Behandling av orgasmisk dysfunktion hos kvinnor | GLOWM

Historisk översikt

Psykologisk behandling av kvinnlig orgasmisk dysfunktion har förskjutits från att undersöka kvinnans intrapsykiska liv till att förbättra hennes relation med sin partner.

Främre teoretiker förklarade kvinnlig orgasmisk dysfunktion med den dåvarande revolutionära uppfattningen att sexuellt beteende var hälsosamt såtillvida att det främjade de kulturella och biologiska rollerna för män och kvinnor. Den kvinna som inte lyckades bli sexuellt tillfredsställd vid könsligt samlag, som inte lyckades uppnå en ”vaginal orgasm”, sågs således som ett offer för sitt neurotiska förnekande av sin naturliga plats som passiv mottagare av den manliga penisen. Hon avundades sin mans könsorgan. Behandlingen inriktades på att bearbeta hennes inre hämningar mot femininitet.33

Och även om beteendeteoretiker avfärdade penisavunds roll i anorgasmi, så antog de också en intrafeminin oroshärd: orgasmen var en reflex som hämmades genom en konditioneringsprocess som svar på kvinnans ångest över sin kontrollförlust under orgasmen. Behandlingsmålet var att eliminera denna hämning genom att lära sig att inte avleda uppmärksamheten när den orgasmiska reflexen börjar.17

Masters och Johnsons34 strategi för sexualterapi var en av de första där båda partnerna ingick i behandlingen. De föreslog att den prestationspress och ångest som gav upphov till orgasmiska svårigheter kunde uppstå från kvinnans inre konflikter eller från partnerns psykologiska behov. Oavsett källan till den ursprungliga ångesten drog Masters och Johnson slutsatsen att båda partnerna sannolikt förlorade fokus på känslorna av sexuell upphetsning på grund av att de var upptagna av att uppnå målet med orgasm. De föreslog att målet med behandlingen var att lära paret att bli deltagare i snarare än kritiker av sina sexuella liv.

Det finns en mängd olika tillvägagångssätt i den nuvarande sexterapin för orgasmstörningar. Psykodynamisk sexterapi fokuserar på parets interpersonella relationer. Detta åstadkoms genom att hjälpa varje partner att skilja mellan den relation han eller hon föreställer sig och verkligheten (och möjligheterna) i relationen som den existerar.34 Beteendeterapeutisk behandling har gått bortom individuell hämning för att inkludera utforskning av de unika kognitioner som kvinnan och hennes partner har om sin orgasm: faran att förlora kontrollen över känslor och beteende tillsammans med självkänslor och rädsla för att bli offer. Kognitiv behandling syftar till att öka positiva sexuella upplevelser och förändra de dysfunktionella övertygelser som ligger till grund för behandlingsmisslyckanden. Hurlbert och Apt31 betonar till exempel att par kan vara så förankrade i sin förbittring att var och en kan tolka sexuella närmanden från den andra som själviskt motiverade.

Systembaserade teoretiker lägger mindre vikt vid själva symtomet orgasmsvårigheter än vad kognitivt beteendeinriktade eller psykodynamiska kliniker gör. Systemterapeuter ser anorgasmi helt enkelt som det tydligaste tecknet på större strider om makt, kontroll, roller och kommunikation inom parförhållandet. Kvinnliga orgasmsvårigheter kan till exempel vara relaterade inte bara till kvinnliga lust- och upphetsningsproblem utan även till manliga ejakuleringsproblem. I själva verket föreslår systemteorin att alla sexuella problem bäst ses som en fråga om disharmoni mellan partnerna, inte som att en partner vill ha för mycket eller ger för lite. Systemorienterad behandling noterar hur kvinnor med orgasmproblem ofta inte frågar efter vad de vill ha sexuellt, för om de gör det kan de förolämpa sin manliga partners önskan att vara den sexuella auktoriteten.29

En iransk kvinna som kom för sexterapi bad om hjälp med att få orgasm, men insisterade på att behandlingen skulle utesluta hennes man. Hon växte upp i Iran tills hon gifte sig vid 16 års ålder och bodde sedan i USA de kommande 20 åren. Hon kände sig splittrad mellan de budskap som varje kultur gav henne om sitt sexualliv. Även om hennes traditionella uppfostran hade lärt henne att undertrycka sina sexuella drifter hade hennes västerländska vänner väckt hennes intresse för att få orgasm. Hon kunde inte be sin man att följa med henne till sexterapin eftersom hon trodde att han skulle bli förolämpad av hennes begäran om mer förspel (vilket innebar att han hade misslyckats med att förutse och tillgodose hennes sexuella behov).

