Timothy C. Hain, MD – Sidan senast ändrad: September 12, 2017
Vitamin B12-brist är vanligt i befolkningen över 80 år (cirka 10 %). Den kan vara en orsak till ostadig gång (ataxi), som ibland åtföljs av anemi (makrocytisk) och förlust av lägesuppfattning. I samband med ryggmärgssjukdom kallas det ibland för ”subakut kombinerad degeneration”. Ataxin kallas ”sensorisk ataxi”, eftersom den verkar vara relaterad till förlust av lägeskänsla från fötterna. Nedan följer en förteckning över sjukdomar som kan uppvisa en liknande bild:
- Subakut kombinerad degeneration (B12-brist)
- Tabes Dorsalis (neurosyfilis)
- Fredreichs ataxi (en cerebellär sjukdom), med skada med sensorisk input till lillhjärnan. Se även ”CANVAS”.
- Perifer neuropati (vanligt)
- Thorakala ryggmärgsskador (mycket sällsynt)
- Subakut sensorisk förlust (ett sällsynt paraneoplastiskt syndrom).
Uttrycket subakut kombinerad degeneration myntades av Russell, Batten och Collier år 1900 för att beskriva patologiska förändringar i ryggmärgen. Medan förändringar i de bakre kolumnerna betonas i kliniska beskrivningar, är patologiskt sett även de laterala och främre kolumnerna ofta påverkade. De perifera nerverna är i allmänhet opåverkade. B12-brist är en riskfaktor för kognitiv försämring (dvs. demens) enligt Tagney et al (2009).
Causer till B12-brist
- Minskat intag (t.ex.g. vegetarianer)
- Malabsorption
- Autoimmun (perniciös anemi)
- Sjukdomar i mage och tunntarmen (e.t.ex. gastrit, kirurgi)
- Medicininteraktion (t.ex. metformin, läkemedel som minskar magsyran)
- Överkonsumtion (Blind loop)
B12 finns endast tillgängligt från animaliska källor och därför löper strikta vegetarianer en risk för brist. B12 är bundet till animaliskt protein och frigörs av magsyra. När B12 tas som en del av maten frigörs det från maten genom en kombination av magsyra och pepsin (ett enzym). Det binds sedan till ”R”-bindemedel som frigörs av magsäcken. Intrinsic factor (IF) frigörs också av magsäcken. Därefter bryter bukspottkörtelns enzymer ner R-binder/B12-komplexet och möjliggör bildandet av IF/B12-komplexet. Intrinsic factor/B12-komplexet absorberas i det terminala ileum (slutet av tunntarmen, strax före tjocktarmen).
En medicin mot diabetes, Metformin, minskar absorptionen av B12 (Tagney et al, 2009).
Magsjukdomar som bidrar till B12-brist inkluderar olika magsjukdomar som försämrar frisättningen av B12 från maten eller produktionen av intrinsisk faktor (t.ex. gastrektomi, antacida mediciner eller gastrit), pankreasbristtillstånd som försämrar bildningen av komplexet b12/intrinsisk faktor, ileal sjukdom (t.ex. Crohns sjukdom), bakteriell överväxt i tarmen och andra diverse orsaker till malabsorption. Lam et al (2013) rapporterade nyligen ett samband mellan B12-brist och konsumtion av läkemedel som minskar magsyran, såsom protonpumpshämmare och H2-receptorantagonister (Prevacid är en vanlig PPI, Prilosec/Nexium är vanliga H2-blockerare).
Perniciös anemi (PA) står för 15-70 % av B12-brist. Detta en autoimmun sjukdom där antikroppar bildas mot intrinsic factor. Orala tillskott är mindre effektiva vid PA än andra administreringssätt.
Diagnostik av B12-brist
B12-brist upptäcks vanligtvis genom en B12-blodnivå. Typiska nedre gränser för normalvärdet är 200 pg/ml. Nivåer mellan 150 och 300 bör bekräftas med sekundära surrogatmarkörer (se nedan). Ett CBC-test kan visa makrocytisk anemi. Detta krävs inte för diagnosen, och avsaknaden av anemi bör inte avskräcka läkaren från att överväga B12-brist. Vi föredrar att patienterna har B12 på omkring 500, och föreslår ofta orala tillskott när det är lägre.
