PMC

Discuție

O distincție între cancerele primare ovariene și endometriale sincrone și un cancer diseminat se bazează pe următoarele criterii patologice descrise de Scully et al. și utilizate de către patologii din instituția noastră:

1. disimilitudinea histologică a tumorilor (la 3 dintre pacientele noastre);

2. nu există invazie miometrială sau doar superficială a tumorii endometriale;

3. fără invazie în spațiul vascular a tumorii endometriale;

4. hiperplazie endometrială atipică prezentă în plus;

5. absența altor dovezi de răspândire a tumorii endometriale;

6. tumoare ovariană unilaterală (80-90% din cazuri, dar în seria noastră doar 50%);

7. tumori ovariene localizate în principal în parenchim;

8. fără invazie în spațiul vascular, implanturi de suprafață sau localizare predominant hilară în ovar;

9. absența altor dovezi de răspândire a tumorii ovariene;

10. endometrioză ovariană prezentă.

Se ia în considerare, de asemenea, evoluția clinică a bolii .

În prezent, valoarea unor caracteristici moleculare, cum ar fi pierderea de heterozigozitate (LOH), inactivarea clonală a cromozomului X sau instabilitatea microsateliților (MI) în procesul de diagnosticare este explorată, dar încă nu există date neechivoce. De exemplu, modelele diferite de LOH în două tumori nu indică neapărat originea lor clonală diferită, deoarece acestea pot reprezenta fragmente îndepărtate ale aceleiași tumori eterogene. Pe de altă parte, modele identice de inactivare a cromozomului X au fost găsite în două clone diferite de celule în 50% din cazurile examinate .

Mutațiile de PTEN/MMAC1 (ch10q23) sunt adesea observate la pacientele cu cancer endometrial de tip I . Adenocarcinomul endometrioid este cel mai frecvent tip histologic la pacientele cu cancere primare ovariene și endometriale sincrone . Lin et al. sugerează că aceleași mutații ale PTEN și LOH în regiunea 10q23 în ambele tumori ovariene și endometriale indică faptul că acestea sunt un singur cancer diseminat. De exemplu, factorii hormonali pot juca un rol în tumorigeneză . Prin urmare, caracteristicile patologice rămân baza procesului de diagnosticare, iar valoarea markerilor moleculari și genetici este încă necunoscută .

Cancerele primare ovariene și endometriale sincrone sunt diagnosticate la o vârstă mai tânără și sunt observate de 2-10 ori mai frecvent decât ar fi de așteptat în ceea ce privește rata de morbiditate a unui singur cancer ovarian sau endometrial. Aceste date sugerează anumite predispoziții genetice pentru cancerele sincrone .

Atât cancerele ovariene cât și cele endometriale sunt tipice pentru sindromul Lynch – o boală care rezultă dintr-un defect în genele de reparare a nepotrivirii ADN (MMR), ceea ce duce la instabilitatea microsateliților . Soliman et al. au examinat 102 pacienți cu cancere ovariene și endometriale sincrone pentru mutații tipice ale MSH2, MSH6, MLH1. 7 % dintre ele au îndeplinit criteriile moleculare sau clinice ale sindromului Lynch – aveau antecedente de cancer anterior tipic sindromului sau o rudă de gradul întâi afectată. Acest studiu a arătat că, în majoritatea cazurilor, cancerele ovariene și endometriale sincrone sunt legate de alți factori genetici sau de mediu decât sindromul Lynch. De exemplu, mutațiile genei TP53 sau polimorfismul genei MDM2, care codifică regulatorul negativ al p53, sunt implicate în patogeneza cancerului endometrial . Astfel, testarea moleculară ar trebui să se limiteze la femeile cu un istoric familial sau personal de cancer anterior distinctiv pentru sindrom. În studiul nostru, niciuna dintre paciente nu avea documentat sindromul Lynch.

Conform literaturii de specialitate, majoritatea pacientelor cu cancere sincrone prezintă simptome caracteristice cancerului endometrial . Simptomele cel mai frecvent raportate sunt sângerările vaginale anormale (42-70%), durerea în abdomenul inferior (17-44%), tumora palpabilă în pelvis (28-40%) și creșterea concentrației serice a CA125 (65%) .

În seria noastră, sângerarea vaginală anormală a fost observată la 6 paciente, tumora palpabilă în pelvis – la 5 paciente, durere abdominală – la 4 paciente, durere la picior – 1 pacientă, pierderea greutății corporale – 2 paciente și constipație – 1 pacientă. O concentrație serică crescută a CA125 a fost observată în 6 cazuri.

