Pasoriazisul oral: An Overlooked Enigma

Abstract

Deși psoriazisul cutanat este frecvent, existența manifestărilor sale în cavitatea bucală a fost pusă sub semnul întrebării. Diagnosticul definitiv al psoriazisului oral poate fi o provocare din cauza variabilității prezentărilor și a suprapunerii caracteristicilor clinice și histologice cu o serie de alte afecțiuni, precum și a lipsei de consens. Trecem în revistă psoriazisul oral, remarcând aspectul său clinic variabil, delimităm diagnosticul diferențial și discutăm strategiile de management.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introducere

Aplicarea orală prin psoriazis este neobișnuită. Kaposi a scris în 1895: „La fel ca Hebra, nu am văzut niciodată o boală analogă psoriazisului pe mucoasa cavității bucale, deși am observat la unii pacienți psoriazici pete cenușii care, totuși, se datorau sifilisului sau corespundeau leucoplaziei bucale nesifilitice (Schwimmer)” . Deși existența psoriazisului oral face obiectul unor controverse , afectarea mucoaselor orale și a altor mucoase apare, deși rar , și în special în asociere cu subtipuri specifice de psoriazis, cum ar fi variantele pustuloase sau eritrodermice generalizate . În prezent, este bine acceptat faptul că unii pacienți cu psoriazis manifestă leziuni orale sincrone cu boala lor cutanată și că manifestările orale autentice au caracteristici histopatologice similare cu cele ale omologului lor cutanat și, în plus, urmează o evoluție clinică paralelă cu cea a bolii cutanate. O istorie familială pertinentă și o grupare HLA pozitivă pentru genele B13, B17, B37, Cw4 sau Cw6, adesea asociate cu psoriazisul, sunt, de asemenea, considerate ca fiind de mare susținere pentru acest diagnostic . Rapoartele izolate de leziuni orale cu modificări histologice caracteristice, în absența psoriazisului cutanat, pot reprezenta manifestări de psoriazis la pacienții în remisiune după o boală cutanată anterioară sau la cei cu antecedente familiale pozitive . În absența criteriilor de diagnostic menționate mai sus, constatările orale suspecte pot fi considerate mai degrabă mucozită psoriasiformă decât psoriazis oral .

Nu se cunoaște incidența reală a afectării orale în psoriazis. Această incertitudine, în opinia noastră, provine din faptul că puțini pacienți psoriazici își examinează cu atenție cavitățile orale . Chiar mai puțin frecvente sunt biopsiile mucoaselor pentru cazurile cunoscute de psoriazis . Deși, după cunoștințele noastre, primul caz de psoriazis oral confirmat histologic a fost raportat de Oppenheim în 1903 , majoritatea cazurilor timpurii au fost diagnosticate clinic și nu au fost biopsiate pentru confirmare histologică . Astfel, calitatea slabă a datelor pune sub semnul întrebării acuratețea ratelor de incidență raportate în literatura de specialitate . Frecvența scăzută a cazurilor orale raportate poate fi, de asemenea, o reflectare a unei rate accelerate de reînnoire a epiteliului în leziunile cutanate, apropiată de cea a epiteliului oral normal, astfel încât modificările orale sunt subtile din punct de vedere clinic și dificil de recunoscut . Această lipsă de recunoaștere este probabil agravată de absența simptomelor asociate sau de modificarea caracteristicilor clinice și histologice în mediul oral . Mucoasa orală diferă din punct de vedere morfologic și imunohistologic de epiteliul cutanat . Puținătatea psoriazisului oral poate reflecta o variație în exprimarea carbohidraților de suprafață între aceste țesuturi. De exemplu, glicoproteina corneodesmosină, despre care se crede că are un rol în dezvoltarea psoriazisului, se găsește în epiteliile cutanate, dar nu și în epiteliile mucoasei .

Manifestări parietale și orale ale psoriazisului

Aplicarea psoriazică a marginii vermilionare și a regiunii periorale este rară și poate apărea cu sau fără afectarea cavității bucale . S-a documentat anterior apariția psoriazisului labial independent de , sincron cu , sau care precede apariția leziunilor cutanate tipice . Vermilionul buzelor este parțial keratinizat. Astfel, psoriazisul care afectează buzele se comportă în mod similar cu leziunile cutanate . Acesta se poate prezenta cu eritem difuz, fisuri, scuame argintii și descuamare care pornesc de la nivelul comisurilor și se răspândesc pentru a implica ambele buze . De asemenea, pot fi prezente sângerări ocazionale, exsudat seros, precum și mâncărimi și disconfort agravate de masticație și mișcările buzelor . Psoriazisul labial poate urma unei cheilite sau unui traumatism minim la pacienții cu predispoziție genetică. Brenner și colab. au raportat inducerea psoriazisului labial prin koebnerizare la un pacient a cărui afecțiune psoriazică a fost declanșată de un traumatism cronic datorat unei dentiții maxilare proeminente. În ciuda cronicității, suprapunerea semnelor și simptomelor, precum și localizarea atipică a afectării, pot face ca psoriazisul labial să fie confundat cu cheiloza solară, eczema cronică, dermatita actinică, candidoza cronică sau leucoplazia și să conducă la un diagnostic întârziat .

