Akut vinkelstängningskris

Akut vinkelstängningskris förtjänar ett eget särskilt omnämnande, eftersom det är en av de få verkliga nödsituationerna i glaukomvärlden. Av alla former av glaukom har vinkelstängningsglaukom en mycket större chans att orsaka permanent synförlust än öppenvinkelglaukom, och den akuta krisen (ofta kallad akut attack) står förmodligen för en stor del av denna skada. Mekanismen genom vilken det sker beskrevs i föregående avsnitt (Varför finns inte glaukom antingen där eller inte – vad gör dig misstänkt för vinkelstängning?)se avsnittet Varför finns inte glaukom antingen där eller inte. Det inträffar hos personer med vinkelstängning i en situation där kammarvattnets rörelse från bakom till framför iris är så blockerad att trycket bakom iris trycker den mot nätverket och stoppar allt kammarvattnets utflöde (figur 7). Ögontrycket kan stiga till siffror som 70 millimeter kvicksilver (jämfört med normala 15). Detta är så högt att permanenta skador på gangliecellerna i synnerven uppstår på dagar till veckor i stället för den mycket längre och långsammare processen vid typiskt glaukom.

Det är den plötsliga tryckökningen som orsakar de allvarliga symtomen vid attacken. En länk mellan magen och ögat gör att en attack inte bara är den värsta smärta som människor någonsin minns att de haft, utan också att den orsakar illamående och kräkningar. Ibland är magproblemet så framträdande att människor går till en akutmottagning och personalen uppmärksammar det och tror att det är blindtarmsinflammation, innan de inser att det är ögat som är orsaken. Akuta attacker blir också feldiagnostiserade som migrän.

Ögonsymptomen vid akut kris är smärta, dålig syn på det inblandade ögat, rodnad på den vita delen och en större och oregelbunden pupillform. Mer än 90 % av de akuta kriserna är endast på ett öga, men för en av tio personer sker det på båda ögonen. För att se om ett ögonproblem finns i det ena eller andra ögat bör man täcka det ena ögat och sedan täcka det andra med en hand. I upphetsningen av att ha ont glömmer vi ofta att göra sådana enkla saker.

En sak som utlöser krisen är att ha pupillen halvvägs vidgad. Detta inträffar vid stress, upphetsning, vistelse på en mörk plats (t.ex. en svagt upplyst restaurang) eller när man utsätts för mediciner som vidgar pupillen. Detta händer ibland under allmän anestesi, eftersom ett läkemedel som vidgar pupillen (atropin) ges av anestesiologer. Om du har svår ögonsmärta efter en operation under allmän anestesi ska du omedelbart låta undersöka dig av en ögonläkare. Akuta attacker kan också orsakas av de många piller som ges som kan vidga pupillen samtidigt som de hjälper dig med saker som inkontinens, bihålebesvär och förkylningar i de övre luftvägarna. Food and Drug Administration skiljer inte på de olika typerna av glaukom i sina varningar om läkemedel om ”glaukom”, så om du är misstänkt för vinkelstängning och inte har genomgått iridotomi ska du kontakta din ögonläkare innan du tar något av dessa läkemedel. Oftast får du höra att det går bra att ta dem. När du har genomgått iridotomi kan du ta alla dessa läkemedel på ett säkert sätt. De sista typerna av läkemedel som kan orsaka akut kris är de som används på ögonläkarens kontor för att vidga pupillen för undersökning av ögats insida. Vi har sett detta ett antal gånger under årens lopp, och patienter som har fått dilaterande droppar och som har smärta natten till undersökningen och framför allt nästa morgon bör genast gå tillbaka för att bli kontrollerade. Det finns en grupp läkemedel som kan orsaka en mycket ovanlig form av akut vinkelstängning hos personer som annars inte löper någon risk för det (de har inte små ögon eller andra riskfaktorer för vinkelstängning). Ett sådant läkemedel är topiramat, ett huvudvärkspiller som också används vid epilepsi. En annan grupp läkemedel som kan göra detta är vissa antibiotika och vissa ångestdämpande läkemedel (se avsnittet Kan behandlingarna vara värre än sjukdomen?).

Om du tror att du har en akut vinkelstängningskris ska du gå till en ögonläkare (en läkare som sysslar med kirurgi och laserkirurgi) eller till en akutmottagning som du är säker på att det finns en ögonläkare på jour. De flesta storstadsområden har ett ”ögontrauma”-center utsett där omedelbar, lämplig vård skulle vara tillgänglig. Kör inte själv dit, få skjuts eller ta en taxi.

