Abstract
Vi rapporterar ett nyligen inträffat fall och granskar en del litteratur om akut aortadissektion (AAD) Stanford typ B med sent insättande av akut njursvikt. Patienten genomgick preoperativ peritonealdialys följt av thorakal endovaskulär aortareparation (TEVAR) och återhämtade sig fullständigt och skrevs ut strax efter operationen. Vi drar slutsatsen att ett AAD-fall är svårt att uppnå en snabb diagnos, men med uppmärksamhet på systemiska symtom och dedikation grundlig behandlingsplan förväntas ett fullständigt tillfrisknande och en positiv prognos.
1. Fallrapport
En 51-årig manlig patient överfördes till vår enhet med diagnosen akut thorakal aortadissektion. Han hade upplevt plötsligt insättande olidlig bröstryggs ”rivnings”-smärta med ospecifik ST-förändring i 3 timmar efter att hjärtinfarkt uteslutits av hjärtvårdsenheten. Vid intagningen visade den fysiska undersökningen att blodtrycket var 200/110 mmHg och hjärtfrekvensen 92. Lårartären var palperbar bilateralt. Patienten hade ingen anamnes på hypertoni eller diabetes och laboratorietesterna visade inget anmärkningsvärt. Enligt datortomografi (CTA) var den initiala rupturen i den thorakala aortan belägen 2 mm distalt från vänster arteria subclavia (LSA) (figur 1), med dissektion som sträckte sig ner till bukaortagrenen och partiell inblandning av vänster arteria iliacalis; båda de bilaterala njurartärerna öppnades till sant lumen; celiakustrumpan öppnades partiellt till sant lumen; arteria mesentericus inferior öppnades till falskt lumen; den inre diametern på aortabågen var 31.9 mm. Således bekräftades Stanford typ B aortadissektion.
CTA-bild visar var revan i thorakala aorta (pil).
Den initiala medicinska behandlingen var symtomatisk med fokus på kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens, sedering och smärtlindring tillsammans med ett frekvent övervakningsschema för att utvärdera patientens hemodynamiska förändring, perifera kärlförändring och mentala status. Patienten stabiliserades snart med blodtrycket ned till 120/75 mmHg. Fyra dagar senare började patienten dock få tilltagande bröstryggsmärta, tillsammans med pågående oliguri (från 900 ml/24 h till 350 ml/24 h), anuri, ansiktsödem och agitation; laboratorietester visade att BUN steg till 30,1 mmol/L och kreatinin till 710 nmol/L. Akut ischemisk njursvikt gavs karaktären av brådskande, peritonealdialysen utfördes omedelbart. Inom 24 timmar stabiliserades patientens symtom och hemokemi, och TEVAR utfördes under epiduralbedövning. En pigtailkateter fördes in i början av den stigande aorta via höger lårartär längs lumen över styrtråden för bildtagning. Den digitala subtraktionsangiografin (DSA) visade intakt bilateral vertebral artär utan dominans av vänster vertebral artär och ingen försämring ovanför aortabågen; rupturen var nära den laterala sidan av LSA:s distala öppning (figur 2); aortalumenet var extremt förträngt med mycket lågt blodflöde; den bilaterala njurartären syntes knappt på grund av det vidsträckta falska lumenet. Vi bestämde oss för att fortsätta med ett 38 × 150 mm Talent thoracic stent-graft-system (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) och täcka LSA-ostium för att få tillräcklig landningszon. Angiogrammet bekräftade en exakt placering av stent-graftet; rupturen av thorakala aorta stängdes helt utan läckage; det riktiga lumenet förlängdes och det falska lumenet stängdes (figur 3). De bilaterala njurartärerna, celiakuströmmen och den övre mesenteriska artären avslöjades också fullständigt.
DSA-bild avslöjar både äkta och falska lumen (pil).
Falskt lumen försvann under DSA direkt efter det att transplantat-stent sattes in på plats.
Urinvolymen var 800 ml 5 timmar efter operationen och nådde 2800 ml efter 24 timmar. Kaliumhalten i blodet var 4,2 nmol/L. BUN- och kreatininnivåerna gick alla tillbaka till normala gränser. Patienten upplevde en fullständig återhämtning och skrevs ut 7 dagar efter operationen. Sex månaders uppföljning visade att false lumen försvann helt och hållet och stent-graftplaceringen var intakt (figur 4 och 5).
Six månaders uppföljning CTA visar den thorakala aortan utan false lumen.
Six månaders uppföljning av CTA visar att placeringen av stent-graft var intakt.
2. Diskussion och litteraturgenomgång
Aortadissektion uppstår när en reva av intima i aorta leder till att högt blodtryck läcker in i media, vilket orsakar ytterligare separation av de två lagren nedströms. Som en följd av detta kan det riktiga lumenet pressas eller till och med blockeras av det omgivande falska lumenet, vilket kan leda till allvarliga konsekvenser såsom inre blödning, njursvikt, intestinal ischemi/nekros, ischemi i extremiteterna och till och med dödsfall. Riskfaktorer är bland annat ålder, högt blodtryck, diabetes och ateroskleros. Även om denna sjukdom är ovanlig har den en hög dödlighet på sjukhus, på grund av den snabba utvecklingen och svårigheten att formulera en korrekt diagnos i tid.
