Discuție
Boala Graves este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism. Diagnosticul poate fi adesea pus cu ușurință pe baza observațiilor oculare, a unui gușă și a semnelor și simptomelor tipice ale hipertiroidismului, cum ar fi palpitații, tremurături, pierdere în greutate neintenționată, intoleranță la căldură și iritabilitate crescută. În prezența semnelor și simptomelor tipice, o TSH suprimată, un nivel ridicat de T4 liber și o captare crescută a iodului radioactiv confirmă diagnosticul. Ecografia tiroidiană în concordanță cu vascularizația crescută a glandei și anticorpii receptorilor tiroidieni pozitivi oferă, de asemenea, dovezi puternice de susținere a bolii Graves (5).
După ce se pune diagnosticul, trebuie inițiat un tratament pentru stabilizarea simptomelor. Tionamidele disponibile în Statele Unite sunt metimazolul și propiltiouracilul. Aceste medicamente inhibă sinteza și eliberarea hormonilor tiroidieni. Tionamidele sunt o opțiune atractivă deoarece oferă posibilitatea de a obține o stare eutiroidiană fără expunere la radioactivitate sau intervenție chirurgicală. Dar acest curs de tratament poate fi destul de consumator de timp. De obicei, pacienții încep tratamentul cu thionamide, ating starea de eutiroidie și rămân sub tratament cu thionamide timp de cel puțin 12 până la 18 luni pentru a menține starea de eutiroidie. În acest timp, pacienții vor avea nevoie de teste frecvente ale funcției tiroidiene și de vizite la furnizorul lor pentru a ajusta dozele de thionamide, după cum este necesar. Tionamidele sunt apoi reduse treptat și se speră că pacienții vor fi în remisiune. Dar șansele de remisiune sunt scăzute, apărând doar la 20 până la 30% dintre pacienți, și sunt deosebit de improbabile la pacienții cu gușa mare sau hipertiroidism sever (6).
Tionamidele sunt în general bine tolerate, deși pot apărea erupții cutanate, dureri musculo-scheletice și tulburări gastrointestinale. Complicațiile semnificative raportate cu aceste medicamente sunt toxicitatea hepatică (mai frecventă în cazul propiltiouracilului) și agranulocitoza. Riscurile pentru aceste complicații apar de obicei în primele câteva luni de tratament, deși pot apărea în orice moment. S-a raportat că toxicitatea hepatică legată de propiltiouracil a apărut la 1% dintre pacienții tratați, iar incidența agranulocitozei este mai mică de 1%. Așadar, deși aceste complicații sunt rare, ele pot pune în pericol viața (7, 8).
Ablația cu iod cu I131 este un alt tratament utilizat frecvent pentru boala Graves. I131 se administrează pe cale orală în ambulatoriu, într-o singură doză, ceea ce îl face o opțiune de tratament atractivă. Cu toate acestea, pacienții trebuie să respecte numeroase măsuri de precauție, cum ar fi evitarea contactului cu copiii și femeile însărcinate timp de până la 1 săptămână după tratament și limitarea contactului apropiat cu adulții care nu sunt gravide. Radiațiile se regăsesc în secrețiile pacienților, astfel încât aceștia trebuie să fie atenți la alimentație, curățenie și toaletă. După tratament, este necesară testarea frecventă a funcției tiroidiene pentru a monitoriza modificările funcției tiroidiene, deoarece poate dura până la 6 luni pentru a vedea efectele complete ale tratamentului. Aproximativ 10% dintre pacienți vor avea un eșec al tratamentului cu I131 și vor trebui să se supună din nou precauțiilor și tratamentului cu iod. După tratamentul cu I131, pacienții se pot simți mai rău înainte de a se simți mai bine; aceștia pot prezenta o agravare tranzitorie a bolii și pot necesita tratament cu agenți de blocare beta-adrenergici sau tratament cu thionamide. Pacienții pot dezvolta, de asemenea, tiroidită dureroasă de iradiere și necesită tratament cu glucocorticoizi (9).