Vissa sessioner fokuserade på hennes personliga bidrag till hennes orgasmproblem. Sedan uppmuntrades patienten att bjuda in sin make till en session för att beskriva sina upplevelser och öppna dörren för en diskussion om deras sätt att se på sex, vilket begränsade de romantiska omfamningar som väckte henne. Hennes make uttryckte, som hon hade förutsett, stor bestörtning över att hon var missnöjd; patienten började dra sig tillbaka från sin position i sessionen och ringde senare för att meddela att familjen skulle återvända till Iran för ett längre besök, vilket innebar att behandlingen avslutades.

I efterhand är detta fall ett exempel på riskerna med att underskatta systemiska bidrag till sexuella problem; särskilt behovet av att respektera kulturella könsroller som var mer förankrade och kopplade till äktenskapliga roller än vad terapeuten hade räknat med.

Bedömning

Gynekologer och förlossningsläkare som praktiserar i dag förväntas vara informerade om och skickliga i sexuella frågor. Ett sätt att uttrycka denna expertis är att ta en sexuell historia från varje patient som:

är ny på mottagningen

är sexuellt aktiv

kommer med oro för sexuellt överförbara sjukdomar (STD)

kommer med en kronisk sjukdom

upplever en viktig livshändelse (pubertet, graviditet, klimakteriet), vilket sannolikt ger upphov till frågor om förändrade sexuella reaktioner i denna nya fas

Föreslår sig för en postoperativ konsultation

I den administrerade vårdmiljön, när läkarens tid är knapp, kan en välutbildad sjuksköterska, läkarassistent eller socialarbetare göra en sexuell anamnes. Ett alternativ är att ändra ett frågeformulär som täcker relevant medicinsk historia för att inkludera frågor om preventivmedel, könssjukdomar, typ av kondomer som används, sexuell läggning och svårigheter med upphetsning, orgasm eller smärta under sex. Läkaren kan dock få mycket värdefull information genom att ställa två enkla frågor på ett avslappnat och sakligt sätt: (1) ”Är du sexuellt aktiv, och i så fall med vem och under vilka omständigheter?”. (2) ”Vilka frågor, bekymmer eller svårigheter har du för närvarande? ”15

Behandlingen av orgasmsvårigheter hos kvinnor måste börja med en grundlig bedömning av de relativa roller som psykologiska, fysiska och interpersonella frågor spelar i varje enskilt fall. I en medicinsk miljö bör man utvärdera de fysiska bidragen till svårigheterna, med särskild uppmärksamhet på odiagnostiserad sexuell smärta och påverkan av receptbelagd eller rekreativ läkemedelsanvändning.

De flesta orgasmiska störningar hos kvinnor är dock främst av psykologisk karaktär, och det är denna variabel som behöver den mest omfattande utvärderingen. Ämnen som bör täckas i en grundlig bedömning av sexuella svårigheter inkluderar en genomgång av all nuvarande sexuell funktion och en problemfokuserad uppföljning när ett problem presenteras.

Aktuell sexuell funktion

Denna information behövs för att avgöra om den orgasmiska dysfunktionen är livslång, generaliserad eller situationsbunden. Klienter tenderar att ha outtalade uppfattningar om källan och orsaken till sina svårigheter, och dessa uppfattningar behöver inte vara giltiga för att ha ett starkt inflytande på resultatet av behandlingen. Läkarens förmåga att få fram patientens egna (och hennes partners) teorier om problemet kommer således att definiera relationen som en relation där dessa farhågor är giltiga och välkomna. I själva verket har patienterna ofta en första våg av hoppfullhet som svar på frågeställarens intresse för och acceptans av vad som kan vara skamfyllt material. Frågeområden i en allmän sexualhistoria bör omfatta följande:

1. Aktuell sexuell aktivitet

Med partner(er)

Sexuell läggning

Antal partners under det senaste året

Användning av preventivmedel

Sexuell smärta

Könssjukdomar

Under onani

Tillfredsställelse

Specifika problem eller frågor

2. Tillräcklighet av sexuella reaktioner

Begär (finns det för mycket, för lite, eller skiljer sig nivån för mycket från partnerns?)

