Abstract
Leziunile traumatice la nivelul dinților reprezintă aproximativ 25% din afecțiunile dentare pentru care un pacient apelează la medicul dentist pentru tratament de urgență. Fracturile radiculare reprezintă o astfel de entitate care este foarte dificil de abordat din cauza diverselor complicații precum comunicarea parodontală, mobilitatea crescută și infecția pulpară continuă care duce la necroză. Fracturile radiculare din treimea mijlocie au fost mult timp considerate dinți de salvare din cauza modelului lor de fractură nefavorabil. În ultimii ani, introducerea de materiale biomimetice a deschis orizontul pentru salvarea acestor dinți. În raportul de caz de față a fost prezentată o abordare nouă a managementului fracturilor radiculare în treimea mijlocie.
1. Introducere
Leziunile traumatice ale unui dinte variază ca severitate de la o simplă infracțiune a smalțului până la o exarticulație completă a dintelui, cunoscută și sub numele de avulsie. Aceste leziuni reprezintă fiind a treia cea mai frecventă cauză de pierdere a dinților în care pacientul apelează la medicul dentist pentru tratament de urgență . Cazurile dificile din punct de vedere clinic ale fracturilor radiculare din cauza managementului lor complex care implică o abordare interdisciplinară/multidisciplinară a tratamentului prezintă un interes deosebit pentru clinician. Fracturile radiculare sunt o entitate rară, frecvența lor în cazul dinților permanenți fiind cuprinsă între 0,5% și 7%, iar în cazul dinților de lapte între 2% și 4% . Fracturile radiculare apar în principal la nivelul centralilor maxilari (68%) și lateralilor maxilari (27%), în principal din cauza impactului frontal, cu o implicare rară de numai 5% la incisivii mandibulari .
Aceste fracturi orizontale sunt împărțite în principal în funcție de localizarea fragmentului în fracturi de treime cervicală, medie și coronară. Dintre aceste entități fracturile terțului mijlociu sunt relativ mai frecvente. Fracturile terțului mijlociu sunt în general transversale până la oblice și pot fi unice sau multiple, complete sau incomplete . Abordarea tratamentului pentru aceste fracturi este complexă, implicând considerații prognostice precum gradul de deplasare a fragmentului de fractură, vârsta pacientului, stadiul de creștere radiculară, mobilitatea fragmentului coronar și diastaza fragmentelor .
Tratamentul endodontic este necesar în aceste situații, deoarece acestea duc la necroză pulpară. Diferitele abordări terapeutice disponibile includ fie tratamentul de canal al ambelor fragmente de fractură ; acesta poate fi indicat în cazurile de fractură când segmentele nu sunt separate și când se poate obține uscarea completă a canalului. O altă abordare terapeutică constă în tratamentul de canal doar al segmentului coronal, dacă acest segment nu prezintă mobilitate . S-a recomandat, de asemenea, utilizarea unei atele intraradiculare sub forma unor sisteme de stâlpi. În rapoartele de caz de față se realizează o abordare nouă a managementului fracturilor radiculare cu utilizarea MTA ca atelă intraradiculară împreună cu un management estetic cu materiale compozite directe și indirecte.
2. Cazul 1
O femeie în vârstă de 18 ani s-a prezentat la Departamentul de Conservatorism și Endodonție, Institutul de Științe Dentare Panineeya, Hyderabad, India, cu o plângere principală de dinte frontal superior rupt și dinte frontal superior mobil de 2 zile. La extinderea istoricului, pacienta a elucidat un traumatism datorat unui accident rutier cu două zile în urmă. Examenul clinic extraoral a evidențiat lacerații pe buza inferioară. Examenul intraoral a evidențiat mobilitate de gradul II i.r.t. 11 și fractură complicată de coroană i.r.t. 12 (Figura 1).
Fotografie de diagnoză.
La investigarea radiografiei periapicale intraorale (figura 2), s-a observat o linie de fractură orizontală i.r.t 11 la joncțiunea dintre treimea coronară și cea mijlocie, cu o deplasare minimă a fragmentelor de fractură. Astfel, diagnosticul final a fost stabilit ca fiind fractură de clasa VI Ellis i.r.t 11, fractură de clasa III Ellis i.r.t 12, fractură de clasa I Ellis i.r.t 21, cu fluoroză dentară moderată.
Radiografie de diagnostic.