Eftersom B12 lagras i levern tar det cirka 2 år efter ett plötsligt upphörande av intag innan tecken på brist uppstår.
Bakteriellt överväxtsyndrom kan påvisas via övre gastrointestinala system, D-laktat i serum och blodalkoholnivå. En tunntarmsbiopsi är ibland till hjälp för att utesluta celiaki (liksom anti-Gliaden-antikroppar) samt Whipples sjukdom. Celiaki kan vara särskilt relevant eftersom vissa patienter med celiaki också har ostadighet. H-pylori-infektion kan undersökas med ett blodprov. Tester för antikroppar mot intrinsisk faktor och parietalcellsantikroppar finns tillgängliga.
Surrogatmarkörer för B12-brist är bland annat metylmalonsyra (MMA) och homocystein. MMA är förhöjt hos 90-98 % av patienterna med B12-brist. Detta test kan vara överkänsligt eftersom 25-20 % av patienter över 70 år har förhöjda nivåer av MMA, men 25-33 % av dem har inte B12-brist. Av denna anledning rekommenderas inte MMA rutinmässigt hos äldre personer. Homocystein är också förhöjt vid B12-brist och plasma tHcy-analysen för homocystein kan användas som screening. Andra markörer är IF-blockerande antikroppstest (för autoimmun B12-brist) och holo-TC II-testet (betydelsen av ett lågt värde för detta är inte helt klarlagd).
Schillings test — har fallit i onåd:
Förr förespråkades Schillings test som en metod för att avgöra om oralt kontra nasalt eller intramuskulärt B12-tillskott kommer att krävas. I Schillings test kan det bestämmas om oralt B12 är absorberbart eller inte med hjälp av en radioanalys. Ett mikrogram radioaktivt B12 ges via munnen. En timme senare ges 1 mg icke-radioaktivt B12 som en ”spoldos” för att förhindra ytterligare absorption. Radioaktivt B12 räknas i blodet och urinen. Testet kan också göras med tillsats av intrinsisk faktor, bukspottkörtelextrakt och efter terapeutiska försök att förbättra absorptionen (t.ex. glutenfri kost, användning av antibiotika).
Schillings test är dyrt och besvärligt. Den kliniska nyttan av Schillings-testet är också ibland svår att följa, eftersom kostnaden för testet vida överstiger kostnaden för att tillföra B12 och kontrollera B12 på nytt senare. Vissa författare förespråkar att man helt enkelt ger patienten B12 via oral eller nasal väg och sedan testar patienten på nytt efter några månader som en enklare och mer direkt metod för att avgöra om sprutor kommer att behövas.
Behandling av B12-brist
Det finns för närvarande en mängd olika alternativ.
- Oralbehandling innebär att man ger 1 till 2 mg (1000 mcg) B12 dagligen. Oral behandling är vanligtvis lika effektiv som de andra som nämns nedan (Butler et al, 2006).
- Månatliga injektioner av B12 är traditionella. Den första injektionen är i allmänhet 1000ug och de efterföljande 100ug.
- Nasalt B12 finns nu också tillgängligt som ett alternativ till injektion hos personer som inte svarar på oral behandling.
Alla behandlingsformer bör innehålla en metod för att kontrollera svaret (dvs. en B12-nivå, klinisk uppföljning). Om de kliniska syndromen inte förbättras på oralt B12-tillskott och B12-nivån normaliseras (vi skulle leta efter en nivå på cirka 500) utvärdera surrogatmarkörer (MMA, homocystein).
I situationer där det finns en behandlingsbar orsak till malabsorption bör behandlingen också riktas mot denna orsak.
Fall Exempel på B12-brist:
En 45-årig man presenterade sig med yrsel. De vanliga testerna inklusive audiometri, ENG och en MRT var alla normala. Vid en utvärdering för gastrit konstaterades att han var infekterad med H-pylori. B12-nivåerna kontrollerades och visade sig vara låga (100). Hans yrsel försvann så småningom med injektioner av B12.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuskulär vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systemic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Vitamin B12-brist. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C m.fl. Biokemiska indikatorer på vitamin B12- och folatbrist och kognitiv försämring. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J m.fl. Användning av protonpumpshämmare och histamin 2-receptoragonister och vitamin B12-brist. JAMA 2013:310(22):2435-2442