Upphetsning (tillräcklig smörjning, subjektiv upphetsning)
Orgasm (frekvens, hur lätt det är att uppnå)

3. Historia om sexuella övergrepp nu och tidigare

4. Medicinska tillstånd som kan påverka den sexuella funktionen

(graviditet, klimakteriet, kirurgi, cancer, artrit, mediciner)

Inhämtning av information om orgasmisk dysfunktion

När patienten presenterar sig med orgasmisk dysfunktion eller när den sexuella anamnesen avslöjar ett bekymmer, bör läkaren följa upp med frågor om den särskilda svårigheten. Målet är att få specifik information från patienten (och hennes partner om han eller hon är tillgänglig) om följande:35, 36, 37

Hur hon definierar orgasmproblemet (för att fastställa att läkaren och patienten delar en definition)

När problemet började (för att skilja mellan primär och sekundär anorgasmi och för att identifiera eventuella relaterade trauman eller sjukdomar)

Om dysfunktionen uppträder hela tiden eller bara under vissa aktiviteter eller med vissa partners (för att skilja mellan primär, sekundär och situationell dysfunktion)

Hur problemet har förändrat hennes liv, känslor, och relationer (för att bedöma hur allvarlig dysfunktionen är för patienten och hennes partner)

Hur hon har försökt lösa problemet och hur hennes lösningar har fungerat (så att läkaren inte oavsiktligt föreslår ett tillvägagångssätt som redan har fungerat).

Om hon vill ha behandling för problemet (så att ett tillvägagångssätt kan planeras)

Ett problem som läkaren sannolikt kommer att stöta på vid bedömningen av orgasmisk dysfunktion är sannolikheten att endast kvinnan kommer att vara tillgänglig för intervjun. I ett fall av primär orgasmisk svårighet är det mindre viktigt att intervjua paret eftersom behandlingen kommer att inriktas på att lära kvinnan att föra sig själv till orgasm. Vid sekundär eller situationell anorgasmi är det dock viktigt att bedöma parets sexuella tillfredsställelse samt antalet uppnådda orgasmer. Det är också viktigt att avgöra om orsaken är attityd, beteende, kommunikation om sexuella behov eller större problem i parförhållandet som tar sig uttryck i den sexuella sfären.

Vissa patienter kan ge information om en partners perspektiv på problemet, men framgångsrik behandling av sekundära orgasmebesvär är ofta ett resultat av förbättrad kommunikation mellan parterna. I dessa fall kan en gemensam intervju föreslås. Utredningen bör inhämta båda parternas åsikter om kvinnans orgasmsvårigheter samt deras känslor om problemet. (Skäms han eller hon, är han eller hon ointresserad, okunnig, arg eller omedveten? Tycker någon av dem att orgasmisk lätthet har med moral att göra? Ser de de orgasmiska svårigheterna som hennes, hans eller deras problem?)

Läkaren som behandlar patienten med orgasmisk dysfunktion måste också utvärdera den psykologiska hälsan hos individen och paret. Har kvinnan en obehandlad depression som har sänkt hennes sexuella upphetsning? Är hon så besvärad av minnet av en traumatisk sexuell upplevelse att hon inte kan uppleva aktuell sexuell aktivitet som lustfylld? Är hon distraherad av oro för ett jobb, en sjuk familjemedlem eller ett ekonomiskt problem? Är den ena partnern orolig för att den andra har en affär eller kommer att ha en om problemet inte löses?

Efter bedömningen fattas ett beslut om lämplig behandling. Beroende på hur kroniskt problemet är och hur mycket lidande det har orsakat kan förlossningsläkaren eller gynekologen välja att ge behandling på kontoret. I mer komplicerade fall eller när läkaren är osäker på resultaten av bedömningen kan han eller hon hänvisa patienten till en annan specialistläkare (för samtidiga fysiska problem eller konsultation om valda mediciner), till en psykoterapeut (för psykiatriska problem eller traumatisk historia), till en sexualterapeut (för långvariga sexuella svårigheter, sexuell smärta eller behandling över hela den sexuella svarscykeln av lust, upphetsning och orgasm) eller till en parterapeut (för äktenskaps- eller kommunikationsproblem).

Och även om orgasmstörningar kan behandlas på olika sätt kommer vissa riktlinjer att hjälpa läkaren att göra remissen och förklara sitt resonemang för patienten. När sexterapi är indicerat för ensamstående kvinnor är både individuell behandling och gruppbehandling effektiva. Gruppterapi erbjuder en kraftfull källa till stöd och uppmuntran och minskar den känsla av isolering som dessa kvinnor ofta känner.38, 39 Om patienten ingår i ett stabilt förhållande eller äktenskap är resultatet i allmänhet bättre när paret behandlas tillsammans. Om bedömningen avslöjar allvarliga problem med den ena partens psykologiska stabilitet, eller om den avslöjar ett missbruksförhållande, bör individuell terapi eller äktenskapsterapi genomföras före sexterapi för par.