The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAAD) granskade 464 patienter och fann att AAD förekommer i 5 fall per miljon människor per år, främst hos män i åldern >60 år, och 2/3 av dem var Stanford-typ A . De akuta symtomen är varierande, men plötslig bröstsmärta upptar majoriteten av dem; många gånger är det det enda. Därför betraktas AAD mycket ofta som akut kranskärlssyndrom (ACS) i sjukdomens inledningsskede. I vårt fall uppvisade patienten olidlig ryggsmärta i bröstet under de första timmarna med EKG-förändring och togs först emot av hjärtvårdsavdelningen för att utesluta myokardinfarkt. Detta är vanligtvis när en korrekt diagnos och korrekt medicinsk behandling fördröjs. Även om bröstsmärta helt och hållet är ett subjektivt uttryck, föreslog Ramanath et al. att den detaljerade beskrivningen av smärtan ibland ger kliniker en ledtråd för vidare utredning. De fann att AAD-patienter tenderar att beskriva bröstsmärta som ”skarp” ”slitsande” eller ”slitsande”, och smärtan vid ACS börjar vanligtvis gradvis och är mindre svår. Dessutom är främre bröstsmärta ofta förknippad med typ A AAD medan typ B ibland visar rygg- eller buksmärta . Vi fann att detta stämmer i det här fallet.
Sedan 1999, då Dake et al. för första gången tillämpade endovaskulära stentgrafts för att framgångsrikt reparera akut thorakal aortadissektion (TEVAR), har det snabbt ersatt öppen kirurgi på grund av dess lägre risk och relativa enkelhet. Hittills har ett par litteraturstudier visat att överlevnaden på 3-5 år efter operationen är ganska hög, men man är allmänt överens om att man bör överväga en inledande medicinsk behandling om det inte finns några tecken på komplikationer. Det är därför mycket viktigt med en noggrann övervakning och en noggrann bedömning av eventuella komplikationer.
Vi bidrar den framgångsrika behandlingen av detta fall till följande. För det första blev patienten diagnostiserad och behandlad i tid. Denna patient uppvisade inte en typisk profil av ADD med ganska hög ålder (>60) och en historia av högt blodtryck och/eller diabetes. Han togs initialt in på hjärtavdelningen för att utesluta hjärtinfarkt på grund av hans bröstsmärta och onormala EKG. Ett CTA-test beställdes dock snabbt och en korrekt diagnos fastställdes inom några timmar efter insjuknandet. Den inledande medicinska behandlingen kunde effektivt kontrollera blodtrycket samtidigt som patienten övervakades noga för att undvika eventuella komplikationer. Därför kunde den kirurgiska reparationen utföras i rätt tid när patienten började visa symtom på njursvikt i ett tidigt reversibelt skede.
För det andra skyndade vi oss inte att operera efter det att tecken på akut njursvikt uppstod. I stället genomgick patienten en akut dialys för att kontrollera vätskeöverbelastningen och det höga kaliumvärdet i blodet. Valet av dialys var peritonealdialys på grund av enkelheten, den brådskande karaktären och den kommande operationen. Vi fann att denna grundliga förberedelse före operationen var avgörande för den snabba återhämtningen efter operationen i detta fall.
Sist var den nära närheten mellan LSA-ostium och revan i detta fall särskilt oroande. En idealisk landningszon är nyckeln till en lyckad operation för att förhindra att stentgraftet rör sig och endolekar . Det rekommenderades att en landningszon på 15 mm är optimal för fixering av stentgraftet utan att täcka LSA:s ostium för att bevara det antegrada flödet av LSA. Med endast 2 mm avstånd och den akuta karaktären av sjukdomsförloppet hos den här patienten beslutade vi emellertid att utföra en angiografi av vertebralartären under operationen och fann ingen förekomst av en dominerande vänster vertebralartär, vilket gjorde det möjligt för oss att utföra reparationen genom att täcka LSA utan samtidig revaskularisering av LSA. Undersökningen efter operationen visade varken tecken på neurologisk dysfunktion orsakad av ischemi eller infarkt eller ischemi i hand och övre extremiteter.
3. Slutsats
Akut aortadissektion har en låg incidens dock med hög dödlighet på sjukhuset. ”Typiska” patienter är män med en ålder mellan 60 och 72 år med en historia av hypertoni eller diabetes. Den höga dödligheten beror på fördröjd diagnos och att sjukdomsförloppet är akut. Förutom en snabb diagnos består en framgångsrik behandling av flera komponenter, bl.a. en omfattande medicinsk behandlingsplan med ett noggrant övervakningsschema, en noggrann bedömning av potentiella komplikationer, (om det är indicerat) noggranna förberedelser före operationen och en noggrann kirurgisk plan.