În Australia și Noua Zeelandă, proporția persoanelor care primesc HD și PD la domiciliu este mai mică în rândul populației indigene, comparativ cu populațiile non-indigene. Dintre persoanele care primeau dializă la sfârșitul anului 2007 în Australia, 33% dintre persoanele neindigene au primit o terapie de dializă la domiciliu, spre deosebire de 18% dintre aborigeni. În Noua Zeelandă, 62% din proporția persoanelor neindigene au primit dializă la domiciliu. Rata a fost de 42% în rândul maori/insularilor din Pacific.91
În mod similar, proporția de persoane indigene care beneficiază de TRR cu un transplant renal funcțional este mai mică în rândul aborigenilor australieni (12% față de 45% în rândul australienilor neindigeni). Ratele de transplant pentru populația Maori și din Pacific sunt de aproximativ 25% din cele ale persoanelor de origine europeană. Acest lucru este parțial legat de o rată redusă de înscriere pe liste de aproximativ 50% în comparație cu persoanele neindigene și de o rată redusă de transplant de aproximativ 50% pentru maori și insulari din Pacific. Cauzele listării reduse sunt probabil multifactoriale, inclusiv obezitatea crescută și comorbiditățile asociate cu DM, dar și alți factori legați de statutul socioeconomic și accesul la asistență medicală pot juca un rol.92
Caskey a rezumat disparitățile în ceea ce privește accesul la transplantul renal în Regatul Unit. Comparativ cu caucazienii, asiaticii de sud și negrii au avut șanse egale de a ajunge pe lista de așteptare pentru transplant, dar semnificativ mai puține șanse de a primi un transplant odată înscriși pe listă. Transplantul de rinichi de la donator viu a fost mai puțin probabil pentru cei care locuiau în zone defavorizate și clasificați ca fiind sud-asiatici sau, respectiv, negri.93
Disparitățile în ceea ce privește îngrijirea renală sunt mai evidente în națiunile în curs de dezvoltare, iar accesul la TRR depinde în principal de cheltuielile de sănătate și de puterea economică națională. În Mexic, fragmentarea sistemului de asistență medicală a dus la un acces inegal la TRR. Se observă diferențe semnificative între populația mexicană asigurată și cea neasigurată care începe RRT. Un studiu de cohortă prospectiv efectuat pe 850 de pacienți cu ESRD în Mexico City a constatat că lipsa accesului la programe de asigurare medicală apare la 88% dintre pacienți și a fost cel mai important factor de risc pentru deces.94 Într-un raport din statul mexican Jalisco,95 ratele de acceptare și prevalență ale populației asigurate au fost semnificativ mai mari (327 pmp și, respectiv, 939 pmp) decât cele ale pacienților fără asigurare medicală (99 pmp și, respectiv, 166 pmp). Rata de transplant a fost, de asemenea, diferită, de 72 pmp pentru cei cu asigurare medicală și de 7,5 pmp pentru cei fără asigurare. În plus, pacienții mexicani neasigurați cu insuficiență renală cronică au o boală foarte avansată în momentul primei evaluări nefrologice și au rate extrem de ridicate de mortalitate după inițierea dializei.96 În America Latină, prevalența TRR și ratele de transplant renal sunt corelate semnificativ cu venitul național brut și cheltuielile de sănătate.45
În India și Pakistan, unde cheltuielile totale cu asistența medicală reprezintă 1,5% din venitul național brut, mai puțin de 10% din totalul pacienților cu ESRD au acces la TRR.97 Mai puțin de 20% din totalul pacienților dializați pe termen lung primesc PD. Printre factorii identificați ca fiind bariere în calea PD se numără costurile, riscul de peritonită, trimiterea tardivă și prejudecata de selecție din motive financiare.62 Experiențe similare au fost raportate în Africa,68,76 Orientul Mijlociu,60 și Asia de Sud-Est.61 Transplantul în India și Pakistan este limitat, are un sprijin financiar inadecvat și nu are un program organizat de transplant cu donator decedat. Prin urmare, în aceste țări, marea majoritate a grefelor provin de la donatori vii.