Bearbetning av primär orgasmisk dysfunktion

Bearbetning kan vara ganska okomplicerad för primär anorgasmi. Riktad onani (DM) är den bästa behandlingen.40 Biblioterapi är ofta tillräckligt för att hjälpa den preorgasmiska kvinnan att uppnå sitt första klimax.28 Heiman och LoPiccolos41 bok Becoming Orgasmic och Barbachs38For Yourself erbjuder kvinnor en privat och omfattande introduktion till onani och användning av vibratorer. Om läkaren har etablerat en säker och förtroendefull miljö där man kan diskutera problemet kan undervisning i DM ges inom den medicinska miljön. Heiman 14 beskriver fyra stadier av DM: (1) Genomgång av bakgrunden, sammanhanget och betydelsen av tidigare sexuella erfarenheter, (2) Utforskning av ens känslomässiga och fysiska förhållande till kroppen genom privat, icke-sensuell utforskning av könsorganen, (3) Upptäckt av ens individuella upphetsningsmönster genom tankar, beröring och bilder, och (4) Inlärning av att inkludera en partner i det förändrade sexuella tillvägagångssättet. Läkarens förtrogenhet med DM-strategin gör det möjligt för honom eller henne att skräddarsy övningarna efter den enskilda patientens behov.

Målet med DM är att gradvis introducera kvinnan till ett lustfyllt utforskande av sin egen kropp. Läkaren kan inleda denna process genom att göra en pedagogisk bäckenundersökning för att hjälpa patienten att identifiera sina könsorgan och visualisera sin anatomi. Han eller hon kan sedan ge patienten en sammanfattning av DM-processen, som hon kommer att introduceras till i sin läsning. Hon kommer att instrueras att ägna två eller tre korta sessioner (i en privat miljö bort från distraktioner) åt att öva olika typer av beröring (lätt mot hårt, snabbt mot långsamt och så vidare) på de icke-genitala delarna av hennes kropp. När patienten har etablerat ett mönster av avslappnat utforskande börjar hon med sessioner av genitalt utforskande där fokus ligger på att uppmärksamma själva förnimmelserna snarare än att skapa upphetsning. Att behålla denna utforskande hållning hjälper patienten att undvika att döma sig själv eller bli avskräckt när hon inte känner omedelbar upphetsning. Slutligen föreslås användning av en vibrator. När DM-programmet är avslutat kommer 95 % av patienterna att ha haft en orgasm. Om långvarig vibratoranvändning inte ger orgasm hos en motiverad preorgasmisk kvinna är en mer omfattande medicinsk bedömning motiverad.29 Ett uppföljningsmöte bör planeras inom 2-3 månader för att fastställa framstegen och för att hålla vägarna för kommunikation mellan läkare och patient öppna.

May var en ensamstående, 36-årig akademiker vars decennielånga förhållande med sin pojkvän tog slut året innan när han dumpade henne för en kvinna som, enligt honom, var mer sexuellt mottaglig. May hade aldrig tyckt om sex och aldrig fått någon orgasm. Hon gick in i individuell sexterapi och en samtidig grupp för att ta itu med dessa problem. May sade att hon blev sexuellt upphetsad när hon fantiserade ensam men att hon förlorade denna förmåga med en partner. Under dessa ”upphetsade” tillfällen säger hon att hon kände sig ”som om jag inte ens var i min kropp”.

Behandlingen inriktade sig först på att hjälpa May att skilja mellan den känsla av misslyckande som hon hade när det gällde hennes sexuella upplevelser med pojkvännen och den njutning som hon kunde känna i en toppupplevelse som inträffade på ett motell ”lover’s hideaway”, där hon var fri från de hämningar som hon kände hemma. May rapporterade om en dröm där hon förförde en gift man bort från sin oattraktiva, passiva fru, som hon kände stor empati med. May kände sig djupt upphetsad och driven att förföra denna man, trots att hon visste att detta var fel. Gruppens diskussion om drömmen ledde till att May avslöjade att hennes egen far hade varit en öppet otrogen make som inte hade lyckats förmedla till May någon känsla av att hon var en attraktiv eller intressant ung kvinna. Hennes mor hade varit upprörd men passivt tolerant inför sin mans uppgivenhet. När andra gruppmedlemmar avslöjade liknande historier kopplade May samman sin egen känsla av fara vid att vara fullt sexuell med sin mors elände över affärerna.