Thiroidectomia este o altă opțiune pentru tratamentul bolii Graves, dar este adesea trecută cu vederea. Conform datelor din Statele Unite publicate de American Thyroid Association, doar 2% dintre pacienții cu boala Graves și doar 7% dintre pacienții cu boala Graves și tireomegalie sunt tratați prin intervenție chirurgicală. De obicei, intervenția chirurgicală este luată în considerare doar dacă pacienții dezvoltă efecte secundare semnificative de la thionamide sau au contraindicații la iodul radioactiv (4). Un sondaj din 2011 care a investigat modelele de practică clinică ale furnizorilor care îngrijesc pacienții cu boala Graves necomplicată a constatat că mai puțin de 1% dintre respondenți preferă intervenția chirurgicală pentru pacienții lor cu boala Graves necomplicată (10). Dar există multe situații în care este rezonabil să se ia în considerare tiroidectomia.
Oftalmopatia Graves este una dintre cele mai frecvent observate manifestări extratiroidiene ale bolii Graves, variind de la ușoară la severă. Chiar și pacienții care nu au constatări oculare evidente pot avea, de fapt, un anumit grad de oftalmopatie la imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a orbitelor. Obiectivul principal pentru oftalmopatia Graves este eutiroidismul pe termen lung, dar acest lucru poate fi dificil de realizat. Eșecul tionamidei și recurența hipertiroidismului duc la reactivarea autoimunității și, prin urmare, la o posibilă agravare a bolii oculare. Ablația cu iod a fost asociată cu exacerbarea și progresia oftalmopatiei Graves, în special la pacienții care fumează. Tiroidectomia este singura opțiune care oferă o rezolvare rapidă a hipertiroidismului, iar studiile arată că oftalmopatia lui Graves se stabilizează sau chiar se ameliorează după operație. Astfel, pentru pacienții cu oftalmopatie Graves moderată până la severă, tiroidectomia este un management adecvat (11).
Femeile cu boala Graves care sunt însărcinate pot beneficia, de asemenea, de un management chirurgical. Dacă hipertiroidismul este necontrolat în timpul sarcinii, există un risc crescut de travaliu prematur și de deces fetal (12). Dacă thionamidele nu reușesc să controleze hipertiroidismul sau dacă pacienta nu poate tolera terapia cu thionamide, se recomandă tiroidectomia. Aceasta se efectuează de obicei în al doilea trimestru, când sarcina este mai stabilă, cu riscuri reduse pentru făt. Propiltiouracilul a fost preferat în detrimentul metimazolului în primul trimestru de sarcină datorită riscului scăzut de teratogenitate. Cu toate acestea, studii recente au demonstrat un risc de aproape 10% pentru malformații congenitale atât cu propiltiouracilul, cât și cu metimazolul (13). Având în vedere aceste date, pacienții de sex feminin pot lua în considerare tiroidectomia înainte de a încerca o sarcină, astfel încât să poată evita expunerea la orice tionamidă în timpul sarcinii.
Există și alte preocupări pentru pacienții de sex feminin cu boala Graves care planifică o sarcină în viitorul apropiat. Tratamentul atât cu thionamide cât și cu ablația cu iod poate dura multe luni sau chiar ani pentru a stabili starea eutiroidiană. Inițierea tratamentului cu thionamide sau ablația cu iod poate întârzia în mod semnificativ planurile de sarcină ale pacientelor de sex feminin. În plus, I131 traversează placenta și poate duce la hipotiroidism fetal sau cretinism, precum și poate provoca alte efecte teratogene. Așadar, este esențial ca pacientele să evite sarcina timp de cel puțin 6 până la 12 luni după I131 (5). Amânarea planurilor de sarcină poate fi frustrantă, în special pentru pacientele cu vârsta maternă avansată. Pentru astfel de paciente, este preferabilă tiroidectomia.
Tiromegalia este o altă indicație pentru chirurgia tiroidiană, în special tiromegalia care cauzează obstrucție mecanică și disfagie. Dovezile pentru obstrucție pot fi obținute clinic și confirmate prin tomografie computerizată fără contrast a gâtului, concentrându-se asupra anomaliilor traheale. Deși ablația cu iod poate scădea dimensiunea glandei, aceasta îmbunătățește simptomele compresive la mai puțin de 50% dintre pacienți (9). Prin urmare, tiroidectomia este adesea cel mai bun tratament pentru acești pacienți, deoarece va oferi cea mai rapidă ameliorare a simptomelor compresive și a hipertiroidismului pacienților, practic fără risc de recurență hipertiroidiană.