Nu există un consens în ceea ce privește manifestările orale autentice ale psoriazisului; cu toate acestea, au fost descrise o serie de modele morfologice . Printre acestea se numără eritemul difuz, intens al mucoasei, asociat cu erupții psoriazice acute, leziuni bine definite, inelare, albe sau galben-cenușii, precum și entități mixte, ulcerative, veziculare, pustuloase și indurate . Manifestările psoriazisului pot implica cavitatea bucală într-o varietate de locații, mucoasa bucală fiind cel mai frecvent afectată . Palatul și gingia sunt localizări neobișnuite . Constatările orale sunt frecvent tranzitorii, migratoare și fluctuante zilnic în proeminență, în paralel cu exacerbarea sau remisiunea leziunilor cutanate . Sângerările punctiforme care amintesc de semnul cutanat al lui Auspitz pot fi, de asemenea, evidente în mucoasa afectată .

O prevalență mai mare a glositei benigne migratoare (BMG) și a limbii fisurate (FT) la pacienții psoriazici în comparație cu populația generală a fost, de asemenea, citată în multe studii , determinându-i pe unii clinicieni să considere aceste constatări orale drept „psoriazis oral” . Limba geografică, BMG sau eritemul vagabond al limbii este o afecțiune inflamatorie frecventă de etiologie necunoscută care afectează partea dorsală și marginile laterale ale limbii . Ea se dezvoltă prin descuamarea localizată a papilelor filiforme, rezultând pete eritematoase multifocale înconjurate de margini albe, în relief, șerpuite, care se extind centrifugal și par să își schimbe forma, dimensiunea, localizarea și culoarea în timp . Pacienții afectați nu sunt adesea conștienți, deoarece leziunile sunt de obicei asimptomatice . Sunt posibile exacerbări periodice caracterizate prin arsuri, în special la expunerea la alimente picante. Un corespondent extraglosal al BMG care afectează suprafețele nekeratinizate ale mucoasei orale este denumit limbă geografică ectopică, stomatită migratoare și eritem circinata migrans .

Caracteristicile histopatologice identice între BMG, eritem circinata migrans și psoriazisul pustular cutanat oferă sprijin pentru ideea că aceste modificări orale reprezintă psoriazis oral . Studiile imunohistochimice ilustrează, de asemenea, faptul că alcătuirea infiltratului subepitelial din BMG se aseamănă cu cea a leziunilor cutanate psoriazice (de exemplu, predominanța celulelor CD4-pozitive în infiltratul de macrofage și de celule T) . Mai mult, rezolvarea atât a BMG, cât și a leziunilor cutanate cu agenți antipsoriazici pare să sugereze o etiologie comună . În ciuda acestor observații, recunoașterea limbii geografice ca o adevărată expresie orală a psoriazisului a fost pusă sub semnul întrebării, în special atunci când existența limbii geografice precede psoriazisul cutanat cu mulți ani.

FT, cunoscută și sub numele de lingua plicata sau limba scrotală, este o afecțiune caracterizată prin prezența unui (unor) șanț(e) orientat(e) anteroposterior cu extensii laterale pe limba dorsală. Ulmansky et al. au postulat că BMG reprezintă o expresie tranzitorie și FT o expresie întârziată, mai stabilă a psoriazisului oral. Incidența crescută a FT odată cu înaintarea în vârstă conferă credibilitate propunerii de evoluție a FT din BMG . Cu toate acestea, apariția comună și independentă a psoriazisului, FT și BMG în populație îi determină pe unii să considere prezența lor concomitentă ca fiind întâmplătoare . FT și BMG pot reprezenta, de asemenea, modificări orale nepathognomonice care sunt mai susceptibile de a se dezvolta în contextul psoriazisului cutanat . Adversarii susțin că FT, cea mai frecvent raportată constatare orală în rândul pacienților psoriazici , nu are histopatologia caracteristică și atribuie asocierea observată între BMG, FT și psoriazisul pustular generalizat la partajarea unor gene comune și la un mod poligenetic de moștenire . În mod interesant, atât psoriazisul cât și BMG par a fi asociate cu HLA-Cw6 .

