Rambursarea prin intermediul prestației medicale.În asistența medicală administrată, medicamentele de specialitate sunt de obicei gestionate și rambursate în afara prestației farmaceutice, de obicei prin intermediul prestației medicale.
Exigențe speciale. Medicamentele de specialitate necesită de obicei o depozitare și o manipulare specială (cum ar fi refrigerarea). De asemenea, acestea necesită o educație cuprinzătoare a pacientului și necesită o monitorizare continuă.
Medicamentele de specialitate oferă o serie de beneficii clinice care le diferențiază și mai mult de medicamentele orale tradiționale. Pentru început, produsele de specialitate tind să ofere tratamente noi și eficientepentru boli cu puține opțiuni terapeutice. Gândiți-vă la oncologie, de exemplu. Nu cu mult timp în urmă, opțiunile de tratament pentru pacienții bolnavi de cancer se limitau, în esență, la chirurgie și radioterapie. În prezent, pe lângă numeroasele chimioterapice și agenți de înlocuire a celulelor sanguine utilizate pe scară largă, terapiile împotriva cancerului includ o gamă largă de produse de specialitate care nu numai că atacă boala, dar ajută și la diminuarea durerii și a efectelor secundare, cum ar fi greața.
Multe medicamente de specialitate oferă terapie țintită pentru boli grave, cronice și rare. Acestea sunt afecțiuni care afectează doar un procent foarte mic din populație, iar terapiile tradiționale sunt adesea ineficiente, dacă sunt disponibile.
În ceea ce privește beneficiile generale, considerați că produsele farmaceutice de specialitate îmbunătățesc starea funcțională a pacienților care trăiesc cu boli cronice prin reducerea durerii, creșterea mobilității și îmbunătățirea calității vieții.Și chiar dacă produsele de specialitate sunt considerate scumpe, ele se pot dovedi uneori rentabile pe termen lung prin limitarea sau eliminarea spitalizării și prin reducerea cererii de intervenții chirurgicale și de îngrijiri de urgență.
Evoluția produselor farmaceutice de specialitate
Produsele farmaceutice de specialitate nu sunt noi. De fapt, ele există de aproximativ cincizeci de ani, provenind de la companiile de perfuzii la domiciliu. Aceste modele timpurii au fost operațiuni de „înaltă atingere”, ceea ce înseamnă că necesitau un nivel ridicat de pregătire a pacienților și interacțiune cu medicul.Concurența era limitată, astfel încât marjele de profit ale furnizorului erau impresionante.
Farmacia de specialitate și-a intrat în drepturi la începutul anilor 1990, odată cu apariția terapiilor oncologice revoluționare și a noii industrii biotehnologice. Pe măsură ce piața a crescut, companiile inițiale de perfuzii la domiciliuau desprins adesea operațiunile de specialitate în unități de afaceri separate și au apărut companii exclusiv de specialitate. Aceste întreprinderi și-au făcut de obicei reputația prin comercializarea unui singur produs pentru o singură boală.
Piața de specialitate s-a accelerat odată cu creșterea rapidă a asistenței medicale administrate.Organizațiile de asistență medicală administrată au oferit furnizorilor contracte mari de plată, ceea ce, la rândul lor, a dus la creșterea companiilor farmaceutice de specialitate de mare volum. Pentru prima dată, companiile farmaceutice de specialitate au devenit actori-cheie în furnizarea de asistență medicală.
În timp, contractele de volum au atras mai mulți jucători, ceea ce a dus la comprimarea prețurilor, reducând marjele și forțând companiile să dezvolte o mare parte din eficiența pe care o vedem astăzi, cum ar fi distribuția și facturarea centralizată, operațiuni complete de servicii pentru clienți, urmărirea sofisticată a costurilor și capacități extinse de vânzare prin poștă.
Actori-cheie
O privire asupra actorilor-cheie ajută la clarificarea modului în care funcționează sectorul piețelor de specialitate. Jucătorii dominanți în prezent includ furnizorii de specialități farmaceutice, administratorii de beneficii farmaceutice, companiile de gestionare a îngrijirii și de gestionare a bolilor și MCO.
Furnizorii de specialități au apărut din mai multe sectoare ale industriei farmaceutice, dar au o trăsătură comună: Aceștia oferă produse și servicii de specialitate pentru diversele lor grupuri de interes.