Cu luarea în considerare a factorilor de prognostic privind fractura radiculară i.r.t. 11, pacientul a fost informat în mod clar cu privire la diferitele opțiuni de tratament disponibile, fie pentru a salva dintele, fie pentru a-l trimite la extracție. La obținerea consimțământului în cunoștință de cauză, a fost conceput un plan de tratament cuprinzător pentru pacient, care a constat în gestionarea fracturii radiculare i.r.t. 11 cu MTA ca material de atelă, reabilitare cu stâlp și caroiaj pentru dintele numărul 12, împreună cu restaurări directe și indirecte din compozit.
Tratamentul inițial a început cu splintarea dinților folosind sârmă ortodontică împletită și compozit fluid ca atelă rigidă pentru o perioadă de 6 săptămâni în conformitate cu protocolul lui Andreason (Figura 3).
Splinting.
Tratamentul endodontic a fost inițiat i.r.t. 11 și 12; după deschiderea accesului lui 12, s-au efectuat curățarea și modelarea cu ajutorul unor profile K manuale folosind tehnica step back, urmate de obturație cu ajutorul unui sigilator de rășină ( Plus; Dentsply; număr de lot 1209000390, Germania) și metoda condensării laterale. Ulterior, s-a realizat pregătirea spațiului posterioar pentru a primi fibre-post (Quartzix Added Posts; numărul 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) (figurile 4, 5, 6 și 7). Restaurarea coronară finală a fost planificată ca o coroană indirectă din compozit (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figura 11). Pentru dintele numărul 11, tratamentul endodontic a fost efectuat după două săptămâni, confirmând necroza pulpară ca urmare a verificării vitalității pulpare. După pregătirea accesului, s-a folosit fișierul K File numărul 15 pentru a negocia prin fragmentul de fractură (Figura 8). După curățarea și modelarea inițială cu ajutorul fișierelor manuale pentru a asigura o asepsie completă, au fost administrate două săptămâni de pastă de hidroxid de calciu intracanal (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Când am putut asigura uscarea completă a canalului, fără sângerare, s-a efectuat obturarea cu sigilator de oxid de zinc Eugenol (Deepak Enterprises, Mumbai) și condensarea laterală a gutapercii prin întreaga rădăcină. După aceasta, gutaperca este îndepărtată cu grijă chiar sub extensia fracturii (Figura 9). Ulterior, MTA (Proroot, Dentsply, Germania) este împachetat dens cu pluguri manuale (Figura 10) prin fragmentul de fractură și cavitatea de acces este sigilată cu compozit fluid. Managementul estetic pentru acest dinte a constat într-o abordare conservatoare de acordare a unei fațete de compozit indirect (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figura 11).
Lungime de lucru 12.
Conul principal 12.
Obturație 12.
Post și miez 12.
Lungime de lucru 11.
Obturație 11.
Punerea ATM.
Restaurări compozite directe și indirecte.
Pentru a rezolva problema fluorozei, au fost realizate fațete din compozit direct i.r.t 13, 21, 22 și 23, care au conferit o nuanță uniformă pacientului. Evaluarea postoperatorie imediată a evidențiat reducerea mobilității dinților i.r.t 11, iar urmărirea la 6 luni nu a evidențiat nicio modificare periapicală, pacientul rămânând asimptomatic (Figura 12).
Rechemare la șase luni.
3. Cazul 2
Un pacient de sex masculin în vârstă de 26 de ani s-a prezentat la departamentul nostru cu o plângere principală de dinte frontal superior mobil în urma unei leziuni cu pumnul. La examenul clinic și radiografic s-a stabilit diagnosticul de fractură Ellis clasa VI i.r.t 12 (figurile 13 și 14).
Imaginea diagnostică.
Radiografie de diagnoză.
Protocolul de tratament a fost similar cu cel de la Cazul 1, în care s-a efectuat o ateliere rigidă folosind sârmă ortodontică împletită și compozit fluid pentru o perioadă de 6 săptămâni (Figura 15).
Splintingul dinților.
Tratamentul endodontic a început la două săptămâni după splintarea dinților, unde s-a verificat vitalitatea dentară indicând un răspuns întârziat, s-a efectuat pregătirea accesului și extirparea pulpară și s-a determinat lungimea de lucru (figura 16). Datorită configurației în baionetă a rădăcinii, s-a realizat instrumentarea completă cu ajutorul fișierelor manuale Ni-Ti prin tehnica step back; după aceasta, s-a realizat obturația completă (Figura 17) cu ajutorul sigilantului ZOE și condensarea laterală a gutapercii. Și s-a efectuat o splintare intraradiculară similară ca în cazul 1, folosind MTA alb (Proroot, Dentsply, Germania) (Figura 18).