Diagnostic diferențial

Diagnosticul clinic diferențial pentru psoriazisul oral este extins și include o serie de afecțiuni inflamatorii, ulcerative, veziculoase și infecțioase . În special, distincția clinică între candidoză, sindromul Reiter, afecțiuni inflamatorii cum ar fi BMG, eritema circinata și psoriazisul oral – denumite colectiv afecțiuni psoriasiforme – poate fi dificilă . În plus, anomaliile mucoasei cauzate de proteze prost adaptate, de mușcarea obrazului sau de fumatul cronic pot semăna cu psoriazisul oral . De fapt, astfel de surse de iritație orală ar putea favoriza o inițiere de noi leziuni prin fenomenul Köbner .

Prezentarea clinică a candidozei orale se poate suprapune cu cea a psoriazisului oral. De exemplu, petele eritematoase psoriazice focale sau generalizate ale mucoasei orale seamănă clinic cu candidoza atrofică sau cu stomatita asociată protezelor dentare . În plus, crestele rete hiperplastice și neutrofilele intraepiteliale sunt caracteristici histopatologice comune atât pentru psoriazis, cât și pentru candidoză. A fost raportată manifestarea psoriazisului oral ca eritem difuz cu textură granulară limitat la mucoasa purtătoare de proteză . Atunci când este indicat, o colorație PAS negativă a unui frotiu superficial sau a unei secțiuni de țesut din mucoasa afectată sau lipsa de răspuns la antifungicele topice și sistemice poate ajuta la excluderea unei etiologii fungice .

Sindromul Reiter, cel mai frecvent tip de poliartrită inflamatorie, este o afecțiune genetică exprimată ca răspuns la infecții gastrointestinale sau genito-urinare . Această formă reactivă de artrită se caracterizează prin uretrite, conjunctivită și artrită la persoanele predispuse genetic (pozitivitate HLA-B27) . Suprapunerea caracteristicilor cutanate, reumatologice, histologice și radiografice face dificilă diferențierea între psoriazis și artrita reactivă . De fapt, mulți experți consideră că sindromul Reiter este cel mai bine clasificat ca un tip de psoriazis . Leziunile cutanate clasice ale sindromului Reiter, cunoscute sub numele de keratoderma blenorrhagicum, se aseamănă clinic cu psoriazisul pustular , iar atunci când afectează palmele și tălpile, sunt în esență la fel ca și psoriazisul pustular palmoplantar . Leziunile mucoaselor din psoriazis și artrita reactivă sunt, de asemenea, dificil de diferențiat. Acestea includ balanita circinată și vulvita ulcerativă, care afectează mucoasa genitală, precum și plăcile eritematoase, eroziunile palatine, ulcerațiile, glosita și limba geografică, care afectează membranele mucoase din cavitatea bucală. Acestea sunt adesea nedureroase și frecvent trecute cu vederea . Alte asemănări între cele două afecțiuni includ manifestările artritice, serologia negativă pentru factorul reumatoid și anticorpii antinucleari, precum și potențialul unei crize legate de o infecție antecedentă .

Caracteristici histopatologice ale psoriazisului oral

Deși o biopsie tisulară este necesară ca parte a procesului de bilanț, nu există un consens în ceea ce privește caracteristicile microscopice ale psoriazisului oral . În plus, examinarea microscopică este insuficientă pentru diferențierea între afecțiunile psoriaziene. Acest lucru se datorează faptului că trăsăturile histopatologice ale acestora, cunoscute sub numele de mucozită psoriasiformă (fig. 1), seamănă foarte mult cu cele ale psoriazisului cutanat , deși sunt mai puțin înflorite . Cu toate acestea, o biopsie tisulară pentru histopatologie și studii imunologice sunt utile pentru a exclude afecțiunile veziculobulloase . Trăsăturile histopatologice caracteristice ale psoriazisului cutanat includ acantoza epitelială, alungirea și clubbarea crestelor rete, dilatarea capilarelor superficiale, subțierea epiteliului suprapapilar și infiltratul inflamator intraepitelial cu sau fără abcese de Munro . Acestea din urmă sunt aglomerări de neutrofile în straturile superioare ale epiteliului și sunt frecvent absente în leziunile mai vechi – o observație care subliniază faptul că vârsta și activitatea leziunilor pot avea un impact asupra aspectului microscopic al acestora .