Companii de specialitate cu servicii complete oferă servicii pentru pacienți și medici, sprijin pentru rambursare, asistență pentru managementul terapiei (cum ar fi programe de conformare și asistență pentru îngrijitori), precum și sprijin pentru producătorii care lansează și lansează produse.
Comercianții cu amănuntul sunt profund implicați pe piața de specialitate, iar mai multe lanțuri operează propriile divizii de farmacii de specialitate. Mulți comercianți cu amănuntul,inclusiv Walgreen’s, CVS, Rite Aid și Wal-Mart, au, de asemenea, parteneriate cu producătorii de produse farmaceutice și biotehnologice pentru a oferi programe de conformitate, programe de asistență pentru rambursare și canale de distribuție.
Gestionarii de beneficii farmaceutice s-au extins în sectorul produselor farmaceutice de specialitate, oferind furnizorilor de medicamente de specialitate acces la milioane de vieți acoperite. Aceștia sprijină, de asemenea, MCO-urile cu servicii de gestionare a utilizării, gestionare și raportare a datelor și instrumente de control al costurilor, cum ar fi formularele diferențiate.
Companii de management al îngrijirii/management al bolii oferă un management complet al episodului de îngrijire, servicii de rambursare a medicilor și asistență medicală pentru cei cu boli cronice. Organizațiile de îngrijire administrată oferă acoperire farmaceutică de specialitate pentru grupurile de angajatori și asigură îngrijirea pacienților prin intermediul rețelelor lor de medici.
În ceea ce privește distribuția, calea de la producător la pacient pentru medicamentele de specialitate diferă de cea parcursă de medicamentele cu prescripție medicală cu amănuntul. Medicamentele orale tipice trec de la fabrica de producție la angrosist și apoi la o farmacie de vânzare cu amănuntul pentru a fi distribuite pacientului. În mediul de specialitate, furnizorul farmaciei de specialitate ia locul angrosistului și există mai multe puncte finale în lanțul de distribuție. Printre exemple se numără sălile de perfuzie, clinici de sine stătătoare, cabinete medicale și domiciliul pacienților (pentru autoinjectabile).
Rețineți că producătorii de medicamente de specialitate au, de obicei, contracte cu mai mult de un furnizor de specialitate, iar modelele de distribuție variază. De exemplu, un producător de specialitate poate gestiona un program de distribuție deschis în care vinde oricărui cumpărător autorizat. În alte cazuri, un producător va crea o rețea limitată – sau închisă – de furnizori de farmacii de specialitate pentru a distribui produsul.
MCO-urile și rambursarea
După cum am menționat mai devreme, MCO-urile folosesc adesea PBM-urile pentru a gestiona medicamentele de specialitate (în special dacă acestea sunt acoperite de beneficiul farmaceutic). PBM,la rândul său, gestionează distribuția și rambursarea prin intermediul furnizorului de farmacie de specialitate. Acesta este modelul de bază, dar, pe piața în evoluție de astăzi, nu este întotdeauna explicat atât de ușor.
De exemplu, multe PBM-uri au fuzionat cu sau au achiziționat furnizori de farmacii de specialitate, creând parteneriate de afaceri directe între planurile de sănătate și furnizorii de specialitate. Un exemplu în acest sens este fuziunea recentă dintreAetna și Priority Healthcare Corp. un furnizor de specialitate de top. În2004, cele două organizații s-au unit pentru a crea o afacere de farmacie de specialitate sub marca Aetna.
În ceea ce privește rambursarea, medicii au administrat de obicei medicamente injectabile în cabinetele lor și au controlat rambursarea medicamentelor de specialitate, care au fost în mod tradițional rambursate prin intermediul părții medicale a prestației de asistență medicală. În esență, cabinetele medicale au achiziționat, stocat și administrat acești agenți, apoi au majorat costul produsului atunci când au facturat serviciile – clasica propunere „cumpărați și facturați”.
Până de curând, au existat puține controale asupra acestei practici, iar cabinetele medicale (în special în sectorul oncologic) și-au sporit substanțial veniturile folosind acest model.
Acest lucru se schimbă. Odată cu creșterea explozivă a specialitățilorfarmaceutice, practicile de rambursare se schimbă.