Managementul nodulilor tiroidieni în cadrul bolii Graves, în special a celor de peste 1 cm, poate fi o provocare și este un alt caz în care tiroidectomia poate fi preferată. Incidența cancerului tiroidian în noduli în cadrul bolii Graves a fost raportată ca fiind de 15 până la 20% (14). Atunci când aspirația cu ac fin a nodulului tiroidian este suspectă sau confirmată pentru malignitate, tiroidectomia este singura opțiune de tratament care permite tratarea simultană atât a cancerului tiroidian, cât și a hipertiroidismului. Așadar, tiroidectomia este o opțiune de tratament atractivă pentru pacienții cu boala Graves și noduli tiroidieni.
Extensiunea intervenției chirurgicale, tiroidectomie sub-totală versus tiroidectomie totală, a fost cândva un subiect de dezbatere în managementul chirurgical al bolii Graves. Hipocalcemia permanentă și paralizia nervului laringian recurent sunt toate complicații bine cunoscute ale ambelor proceduri. Tiroidectomia subtotală a fost la un moment dat abordarea preferată, deoarece complicațiile erau mai puțin frecvente, dar a fost asociată cu un risc de aproximativ 6 până la 28% de recidivă a hipertiroidismului (15). Mai multe studii, inclusiv un studiu pe termen lung, de 15 ani, care a evaluat peste 1.400 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru boala Graves, au constatat că frecvența hipocalcemiei permanente și a paraliziei permanente a nervului laringian recurent este destul de scăzută, de la 1 la 3%, și nu diferă din punct de vedere statistic la pacienții care au fost supuși tiroidectomiei totale față de tiroidectomia sub-totală. Prin urmare, tiroidectomia totală a devenit intervenția chirurgicală de elecție pentru boala Graves. Cea mai frecventă complicație este hipocalcemia simptomatică tranzitorie, care apare la 6 până la 20% dintre pacienți și este ușor de gestionat cu suplimentarea cu calciu și vitamina D (4, 14-17).
Furtuna tiroidiană este, de asemenea, o posibilă complicație a tiroidectomiei, dar riscurile pentru aceasta pot fi mult reduse cu o planificare adecvată. Înainte de intervenția chirurgicală, pacienții trebuie să fie optimizați din punct de vedere biochimic și clinic și să fie eutiroidieni înainte de intervenția chirurgicală cu ajutorul thionamidelor și al β-blocadei. Iodul anorganic poate fi, de asemenea, început preoperator și continuat postoperator la pacienții cu risc ridicat. Atunci când se fac pregătiri adecvate, furtuna tiroidiană este rar întâlnită (12).
În concluzie, tiroidectomia totală este o opțiune de tratament sigură și eficientă pentru pacienții cu boala Graves și este recomandată pentru pacienți precum al nostru, care sunt femei tinere de vârstă fertilă, au tireomegalie sau prezintă oftalmopatie Graves. Desigur, nu toți pacienții sunt buni candidați pentru operație din cauza afecțiunilor comorbide, a vârstei avansate sau a altor factori. Prin urmare, este foarte importantă o discuție sinceră cu pacienții care să treacă în revistă riscurile și beneficiile tuturor opțiunilor de tratament. Nu există un tratament perfect, astfel încât pacienții ar trebui să decidă care este cea mai bună opțiune pentru ei, având în vedere circumstanțele personale și stilul de viață. Deși este invazivă, pacienții care caută cele mai rapide rezultate și cea mai rapidă rezolvare a bolii lor pot prefera tiroidectomia în locul thionamidelor și al ablației cu iod. Pentru a obține cele mai bune rezultate posibile și cele mai mici riscuri de complicații, pacienții care doresc o intervenție chirurgicală ar trebui să fie trimiși la un chirurg tiroidian cu volum mare de activitate ori de câte ori este posibil (17).
.