När behandlingen övergick till riktad onani avslöjade May sin naivitet när det gällde sin egen kropp och sexualitet, som hon försökte dölja genom att låtsas vara mer sofistikerad än vad hon i själva verket var. May hade medvetet förlorat sin oskuld i slutet av tjugoårsåldern eftersom hon var trött på att låtsas vara sexuellt aktiv. Hon var inte ensam i gruppen om att känna sig fastare förankrad i en kroppsbild och identitet från barndomen än i vuxen kvinnlighet; detta ledde till att hon var ovillig att göra läxor som innebar att titta på sin nakna kropp och sova naken. Hon erkände att hon aldrig någonsin hade onanerat och relaterade det till sin pojkväns ihärdiga och tvingande sexuella påtryckningar. May uttryckte oro för att hennes framsteg skulle bromsas på grund av att hon saknade en partner; gruppens uttryck för avund över att hon kunde fokusera på sin egen njutning i stället för på en partners behov var en trevlig överraskning.

Efter flera veckors tvekan och självtvivel uppnådde May sin första orgasm under onani med en vibrator. Upplevelsen lindrade hennes känsla av att vara fysiskt defekt, en rädsla hon aldrig hade delat med sig av. Den ledde också till en omvärdering av pojkvännens avvisande av henne eftersom May gjorde skillnad mellan den glorifierade versionen av orgasmiskt sex som han hade gett henne och den faktiska njutning hon upplevde. May beskrev en rikare acceptans av sig själv som en kvinna som kunde göra ett val för att uppnå sexuell njutning och lämnade gruppen med ett tillkännagivande om att hon hade för avsikt att göra det.

Behandling av sekundära eller situationsbetingade orgasmiska svårigheter

Bearbetningsstrategin är inte lika okomplicerad i de fall där patienten kunde få orgasmer med en partner men inte har denna förmåga med den nuvarande partnern (sekundär), eller i de fall där målet är orgasm i samlag (situationsbetingad). Behandlingsmetoden bör baseras på de relativa rollerna av fysiska, psykologiska och interpersonella faktorer. När ett pars problem till exempel är övertygelsen att samlagsorgasmer är de enda riktiga orgasmerna, kan läkaren ge utbildning om detta ämne och kan konfrontera och utmana denna felaktiga övertygelse och uppmuntra paret att utvidga sitt sexuella manuskript till att inkludera alternativ som sätter mindre press på båda partnerna för att uppnå det.

När det behövs mer vägledning bör behandlingen av situationsbetingad anorgasmi inkludera utbildning i DM så att kvinnan lär sig hur hon ska få sig själv till klimax och vilka positioner, beröringar och rörelser som är mest hjälpsamma. Hon och hennes partner kan därefter lära sig bromanövern, där kvinnan förs till orgasm genom onani eller genom manuell och oral stimulering av sin älskare. Paret övergår sedan till samlag med samtidig klitorisstimulering tills en orgasm uppnås. Det är bra om paret utökar sitt sexuella manuskript så att det innehåller mer tid med mycket upphetsande tekniker. Om en kvinna har en preferens för en specifik onanoteknik bör detta införlivas i parets sexuella manus.

Både sekundära och situationsbetingade orgasmsvårigheter kan behandlas med övningar för sensatfokus.19, 34 Att hänvisa patienten till en av de många populära böcker som beskriver sensate focus kan vara till hjälp, liksom att beskriva processen för patienten och låta henne reagera på rekommendationerna.35

Sensate focus delar med DM målet att lära paret att sluta ”åskådar” och börja fokusera på den faktiska känslan av det sexuella utbytet. Övningarna innebär att varje partner turas om att bli smekt av den andra. Paret förhandlar om vem som initierar den första sessionen, och sedan turas de om att vara ansvariga för initieringen. De första sessionerna är begränsade till beröring utanför könsorganen. Patienten uppmanas att fokusera på sina egna känslor på ett icke värderande sätt. Paret instrueras att inte eskalera sensationsfokus till genitalsex.

Sessionerna utvecklas sedan till genital beröring (med samlag fortfarande förbjudet). Tekniken ”hand-riding” introduceras, där kvinnan lägger sin hand ovanpå mannens när han rör vid henne. Detta förmedlar nonverbalt hur, var och hur länge hon vill bli berörd. Båda partnerna får nå orgasm under denna fas, även om de varnas för att inte göra orgasmen till målet.