Ca urmare a creșterii utilizării medicamentelor de specialitate, MCO-urile transferă acum acoperirea pentru injectabile, produse biologice și alte medicamente cu costuri ridicate către beneficiul farmaciei, unde costurile sunt mai ușor de urmărit. În prezent, aproximativ 70% din produsele farmaceutice de specialitate sunt rambursate prin intermediul prestației medicale și 30% prin intermediul prestației farmaceutice, dar această tendință se deplasează rapid spre partea de farmacie.
Această schimbare merită o privire mai atentă. Atunci când rambursarea este încorporată în prestația medicală, medicii includ de obicei costul medicamentului (cu marje de profit) în „servicii medicale” în cadrul codurilor J (care sunt atribuite produselor injectabile). Acest sistem nu identifică dimensiunea produsului, ambalajul sau doza și face dificilă urmărirea utilizării și a costurilor de către MCO. În plus, în multe cabinete medicale, sistemele de procesare manuală pe bază de hârtie sporesc problemele de urmărire și întârzie rambursarea.
În schimb, pe partea de farmacie, MCO-urile utilizează codurile naționale de medicamente pentru a urmări costurile și utilizarea medicamentelor. Acest sistem permite sistemelor de procesare electronică să monitorizeze dimensiunea produsului, ambalajul și doza, îmbunătățind semnificativ gestionarea utilizării și a costurilor.
Iată o scurtă notă finală privind rambursarea: Legea Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act va schimba în mod semnificativ modul în care Medicare plătește pentru medicamentele cu prescripție medicală administrate de medici.Începând cu ianuarie 2006, MMA va reduce rambursarea medicilor pentru anumite medicamente și va schimba rambursarea pentru partea B, medicamente administrate la cabinet. Cabinetele medicale care administrează frecvent medicamente în cabinet, inclusiv specialități precum oncologia, hematologia, urologia și reumatologia, vor resimți efectele.
Aceste schimbări trebuie urmărite. Dacă aveți nevoie de mai multe informații despre produsele farmaceutice de specialitate în cadrul MMA, consultați divizia de afaceri guvernamentale a companiei dumneavoastră sau vizitați site-ul web Medicare (
www.cms.gov
).
Tendințe viitoare
Piața produselor farmaceutice de specialitate își va continua creșterea rapidă, determinată de sute de lansări de produse până la sfârșitul deceniului și după. Este dificil de prezis cum va evolua piața,dar iată câteva generalizări:
Costurile ridicate pe pacient ale produselor de specialitate vor determina probabil angajatorii și MCO-urile să exercite presiuni asupra prețurilor, iar acest lucru se va răsfrânge prin sistem asupra producătorilor.
Așteptați-vă la o gestionare mai strictă a formularelor, precum și la creșterea programelor de reduceri pentru a ajuta la satisfacerea cererilor de reducere a costurilor din partea plătitorilor. Un factor care poate verifica costurile este creșterea tehnologiilor informaționale îmbunătățite în sectorul de specialitate. Acest lucru va face mai ușor pentru MCO să gestioneze bolile cronice și să vizeze populații specifice pentru servicii de gestionare a bolilor.
Educația pacienților prin intermediul internetului, gestionarea personalizată a îngrijirii, precum și îmbunătățirea persistenței și a complianței, toate acestea sunt în beneficiul pacienților cu boli cronice și ajută la controlul costurilor. Pentru producători, toate aceste domenii oferă oportunități pentru programe cu valoare adăugată destinate medicilor, asistentelor medicale, pacienților și îngrijitorilor.
În cele din urmă, furnizorii de farmacii de specialitate, care doresc să își susțină creșterea, vor dezvolta probabil parteneriate inovatoare pe termen lung cu producătorii farmaceutici/biotehnologici, plătitorii, MCO și pacienții.
Pe măsură ce piața de specialitate se dezvoltă, va fi important pentru profesioniștii din domeniul farmaceutic și biotehnologic să învețe cum produsele de specialitate țintesc bolile în moduri în care terapiile convenționale nu pot. Rămâneți la curent cu tendințele din industrie, urmăriți lansările concurențiale care ar putea afecta afacerile companiei dvs. și profitați de oportunitățile de creștere pentru compania dvs. și pentru cariera dvs.
.