Den omedelbara behandlingen av en akut kris löser oftast problemet inom den första timmen. Trycket sänks antingen med ögondroppar eller genom att släppa ut en liten mängd vattenvätska ur ögat. Detta låter hemskt, men du känner inte av det och det lindrar omedelbart smärtan. För att börja sänka trycket används ibland en laser för att behandla den yttre delen av regnbågshinnan så att den flyttas bort från nätverken för att släppa ut vatten snabbare (laseriridoplasty). De allra flesta kriser lindras så snart ett hål placeras i iris med en laser (figur 17). Den laser som oftast används kallas neodym-YAG-laser. Den kan fokuseras inne i ögat för att göra irishålet, utan att göra något snitt eller hål i ögonväggen (hornhinnan). Det finns en lätt känsla av att något händer, men vanligtvis behövs endast ögondroppsbedövning. Flera leveranser av lasern kan behövas för att göra ett hål som är mindre än 1 millimeter i diameter. Det är allt som krävs för att lindra de flesta kriser. Ibland används en andra typ av laser i mycket tjocka irisar (en så kallad kontinuerligvågslaser eller diod) för att tunna ut saker och ting innan man penetrerar med neodym-YAG-lasern. Högkvalitativa centra har båda tillgängliga för användning. Öppningen är vanligtvis så liten att andra inte kan se den från normala sociala avstånd. De som kommer inom 15 cm från ditt ansikte tillräckligt länge för att se irishålet är personer som känner dig tillräckligt väl för att koncentrera sig på andra saker. Ibland görs ett litet hål till en början och det görs större en månad senare.

Det andra ögat bör också få ett hål gjort, även om de flesta personer vill vänta en dag eller så för att försöka få tillbaka synen på det första ögat. Att skjuta upp det länge är en riktigt dålig idé.

Om krisen har pågått längre än ett dygn (och du kanske inte har varit medveten om den under den tiden) eller om det har funnits föregående små attacker tidigare som lett fram till denna, kommer inte enbart laseriridotomi att bota allt. Det kan finnas ärr i vinkeln som inte försvinner, vilket leder till att ögontrycket förblir högt. Det kan redan finnas skador på synnervens struktur och synfältsfunktionen, så att synen aldrig blir helt normal igen. Grumlighet i ögats lins (katarakt) kan redan finnas eller utvecklas ganska snabbt efter iridotomi på grund av det tidigare höga trycket.

En del har föreslagit att avlägsnande av linsen (kataraktkirurgi) skulle vara en bra behandling av akut kris. Eftersom orsaken till krisen är en allvarlig blockering av vätskerörelsen mellan iris och lins är det ett korrekt påstående, men att ta bort linsen och ersätta den med en konstgjord intraokulär lins genom operation mitt i en akut kris är mycket svårt. Endast de mest erfarna kataraktkirurgerna, som arbetar vid ett centrum med omfattande utrustning för att operera näthinnan och glaskroppen inuti ögat, bör ens försöka detta. Ibland bryts inte den akuta krisen av laser irishål och av medicinering – detta kräver då former av glaukomkirurgi (se avsnitt Operationer vid glaukom).

En ovanlig typ av glaukom förekommer i vissa ögon som verkar ha en typisk akut kris, men som inte reagerar på standard laser irishål, med ett tryck som förblir högt. Läkaren kommer att se några speciella ledtrådar på att detta tillstånd, som kallas malignt glaukom har inträffat. Malignt glaukom fick sitt namn för att det var svårt att hantera; det har inget med cancer att göra. Det förekommer till och med ibland hos personer som inte löper någon risk för typisk vinkelförslutning. Mekanismen innebär en kollaps framåt i ögat av den gel som kallas glaskroppen och som fyller de bakre två tredjedelarna av ögonhålan. Den bästa förklaringen för närvarande är att processen börjar, precis som vid typisk vinkelstängning, med choroidal expansion, och hos dessa personer kollapsar glaskroppen framåt på grund av trycket bakom den. Behandlingarna börjar med laseriridotomi, men sedan behövs ytterligare typer av ögondroppar, oral och intravenös medicinering och ofta kirurgi för att göra en kanal genom glaskroppen för att bota problemet.