, uma série de medicamentos usados para tratar a psoríase pode levar a efeitos adversos na cavidade oral. Exemplos incluem xerostomia associada a retinóides, aumento gengival com ciclosporina e estomatite associada ao metotrexato. Os doentes com artrite psoriásica ou envolvimento cutâneo grave podem também ter dificuldade em segurar uma escova de dentes ou em realizar uma higiene oral adequada . Portanto, avaliações bucais regulares são necessárias para prevenir, detectar e gerenciar doenças bucais, bem como potenciais efeitos adversos de medicamentos antipsoriáticos na cavidade bucal. A Tabela 1 fornece um resumo dos algoritmos de diagnóstico e manejo da psoríase oral.

Conclusão

Embora a prevalência comum da psoríase seja comum, nosso conhecimento sobre suas manifestações orais autênticas é limitado. Esta situação é parcialmente um reflexo da raridade e da natureza transitória das alterações orais agravadas pela ausência de consenso clínico e histopatológico para o diagnóstico da psoríase oral. São necessários estudos interdisciplinares prospectivos para clarificar a relação entre entidades suspeitas de serem uma contraparte da psoríase cutânea na cavidade oral. Até lá, as abordagens de diagnóstico devem basear-se numa história detalhada da psoríase cutânea pré-existente e/ou actual, história familiar da doença, evidências clínicas e histológicas, tipagem HLA quando indicada, e a exclusão de outras causas potenciais para os achados orais. Isto é particularmente relevante quando o aparecimento recente de sinais e sintomas orais pode mascarar uma potencial associação entre a psoríase cutânea de longa data ou distante e a sua contraparte oral. Nos doentes com psoríase conhecida, o exame de rotina da pele deve incluir a mucosa oral com a intenção de identificar alterações subtis que possam representar a psoríase oral. O exame da pele para as alterações psoriásicas pode também proporcionar uma visão da etiologia das lesões orais suspeitas ou diagnosticadas como psoriásicas. Apesar de frequentemente assintomática, a psoríase oral pode causar desconforto oral e preocupação para o doente. Portanto, os clínicos devem estar familiarizados com o espectro de sinais e sintomas orais, os trabalhos de diagnóstico e as estratégias de tratamento da psoríase oral sintomática.

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