Cum s-a menționat anterior, cancerele sincrone apar la pacienți mai tineri decât cancerele unice . Oranratanaphan et al. au comparat caracteristicile clinice și patologice, precum și supraviețuirea la pacientele cu cancere sincrone și cu cancer endometrial unic diseminat la ovare. Pacientele cu cancere sincrone au fost mai tinere (47 vs. 56 de ani). Conform altor autori, vârsta mediană a pacientelor cu tumori sincrone a fost de 47-55 de ani.

În seria noastră, intervalul de vârstă al pacientelor a fost de 48-62 de ani, iar vârsta mediană a fost de 56 de ani. Pentru comparație, în populația de paciente cu cancer ovarian din districtul Lodz, vârsta mediană a fost de 52 de ani (intervalul 25-79) .

În studiul lui Oranratanaphan et al. pacientele cu cancere sincrone au fost diagnosticate în stadii mai precoce în comparație cu pacientele cu un singur cancer. Aceștia au avut, de asemenea, o clasificare histologică mai mică. Toate pacientele cu cancere sincrone aveau stadiul I al cancerului de endometru și 85% dintre ele aveau, de asemenea, un stadiu precoce al cancerului ovarian.

Potrivit altor autori, stadiile ambelor tumori maligne au fost pentru cancerul ovarian: IA – 11-71%, IB – 9%, IC – 16-39%, II – 9-22%, III – 21%, iar pentru cancerul uterin: IA – 11-71%, IB – 9%, IC – 16-39%, II – 9-22%, III – 21%, iar pentru cancerul uterin: IA – 37-42%, IB – 32-47%, IC – 4%, II – 8%, IIIA – 9%, IIIC – 9% . La 56% dintre paciente, ambele neoplasme au fost diagnosticate în stadiul I.

În seria noastră de paciente, stadiul a fost:

• pentru cancerul ovarian: IA la 2 paciente, IC la 3 paciente, IIA, IIB și IIIB la o singură pacientă, IIIC – la 2 paciente;

• pentru cancerul uterin: IA la 3 pacienți, II la 5 pacienți, IIIB și IIIC la pacienți unici.

La 2 pacienți, ambele cancere au fost diagnosticate în stadiul IA. În raionul nostru, pacientele cu cancer ovarian unic au fost diagnosticate în stadii: I – 15%, II – 9%, III – 64%, IV – 12% .

Cancerul endometrioid este un tip histologic rar de cancer ovarian și se crede că se dezvoltă în aceleași condiții ca și cancerul endometrial. Conform lui Signorelli și colab. , la pacientele cu cancere sincrone predomină tipul endometrioid sau tipul mixt cu o componentă endometrioidă. Ma et al. au raportat că acest tip histologic a fost întâlnit la 69,8% dintre pacienți la nivelul ovarului. 46-88% dintre paciente au avut carcinom endometrioid atât în uter cât și în ovar .

Endometrioza ovarelor poate juca un rol în dezvoltarea cancerului ovarian endometrioid. Potrivit unor autori, endometrioza ovarelor a coexistat cu cancerul ovarian endometrioid la 22-59% dintre paciente .

În seria noastră, histologia endometrioidă în ovar a fost observată la 7 din 10 paciente. Alte tipuri de cancer ovarian au fost: cistodenocarcinom papilar, adenocarcinom mucinos și carcinom nediferențiat. Pentru comparație, la pacientele cu cancer ovarian unic din raionul nostru, tipul endometrioid a fost diagnosticat doar în 14,3% din cazuri, iar histologia seroasă a predominat (30,7%) . Toate pacientele noastre cu cancere sincrone au avut cancer endometrioid în endometru.

Chirurgia este obligatorie în stadiile operabile ale cancerelor endometriale și ovariene. Întinderea optimă a operației în cancerul endometrial cuprinde panhisterectomia, citologia peritoneală și limfadenectomia pelviană. În cazul metastazelor abdominale, sunt indicate limfadenectomia paraaortică, omentectomia și metastasectomia. Această intervenție chirurgicală extinsă este întotdeauna indicată la pacientele cu cancer ovarian operabil . În prezent, histerectomia laparoscopică totală (TLH) cu limfadenectomie este adesea efectuată în locul laparotomiei în cazul cancerului endometrial. Beneficiile asociate cu această procedură sunt șederea mai scurtă în spital și mai puține complicații, dar principalele sale dezavantaje sunt durata mai lungă a intervenției chirurgicale și echipamentul mai scump .