Asigurarea îngrijirii renale pentru toți pacienții din țările în curs de dezvoltare, deși este o sarcină dificilă, nu este imposibilă. Au fost propuse o serie de strategii. Acestea includ punerea în aplicare a unor programe de prevenire a bolii renale și stabilirea unor măsuri pentru a încetini progresia bolii renale cronice. În plus, ar fi de dorit să se poată avea o acoperire universală a TRR pentru toți cei care au nevoie de ea, transplantul renal fiind modalitatea ideală la toți cei care pot primi o grefă. Utilizarea medicamentelor imunosupresoare generice poate face ca transplantul să fie mai accesibil. PD a fost considerată o alegere mai bună a modalității de dializă, deoarece poate fi mai accesibilă și mai potrivită pentru pacienții care trăiesc în zone în care HD nu este disponibilă.98
Accesul la transplantul renal este cea mai gravă disparitate în ESRD, deoarece limitează durata și calitatea vieții în grupurile etnice minoritare. În SUA, cei mai importanți factori care determină disparitățile rasiale în ceea ce privește transplantul în cazul afro-americanilor includ accesul slab la donarea în timp util, o asigurare de sănătate precară și o rată scăzută de donare în viață, lipsa de educație cu privire la transplantul renal și o rată mai scăzută de recomandări, prejudecăți bazate pe rasă și comunicare deficitară, disparități socioeconomice și de mediu, precum și etiologia genetică și ascendența rasială.99 Donarea în viață poate fi afectată din motive complexe legate de etnie. De exemplu, afro-americanii au o probabilitate mai mare de incompatibilitate ABO sau de compatibilitate încrucișată cu destinatarii lor, un indice de masă corporală mai ridicat și alte afecțiuni medicale care pot împiedica donarea.100 Sindromul metabolic, DM și excesul de greutate sunt cauze frecvente de respingere în cazul donării în viață în Mexic.101 Un studiu multinațional care utilizează date din Australia, Noua Zeelandă și Canada a constatat rate scăzute de transplant renal în rândul aborigenilor canadieni. Seturile de date au fost obținute din registrul ESRD al fiecărei țări. Până la sfârșitul urmăririi, 88 173 de pacienți au primit un transplant renal și 130 261 au murit fără a primi un transplant. Comparativ cu pacienții albi, probabilitatea ajustată de a primi un transplant pentru pacienții aborigeni a fost cu 77% mai mică în Australia, cu 66% mai mică în Canada și cu 77% mai mică în Noua Zeelandă.93 Cu toate că în Canada probabilitatea de trimitere pentru transplant renal este similară atât pentru pacienții aborigeni, cât și pentru cei care nu sunt aborigeni, cei dintâi au cu 54% mai puține șanse de a fi activi pe lista de așteptare pentru transplant decât pacienții care nu sunt aborigeni și au mai multe șanse de a fi în curs de finalizare a examenului de transplant decât de a fi în „așteptare” pe lista de așteptare, ceea ce indică faptul că barierele care duc la rate reduse de transplant par să apară în aval de etapa de trimitere.102
Diverse bariere potențiale pot împiedica pacienții aborigeni dializați din Canada să primească cu succes un transplant de rinichi. Printre acestea se pot număra atitudinile și preferințele pacienților în ceea ce privește transplantul, prejudecățile medicilor, reședința în locații geografice rurale sau îndepărtate, diferențele dintre grupurile de antigeni leucocitari umani și selecția mai redusă de pe lista de așteptare. Este important de reținut faptul că alți determinanți sociali globali ai sănătății, cum ar fi sărăcia și lipsa de educație, pot avea, de asemenea, un impact la mai multe niveluri ale procesului de transplant.
Rodrigue et al. au propus un program de educație în materie de transplant bazat pe o abordare la domiciliu, conceput pentru a reduce disparitățile rasiale, care combină discuțiile cu pacienții și cu grupul cu materiale educaționale standardizate.103 Acest program crește probabilitatea de a primi un transplant de rinichi de la un donator viu la pacienții afro-americani în comparație cu albii.104 Politica de sănătate poate fi modelată pentru a reduce imediat disparitățile etnice în transplant. De exemplu, punerea în aplicare a unui nou sistem american de alocare a rinichilor în 2014 a dus la o creștere substanțială a ratei de transplant de rinichi pentru afro-americani și hispanici în lunile care au urmat modificării politicii.105
Strategii noi de creștere a evaluărilor de transplant la minoritățile etnice au avut succes. De exemplu, protocolul Kidney Transplant Fast Track este un proces de evaluare pentru a finaliza toate testele pretransplant într-o singură zi pentru a crește ratele de transplant de rinichi la pacienții vulnerabili.106
Problemele legate de sfârșitul vieții la pacienții cu ESRD, inclusiv accesul la îngrijiri paliative, deciziile privind terapiile avansate de susținere a vieții și planificarea avansată a îngrijirii, sunt influențate de apartenența etnică.107 Pacienții afro-americani și hispanici rămân în continuare mai puțin predispuși la întreruperea dializei sau la utilizarea îngrijirii hospice în comparație cu colegii lor albi.32 Eneanya et al. au arătat că pacienții afro-americani cu insuficiență renală cronică cronică în stadiile 4 și 5 sunt mai puțin predispuși să comunice preferințele de sfârșit de viață și au mai puține cunoștințe despre hospice decât omologii lor albi, chiar și după ajustarea unor factori precum vârsta, educația și venitul. În mod interesant, ei nu au constatat diferențe rasiale în ceea ce privește neîncrederea în furnizori sau în credințele spirituale/religioase sau culturale.108 Latino-americanii tratați cu HD în Denver, Colorado, preferă să evite medicamentele, favorizează luarea deciziilor de către grupul familial și doresc ca discuțiile privind planificarea avansată a îngrijirii să aibă loc la domiciliu cu cineva care este congruent din punct de vedere cultural și lingvistic.109 Implementarea de programe în grupurile etnice minoritare pentru a îmbunătăți pregătirea pentru luarea deciziilor la sfârșitul vieții și pentru rezultatele post-doliu ar putea fi o abordare de succes. Un model de planificare anticipată a îngrijirii de două sesiuni la pacienții cu HD a fost eficient în îmbunătățirea pregătirii pentru luarea deciziilor la sfârșitul vieții și a rezultatelor post-durere la afro-americani, dar nu și la albi110 Motivele pentru diferențele etnice raportate în aceste studii sunt multiple și complexe, inclusiv diferențele culturale, însă observația are implicații importante pentru proiectarea programelor de îngrijire pentru populații diverse cu IRC. Latino-americanii mai în vârstă cu ESRD care fac dializă au avut mai multă încredere în medicii lor atunci când au decis asupra procedurilor intensive și au amânat luarea deciziilor privind îngrijirea la sfârșitul vieții în favoarea copiilor lor, comparativ cu alte grupuri.111 Aceste diferențe evidențiază necesitatea unor abordări îmbunătățite centrate pe pacient și familie în grupurile etnice minoritare.