Discussão
A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo. O diagnóstico pode ser facilmente feito com base em achados oculares, um bócio e os sinais e sintomas típicos do hipertireoidismo, como palpitações, tremores, perda de peso involuntária, intolerância ao calor e aumento da irritabilidade. Na presença de sinais e sintomas típicos, um TSH suprimido, T4 livre elevado e aumento da absorção de radioiodoides confirmam o diagnóstico. A ultrassonografia da tireóide consistente com aumento da vascularização da glândula e anticorpos receptores da tireóide positivos também fornecem forte evidência de suporte para a doença de Graves (5).
O diagnóstico é feito, o tratamento deve ser iniciado para estabilizar os sintomas. As tionamidas disponíveis nos Estados Unidos são o methimazol e o propiltiouracil. Estes medicamentos inibem a síntese e liberação do hormônio tiroidiano. As tionamidas são uma opção atraente porque oferecem a oportunidade de atingir o estado eutídico sem qualquer exposição à radioatividade ou cirurgia. Mas este curso de tratamento pode ser bastante demorado. Os pacientes normalmente começam com thionamides, atingem o estado eutidiano e permanecem em thionamides por pelo menos 12 a 18 meses para manter o euthyroidismo. Durante esse tempo, os pacientes precisarão de testes frequentes de função tireoidiana e visitas ao seu provedor para ajustar as doses de thionamida conforme necessário. As thionamidas são então gradualmente afiladas e espera-se que os pacientes estejam em remissão. Mas as chances de remissão são baixas, ocorrendo apenas em 20 a 30% dos pacientes, e são especialmente improváveis em pacientes com bócio grande ou hipertireoidismo grave (6).
Thionamidas são geralmente bem toleradas, embora possam ocorrer erupções cutâneas, dores musculoesqueléticas e distúrbios gastrointestinais. Complicações significativas relatadas com esses medicamentos são toxicidade hepática (mais comum com propiltiouracil) e agranulocitose. Os riscos para estas complicações geralmente ocorrem nos primeiros meses de tratamento, embora possam ocorrer a qualquer momento. A toxicidade hepática relacionada com o propiltiouracil- tem sido relatada em 1% dos pacientes tratados e a incidência de agranulocitose é inferior a 1%. Assim, embora estas complicações sejam raras, podem ser fatais (7, 8).
Ablação de iodo com I131 é outro tratamento frequentemente usado para a doença de Graves. A I131 é administrada oralmente como ambulatório em dose única, o que a torna uma opção de tratamento atraente. No entanto, os pacientes devem estar em conformidade com inúmeras precauções, tais como evitar o contacto com crianças e mulheres grávidas até 1 semana após o tratamento e limitar o contacto próximo com adultos não grávidas. A radiação está nas secreções dos pacientes, portanto, eles devem ter cuidado com a alimentação, a limpeza e o banho. Após o tratamento, é necessário fazer testes frequentes da função tireoidiana para monitorar as mudanças na função tireoidiana, pois pode levar até 6 meses para ver os efeitos completos do tratamento. Aproximadamente 10% dos pacientes terão falha no tratamento I131 e terão que se submeter novamente às precauções e ao tratamento com iodo. Após o tratamento com I131, os pacientes podem se sentir pior antes de se sentirem melhor; podem ter piora transitória da doença e precisar de tratamento com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos ou tratamento com thionamidas. Os pacientes também podem desenvolver tireoidite por radiação dolorosa e requerer terapia com glucocorticóides (9).
Thyroidectomy é outra opção para o tratamento da doença de Graves mas é frequentemente negligenciada. De acordo com dados dos Estados Unidos publicados pela American Thyroid Association, apenas 2% dos pacientes com doença de Graves e apenas 7% dos pacientes com doença de Graves e tireomegalia são tratados com cirurgia. A cirurgia geralmente só é considerada se os pacientes desenvolvem efeitos colaterais significativos da tionamida ou têm contra-indicações ao iodo radioativo (4). Uma pesquisa de 2011 investigando os padrões de prática clínica dos profissionais que cuidam de pacientes com doença de Graves não complicada encontrou menos de 1% dos entrevistados preferem a cirurgia para seus pacientes com doença de Graves não complicada (10). Mas há muitas situações em que a tireoidectomia é razoável considerar.
A oftalmopatia de Graves é uma das manifestações extra-tiróide mais frequentemente observadas da doença de Graves, variando de leve a grave. Mesmo pacientes que não têm achados oculares óbvios podem, de fato, ter algum grau de oftalmopatia na ressonância magnética (RM) das órbitas. O principal objetivo da oftalmopatia de Graves é o euthyroidismo de longo prazo, mas isso pode ser difícil de ser alcançado. A falência da tiamida e a recorrência do hipertireoidismo levam à reativação da auto-imunidade e, portanto, ao possível agravamento da doença ocular. A ablação do iodo tem sido associada à exacerbação e progressão da oftalmopatia de Graves, particularmente em pacientes que fumam. A tireoidectomia é a única opção que oferece resolução rápida do hipertireoidismo, e estudos mostram que a oftalmopatia de Graves estabiliza ou mesmo melhora após a cirurgia. Assim, para pacientes com oftalmopatia de Graves moderada a grave, a tireoidectomia é um tratamento adequado (11).