Normele directoare pentru tratamentul adjuvant la pacientele cu cancere sincrone nu au fost încă stabilite. În practica clinică, de obicei, este vorba de o compilație de ghiduri pentru tratamentul cancerelor respective. Chimioterapia este indicată la toate pacientele cu cancer ovarian, cu excepția stadiului IA/B grad 1. La pacientele cu cancer endometrial, chimioterapia este indicată doar atunci când riscul de metastaze la distanță este ridicat (grad 3, tip histologic cu celule clare sau seroase papilare – carcinoame de tip II, afectarea parametrului sau metastaze la ganglionii limfatici). La pacientele cu cancer ovarian, chimioterapia standard se bazează pe compus de platină combinat cu paclitaxel, la pacientele cu cancer endometrial se recomandă și doxorubicina . O parte importantă a tratamentului adjuvant în cancerul endometrial este radioterapia, care este indicată la pacientele cu stadiul IA G3 sau în stadiile IB-II . La pacientele în stadii I-II cu alți factori de prognostic negativ, care sunt tratate cu radioterapie adjuvantă, uneori se ia în considerare și chimioterapia. Radioterapia adjuvantă cu fascicule externe este eficientă împotriva eșecurilor pelviene, din păcate este asociată cu o toxicitate severă timpurie și tardivă. Brahiterapia vaginală adjuvantă este un bun instrument de prevenire a recidivelor vaginale, dar iradierea postoperatorie nu îmbunătățește supraviețuirea globală .

Elegerea terapiei adjuvante în majoritatea cazurilor de cancere sincrone depinde de stadiul și gradul cancerului ovarian, deoarece acest neoplasm se caracterizează printr-un prognostic mai prost și un risc mai mare de recidivă. La pacientele cu cancer uterin în stadiul IA, un risc de recidivă la 5 ani este mai mic de 10%, la pacientele cu grad mai mare (G2-3) sau în stadiul IB-IIIA acesta este estimat la 15% . Datele istorice arată că la pacientele cu cancer ovarian, care au fost operate fără chimioterapie, rata de supraviețuire la 5 ani a fost de 67% în stadiul I, 24% în stadiul II și 1% în stadiile III și IV .

Utilizarea radioterapiei la pacientele cu cancere sincrone, care sunt tratate cu chimioterapie adjuvantă, este controversată. Potrivit lui Maggi și colab. , pacientele cu cancer endometrial și un risc ridicat de recidivă (stadiile IB-II, gradul G3 sau stadiul III), au obținut același beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea globală și supraviețuirea fără recidivă de la chimioterapia cu cisplatin, doxorubicină și ciclofosfamidă ca și de la radioterapie. Radioterapia a întârziat recidivele locale, iar chimioterapia a întârziat metastazele, dar diferențele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Cu toate acestea, Susumu și colab. au raportat că chimioterapia adjuvantă a fost mai benefică decât radioterapia la pacienții cu risc ridicat.

Pe de altă parte, Hogberg și colab. pe baza a 2 studii clinice NSGOEC-9501/EORTC-55991 și MaNGO ILIADE-III care au comparat chimioradioterapia adjuvantă secvențială cu radioterapia la pacientele cu cancer endometrial operabil și un risc ridicat de recidivă au arătat că tratamentul combinat prelungește supraviețuirea fără recidivă și supraviețuirea specifică cancerului, dar aceste studii au inclus paciente cu cancer endometrial unic și chimioterapia a fost diferită de combinația paclitaxel-carboplatin.

După diferiți autori, 60-80% dintre pacientele cu cancere sincrone au fost tratate cu chimioterapie adjuvantă, 2-13% – cu radioterapie, 4-28% – cu chimioterapie și radioterapie și 2% – au fost fără tratament adjuvant .

Toate pacientele din seria noastră au primit chimioterapie adjuvantă din cauza cancerului ovarian, niciuna dintre ele nu a beneficiat de radioterapie adjuvantă.

După diferiți autori, o rată de supraviețuire la 5 ani la pacientele cu cancere sincrone este de 71-96% . În studiul lui Oranratanaphan et al., o rată de supraviețuire fără recidivă la 5 ani și o rată de supraviețuire globală a pacientelor cu cancere sincrone și a pacientelor cu cancer endometrial unic au fost de 64,2% vs. 41,5%, (p = 0,17) și, respectiv, 92,8% vs. 48,5% (p = 0,036).

În seria noastră, durata mediană de urmărire a fost de 13 luni (interval: 3-53 luni). Un pacient a suferit o recidivă, unul a fost pierdut la urmărire. Ceilalți pacienți sunt în viață fără recidivă. Pentru comparație, la pacientele cu cancer ovarian din districtul nostru, o rată de supraviețuire fără boală la 5 ani și o rată de supraviețuire globală sunt de 61,3% și, respectiv, 48,1%.

.