Ruptura anevrismului de aortă abdominală (AAA) este o complicație de temut a anevrismului de aortă abdominală și reprezintă o urgență chirurgicală. Ea face parte din spectrul sindromului aortic acut.
Epidemiologie
Anevrismele aortice abdominale sunt frecvente și afectează ~7,5% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani 6.
Prezentare clinică
Triada clasică de durere, hipotensiune arterială și masă abdominală pulsatilă datorată rupturii în retroperitoneu este observată doar la 25-50% dintre pacienți.
O ruptură cronică poate scăpa detectării timp de aproximativ săptămâni până la luni și sunt cunoscute ca ruptură anevrismală sigilată sau ruptură anevrismală vindecată spontan sau scurgere anevrismală aortică abdominală.
Prezentările neobișnuite ale anevrismului de aortă abdominală rupt sunt
- transitorii inferioare-paralizie a membrelor inferioare
- durere în cvadrantul superior drept
- durere inghinală
- durere testiculară
- echimoză testiculară (semnul scrotului albastru al lui Bryant)
- tromboză venoasăiliofemurală
.
Patologie
Se crede că ruptura anevrismală apare atunci când stresul mecanic este în exces față de rezistența peretelui. Astfel, tensiunea peretelui anevrismal aortic și diametrul anevrismal sunt un predictor semnificativ al rupturii iminente.
Cele mai frecvente situsuri de ruptură și incidențele lor relative sunt
- Ruptura intraperitoneală: 20%
- Ruptura retroperitoneală: 80%
- Fistula aortocavă: 3-4%
- Fistula aorto-enterică primară: < 1%
- fistula aorto-venoasă renală stângă: foarte rară; < 30 de cazuri raportate
Caracteristici radiografice
Radiografie plană
Radiografiile abdominale nu sunt un mod sensibil de detectare. Un anevrism aortic calcificat poate fi văzut cu o estompare secundară a conturului psoasului în cazul hemoragiei retroperitoneale.
Ecografie
Nu se utilizează pentru diagnosticul de rutină, dar caracteristicile raportate includ.
- dilatație focală a aortei (anevrism)
- defect focal la interfața dintre lumenul vasului și trombul intraluminal
- defect mural aortic slab delimitat
- parțial detașat, strat mobil al trombului intraluminal 7
- hipoecogen para-colecție de lichid aortic 8
- lichid intraperitoneal liber
- colecție heterogenă în cadrul unui spațiu retroperitoneal
- reprezintă hemoragie retroperitoneală
Angiografie CT / CT
Hemoragia retroperitoneală adiacentă anevrismului este cea mai frecventă constatare. Sângele peri-aortic se poate observa că se extinde în spațiile perirenale sau pararenale sau în mușchii psoas. Extinderea intraperitoneală a hemoragiei poate fi observată ca o constatare imediată sau întârziată.
O caracteristică importantă observată în ruptura conținută a unui anevrism aortic este semnul aortei drapate – în care peretele posterior al aortei nu se vede distinct de structurile adiacente, iar conturul aortei îl urmează pe cel al vertebrelor adiacente.
Un semn de semilună hiperatenuantă, care este o zonă de atenuare crescută în cadrul trombului mural anevrismal aortic, poate fi demonstrat pe imaginile CT simple. Acest lucru este cauzat de insinuarea sângelui proaspăt în trombul mural și în peretele aortic.
La studiile post-contrast sau la angiografia CT, se poate observa extravazarea activă a substanței de contrast.
Dezvăluiri predictive de ruptură iminentă
- creșterea dimensiunii anevrismului la imagistica serială (rată de 10 mm sau mai mult pe an)
- anevrism aortic abdominal foarte mare > 7 cm
- dimensiunea redusă a trombului
- fisurarea trombului
- discontinuitatea calcifierii
- semnul semilunei hiperatenuante
- semilună periferică bine definită de atenuare crescută în interiorul trombului unui anevrism aortic abdominal mare
.
Tratament și prognostic
Tratamentul unei rupturi acute trebuie să fie prompt și poate fi cu repararea endovasculară a anevrismului (EVAR) sau cu chirurgie deschisă. Rata mortalității este foarte mare fiind > 90% 6.