Este de remarcat faptul că criteriile histopatologice utilizate pentru diagnosticul psoriazisului cutanat pot să nu fie pe deplin aplicabile omologului său oral . De exemplu, abcesele lui Munro, deși nu sunt nici esențiale, nici specifice diagnosticului , pot fi dificil de distins în leziunile psoriazice ale mucoasei orale mobile în care stratul cornos este absent, ceea ce poate împiedica diagnosticul . Alte afecțiuni pustuloase ale mucoasei orale includ parulisul legat de un abces de origine odontogenă, mucozita pustuloasă subcorneală, piostomatita vegetală și stomatita herpetiformă . Infiltrarea neutrofilică sau microabcesele din ultimele două afecțiuni implică straturile inferioare ale epiteliului sau țesutul conjunctiv subiacent . În cazul mucozitei pustuloase subcorneale, există o separare a keratinei de stratul spinos, ceea ce ajută la diferențierea acesteia de mucozita psoriasiformă . Având în vedere discuția anterioară, diagnosticul psoriazisului oral se bazează pe corelația clinico-patologică .

Alte constatări orale descrise în asociere cu psoriazisul includ cheilita unghiulară, papila fungiformă mărită, gingivita și parodontita . Yamada et al. au raportat modificări focale ale mucoasei gingivale și degradarea țesuturilor parodontale proximale asociate cu erupțiile bolii cutanate, sugerând un rol potențial al psoriazisului gingival în patogeneza bolii parodontale. Într-un studiu recent, majoritatea celor 60 de pacienți psoriazici prezentau gingivită, în comparație cu doar 10 dintre cei 45 de subiecți sănătoși examinați de un patolog oralist instruit . De asemenea, 23 dintre pacienții cu psoriazis aveau boală parodontală în comparație cu 9 dintre cei 45 de subiecți sănătoși . În plus, expresia salivară a citokinelor proinflamatorii, cum ar fi TNF-α, TGF-β1, MCP-1 și IL-1β, a fost semnificativ mai mare la pacienții psoriazici în comparație cu grupul de control, iar severitatea bolii orale s-a corelat bine cu expresia TGF-β1, IL-1β și MCP-1 în salivă . Aceste observații sugerează că un proces inflamator comun poate explica atât psoriazisul, cât și boala parodontală. Prin urmare, examinarea cavității bucale la pacienții psoriazici ar putea nu numai să-i ajute pe clinicieni să aprecieze mai bine incidența reală a implicării orale, ci și să identifice și să trateze orice boală orală asociată. Evaluarea markerilor inflamatori specifici poate fi, de asemenea, relevantă pentru evaluarea amplorii bolii orale la pacienții afectați . Atât secreția, cât și concentrația de IgA salivare și de lizozimă, biomarkeri esențiali pentru imunitatea mucoaselor, sunt mai scăzute la pacienții psoriazici în comparație cu controalele . Această constatare nu numai că poate predispune pacienții cu psoriazis la infecții microbiene, dar prevestește, de asemenea, un risc crescut de precipitare a bolii în sine . Se poate specula, de asemenea, că controlul biofilmelor responsabile de inițierea și perpetuarea bolii parodontale poate, la rândul său, să contribuie la reducerea probabilității de declanșare a psoriazisului .

Tratament

Managementul psoriazisului oral nu este bine descris în primul rând pentru că, spre deosebire de psoriazisul cutanat, majoritatea cazurilor de psoriazis oral sunt asimptomatice, tranzitorii și nu necesită intervenții specifice . De asemenea, controlul bolii cutanate ajută adesea la rezolvarea psoriazisului oral simptomatic, care poate apărea în timpul unei crize. Simptomele tipice, atunci când sunt prezente, pot include durere orală, arsură sau modificări ale percepției gustului . Pacienții își pot exprima, de asemenea, îngrijorarea cu privire la potențialul malign al leziunilor sau la aspectul inestetic al mucoasei vizibile afectate .

Deși multe dintre modalitățile terapeutice pentru psoriazisul cutanat nu sunt adecvate pentru utilizarea în cavitatea bucală , a fost documentată o varietate de abordări. Administrarea de steroizi topici sau intralesionali ghidați de severitatea simptomelor și localizarea leziunilor sunt în general eficace . Este important de remarcat faptul că psoriazisul oral nu numai că poate semăna cu candidoza orală, dar aceasta din urmă ar putea reprezenta, de asemenea, o suprainfecție concomitentă care complică atât diagnosticul, cât și tratamentul, în special atunci când se ia în considerare terapia cu corticosteroizi . Aplicarea topică a soluției de tretinoină 0,1% s-a dovedit a fi eficientă în controlul BMG simptomatic la numeroși pacienți . A fost documentată, de asemenea, rezolvarea BMG și a leziunilor psoriazice limitate la vermilionul buzelor prin aplicarea topică a unguentului cu 0,1% tacrolimus . Abe și colab. au raportat un răspuns terapeutic la administrarea unui preconcentrat de microemulsie de ciclosporină sistemică de 3 mg/kg/zi pentru tratamentul BMG sever simptomatic și refractar la o femeie de 54 de ani .