As mulheres com doença de Graves grávidas também podem se beneficiar do tratamento cirúrgico. Se o hipertireoidismo não for controlado durante a gravidez, há um risco aumentado de trabalho de parto prematuro e morte do feto (12). Se as thionamidas não forem capazes de controlar o hipertiroidismo, ou se a paciente não for capaz de tolerar a terapia com thionamidas, recomenda-se a tireoidectomia. Geralmente é realizada no segundo trimestre quando a gravidez é mais estável, com pouco risco para o feto. O propiltiouracil tem sido preferido ao methimazol no primeiro trimestre de gravidez, devido à diminuição do risco de teratogenicidade. No entanto, estudos recentes demonstraram quase 10% de risco de defeitos congênitos com propiltiouracil e methimazol (13). Dados esses dados, as pacientes do sexo feminino podem considerar a tireoidectomia antes de tentarem engravidar para que possam evitar a exposição a qualquer tionamida durante a gravidez.
Há outras preocupações para pacientes do sexo feminino com doença de Graves que estão planejando engravidar em um futuro próximo. O tratamento com tionamida e ablação de iodo pode levar muitos meses ou mesmo anos para estabelecer o estado eutídico. Iniciar o tratamento com thionamides ou ablação de iodo pode atrasar significativamente os planos das pacientes do sexo feminino para a gravidez. Além disso, I131 atravessa a placenta e pode resultar em hipotiroidismo fetal ou cretinismo, bem como causar outros efeitos teratogênicos. Portanto, é fundamental que as pacientes evitem a gravidez por pelo menos 6 a 12 meses após a I131 (5). Os planos de atraso da gravidez podem ser frustrantes, especialmente para pacientes em idade materna avançada. Para tais pacientes, a tireoidectomia é preferível.
Timegalia é outra indicação para a cirurgia da tireóide, especialmente a tiremoegalia causando obstrução mecânica e disfagia. Evidências de obstrução podem ser obtidas clinicamente e confirmadas por tomografia computadorizada do pescoço sem contraste, com foco em anormalidades traqueais. Embora a ablação com iodo possa diminuir o tamanho da glândula, melhora os sintomas compressivos em menos de 50% dos pacientes (9). Portanto, a tireoidectomia é muitas vezes o melhor tratamento para esses pacientes, pois proporciona o alívio mais rápido para os sintomas compressivos e hipertireoidismo dos pacientes, praticamente sem risco de recidiva hipertireoidiana.
O tratamento dos nódulos tireoidianos no quadro da doença de Graves, especialmente aqueles acima de 1 cm, pode ser um desafio e é outro caso em que a tireoidectomia pode ser preferida. A incidência de câncer de tireóide em nódulos no cenário da doença de Graves tem sido relatada como sendo de 15 a 20% (14). Quando a aspiração com agulha fina do nódulo tireoidiano é suspeita ou confirmada por malignidade, a tiroidectomia é a única opção de tratamento que permite o tratamento simultâneo do câncer de tiróide e do hipertireoidismo. Portanto, a tireoidectomia é uma opção de tratamento atraente para pacientes com doença de Graves e nódulos tireoidianos.
A extensão da cirurgia, sub-total tireoidectomia versus tireoidectomia total, já foi um tema de debate no tratamento cirúrgico da doença de Graves. A hipocalcemia permanente e a paralisia recorrente do nervo laríngeo são complicações bem conhecidas de ambos os procedimentos. A tireoidectomia subtotal foi, em algum momento, a abordagem preferida porque as complicações eram menos frequentes, mas estava associada a aproximadamente 6 a 28% de risco de recidiva do hipertireoidismo (15). Estudos múltiplos, incluindo um estudo de 15 anos a longo prazo, avaliando mais de 1.400 pacientes submetidos a cirurgia para a doença de Graves, constataram que a frequência de hipocalcemia permanente e paralisia recorrente permanente do nervo laríngeo era bastante baixa, de 1 a 3%, e não estatisticamente diferente em pacientes submetidos à tireoidectomia total versus tireoidectomia subtotal. Portanto, a tireoidectomia total tornou-se a cirurgia de escolha para a doença de Graves. A complicação mais comum é a hipocalcemia sintomática transitória, que ocorre em 6 a 20% dos pacientes, e é facilmente administrada com suplementação de cálcio e vitamina D (4, 14-17).
Tipoidectomia também é uma possível complicação da tireoidectomia, mas os riscos para isso podem ser grandemente reduzidos com um planejamento adequado. Antes da cirurgia, os pacientes devem ser otimizados bioquímica e clinicamente euthyroid antes da cirurgia usando thionamides e β-blockade. O iodo inorgânico também pode ser iniciado no pré-operatório e continuado no pós-operatório em pacientes de alto risco. Quando são feitos os preparativos adequados, raramente se vê a tempestade tireoidiana (12).
Em conclusão, a tireoidectomia total é uma opção de tratamento segura e eficaz para pacientes com doença de Graves e é recomendada para pacientes como as nossas, que são fêmeas jovens em idade fértil, têm tireomegalia ou têm oftalmopatia de Graves. É claro que nem todos os pacientes são bons candidatos à cirurgia devido a condições comórbidas, idade avançada, ou outros fatores. Portanto, uma discussão franca com os pacientes revendo os riscos e benefícios de todas as opções de tratamento é muito importante. Não há um tratamento perfeito, portanto os pacientes devem decidir qual é a melhor opção para eles, dadas as suas circunstâncias pessoais e estilo de vida. Embora seja invasivo, os pacientes que procuram os resultados mais rápidos e a resolução mais rápida para a sua doença podem preferir a tireoidectomia em vez da ablação por thionamidas e iodo. Para alcançar os melhores resultados possíveis e os menores riscos de complicações, os pacientes que desejam cirurgia devem ser encaminhados a um cirurgião de tiróide de alto volume sempre que possível (17).