Lungime de lucru 12.
Obturare 12.
Punerea ATM.
Evaluarea postoperatorie imediată a relevat rezolvarea completă a mobilității dentare până la limite fiziologice, iar dinții rămași au prezentat un răspuns vital (Figura 19).
Îndepărtarea protezei și urmărire.
4. Discuție
Managementul fracturilor orizontale ale terțului mijlociu al rădăcinii este o provocare pentru un endodontolog din cauza asocierii componentelor pulpare și parodontale. Prin urmare, scopul final de a păstra dentiția naturală încurajează posibilitățile unor noi orizonturi pentru gestionarea acestor situații critice. Influența „factorilor premergători leziunilor și leziunilor” asupra vindecării fracturilor radiculare intraalveolare a fost realizată într-un studiu, ai cărui autori au constatat că vârsta pacienților, stadiul de creștere a rădăcinii, mobilitatea fragmentului coronar, dislocarea fragmentului coronar și diastaza fragmentului au exercitat cea mai mare influență asupra vindecării la nivelul liniei de fractură și asupra apariției necrozei pulpare . Un studiu recent realizat de Cvek et al. a concluzionat că 20% dintre dinții cu fractură radiculară duc la necroză pulpară, indicând importanța unei intervenții endodontice timpurii la acești pacienți .
În ambele cazuri menționate, planul de tratament a fost decis în funcție de nivelul fragmentului de fractură față de creasta osului alveolar. Deoarece fragmentele aveau linia de fractură care se întindea mai aproape de creastă, s-a luat în considerare un tratament endodontic complet care să implice atât fragmentele coronale, cât și cele apicale. Tratamentul endodontic a fost efectuat așa cum este descris în ghidurile date de Asociația Internațională de Traumatologie Dentară (IADT) . Cu toate acestea, vitalitatea a fost verificată la două săptămâni după traumatism și ambele cazuri au prezentat un răspuns întârziat care sugerează necroza pulpară. Cvek et al. au raportat în studiul lor excluderea fragmentului apical din cauza problemelor de infecție ca în cazul fracturilor radiculare . Dar făcând acest lucru ar exista un compromis în raportul coroană-rădăcină al dinților; prin urmare, negocierea și obturarea fragmentului de fractură au fost de asemenea luate în considerare. În ambele cazuri au fost folosite limi de mână pentru a păstra maximum de dentină intraradiculară.
A fost utilizată o abordare nouă de utilizare a MTA ca material de atelă peste fragmentele de fractură datorită diverselor sale proprietăți de osteoinducție, care ar duce la formarea unui țesut dur în jurul locului fracturii pH-ul ridicat contribuie la efectele sale bactericide care creează un mediu steril în jurul locului fracturii. Și este biocompatibil, ceea ce explică faptul că scurgerile minore din cazul 1 nu au contribuit la nicio modificare parodontală , și are o stabilizare dură care ar contribui la faptul că acționează ca o atelă intraradiculară. În plus, datorită biocompatibilității sale excelente, scurgerile de MTA ajută la vindecarea aparatului parodontal prin formarea unei arhitecturi normale .
În cazul 1 s-a realizat reabilitarea estetică prin compozite directe și indirecte. Compozitele indirecte au fost folosite în acest caz datorită conservării structurii dentare și a esteticii îmbunătățite în comparație cu compozitele directe .
Supravegherea pe termen scurt a ambelor cazuri a arătat rezultate promițătoare ale acestei abordări noi. Urmărirea regulată împreună cu mai multe studii clinice pot confirma această modalitate de tratament pentru rădăcinile fracturate.
5. Concluzie
Fracturile terțului mijlociu au fost mult timp considerate a avea un prognostic slab din cauza lipsei de înțelegere a conceptului biologic al unei astfel de fracturi, împreună cu cunoștințe insuficiente pentru a gestiona aceste situații.
În ultimii ani, introducerea și disponibilitatea materialelor biocompatibile, cum ar fi MTA, au deschis orizonturile pentru clinicieni pentru a propune opțiuni de tratament variate în managementul fracturilor de rădăcină medie.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.