Atât steroizii cât și retinoizii ajută la controlul turnover-ului epitelial excesiv responsabil de patogeneza bolii . Având în vedere natura unui infiltrat subepitelial în leziunile psoriazice, eficacitatea tacrolimusului este probabil o reflectare a inhibării locale a activării celulelor T și a downreglementării citokinelor care perturbă hemostaza epitelială . Eficacitatea antipsoriazică a ciclosporinei poate explica, de asemenea, eficacitatea acesteia în controlul alterărilor mediate de celulele T la nivelul epiteliului mucoasei orale . Manifestările orale severe ale psoriazisului, în special în asociere cu alte locuri de afectare, pot necesita o intervenție sistemică. Gul et al. au obținut controlul psoriazisului care afecta buzele, unghiile și vulva cu metotrexat oral.

În ciuda eficacității, o serie de medicamente utilizate pentru tratarea psoriazisului pot duce la efecte adverse în cavitatea bucală. Exemplele includ xerostomia asociată cu retinoizii, mărirea gingivală cu ciclosporina și stomatita asociată cu metotrexatul . Pacienții cu artrită psoriazică sau cu afectare cutanată severă pot avea, de asemenea, dificultăți în a ține o periuță de dinți sau în a efectua o igienă orală adecvată . Prin urmare, evaluările orale regulate sunt necesare pentru a preveni, detecta și gestiona bolile orale, precum și potențialele efecte adverse ale medicamentelor antipsoriatice în cavitatea bucală. Tabelul 1 oferă un rezumat al algoritmilor de diagnostic și management pentru psoriazisul oral.

Concluzie

În ciuda prevalenței comune a psoriazisului, cunoștințele noastre cu privire la manifestările sale orale autentice sunt limitate. Această situație este parțial o reflectare a rarității și naturii tranzitorii a alterărilor orale, agravată de absența unui consens clinic și histopatologic pentru diagnosticul psoriazisului oral. Sunt necesare studii prospective interdisciplinare pentru a clarifica relația dintre entitățile suspectate de a fi un corespondent al psoriazisului cutanat în cavitatea bucală. Până atunci, abordările diagnostice ar trebui să se bazeze pe o anamneză detaliată cu privire la psoriazisul cutanat preexistent și/sau actual, istoricul familial al bolii, dovezile clinice și histologice, tipizarea HLA, atunci când este indicat, și excluderea altor cauze potențiale pentru descoperirile orale. Acest lucru este deosebit de relevant atunci când apariția recentă a semnelor și simptomelor orale ar putea masca o potențială asociere între psoriazisul cutanat de lungă durată sau la distanță și omologul său oral. La pacienții cu psoriazis cunoscut, examinarea de rutină a pielii ar trebui să includă mucoasa bucală cu intenția de a identifica modificările subtile care pot reprezenta psoriazisul oral. Examinarea pielii pentru depistarea modificărilor psoriazice ar putea, de asemenea, să ofere informații despre etiologia leziunilor orale suspectate sau diagnosticate ca fiind psoriazice. Deși adesea asimptomatic, psoriazisul oral poate provoca disconfort oral și îngrijorare pentru pacient. Prin urmare, clinicienii ar trebui să fie familiarizați cu spectrul de semne și simptome orale, cu diagnosticul și strategiile de management pentru psoriazisul oral simptomatic.

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.

Contacte ale autorului

Detalii articol / publicație

Recepționat: 26 noiembrie 2015
Acceptat: 19 februarie 2016
Publicat online: Aprilie 02, 2016
Data de publicare a numărului: Iunie 2016

Număr de pagini tipărite: 7
Număr de figuri: 1
Numărul de tabele: 1

ISSN: 1018-8665 (Print)
eISSN: 1421-9832 (Online)

Pentru informații suplimentare:

Carte de gardă:

Studii de specialitate:

Studii de specialitate:

Carte de gardă: 1018-8665 (Print) https://www.karger.com/DRM

Copyright / Doze de medicamente / Disclaimer

Copyright: Toate drepturile rezervate. Nici o parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub orice formă sau prin orice mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și regăsire a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
Dosarea medicamentelor: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.