Paret går sedan vidare till ömsesidiga beröringssessioner med variationer som oral-genital kontakt och användning av oljor eller lotioner för att öka den sensuella variationen. Många par går spontant över till samlag vid detta tillfälle. Om inte, lär de sig att öva sensuellt samlag. Sensuellt samlag kommer förmodligen att skilja sig avsevärt från de samlagstekniker som paret tidigare praktiserat på grund av den tonvikt som läggs på beröring utanför könsorganen, handridning och den rekommenderade kvinnliga-astridiga ställningen. Paret uppmuntras att praktisera ytlig penetration utan kraftig stöt, i kombination med direkt klitorisstimulering, fantasi och vibratorspel.

Eichel och kollegor42 införde en justering av samlagstekniken som är utformad för att förbättra förmågan hos manlig-superiör samlag att framkalla kvinnlig orgasm. Positionen kallas Coital Alignment Technique (CAT) och kombinerar den intima kontakten ansikte mot ansikte med en omplacering av mannen (den så kallade ”riding high”-varianten) så att penisskaftet får större kontakt med klitoris och en ömsesidig gungande (snarare än stötande) rörelse. Fig. 1 och 2 illustrerar CAT-tekniken.

Det tidiga löftet om CAT har inte upprepats när det gäller dess förmåga att öka kvinnliga orgasmer, men vissa par rapporterar att de tycker om den mer intima samlagsstilen.43 Eichel och Nobile publicerade en populär bok om tekniken som kan rekommenderas till patienter.44

Ett intressant exempel på en omfattande behandling av situationell anorgasmi kallas orgasmisk konsistensträning.37 Programmet, som ursprungligen utformades för kvinnor med låg sexuell lust, har också varit framgångsrikt för kvinnor som har sällsynta orgasmer. Det omfattar DM och parens sensuella fokus, samt CAT och tekniker för att öka männens självkontroll och timing av orgasmen. Det sistnämnda elementet är ett svar på Hurlberts övertygelse att kvinnor vars manliga partner fördröjer orgasmen till efter att hon har nått klimax kommer att vara mer intresserade av att ha sex. Strategin ”kvinnorna kommer först” ökar teoretiskt sett kommunikationen, tillgivenheten och den sexuella medvetenheten.

Danielle, 39 år, var en gift företagsledare utan barn som var van vid höga nivåer av prestationer i sitt affärs- och samhällsliv. Hon hade satt sig som mål att nå koital orgasm men hade hittills inte lyckats. Hon och hennes man gick in i sexterapi, även om hennes man sa att han var nöjd med status quo. Danielles fortsatta strävan efter koital orgasm ledde till minskad sexuell lust. När hon gick in i gruppterapi meddelade hon: ”Jag skulle vara glad om jag aldrig behövde ha sex igen”.

Danielle närmade sig gruppbehandlingen med samma höga motivation och entusiasm som hon visat under hela sitt liv. Hon tog på sig rollen som biträdande ledare och förde långa anteckningar under varje session. Efter flera veckors intellektualiserat deltagande meddelade Danielle att hon hade tagit ett långt, sensuellt bad föregående vecka och smörjt in sig med lotion. De skuldkänslor hon upplevde när hon gjorde detta ledde till att hon kopplade sin känsla av skam över sina sexuella känslor och sitt behov av att kontrollera sexuella möten till sin erfarenhet av sexuella övergrepp i barndomen (när hon berättade för sina föräldrar om att en granne hade förgripit sig på henne skyllde de ilsket på henne). Gruppens empatiska stöd verkade bryta ner Danielles defensiva barriärer, och hon började diskutera sin ökande medvetenhet om och acceptans av sin kropp i efterföljande sessioner. Hennes mans intresse ökade när Danielle informerade honom om att hon ville fokusera på sitt eget sensuella uppvaknande snarare än på samlag. Detta ledde till utforskandet av den subtila maktdynamiken i att vara den sexuellt distanserade snarare än den förföljande. Under en efterföljande session rapporterade Danielle att hon hade haft sex med sin man och att hon hade njutit oerhört mycket av det. I slutet av gruppsessionerna hade Danielle uppnått sin samlagsorgasm. Hur nöjd hon än var med denna prestation rapporterade både Danielle och hennes man om en bredare sexuell repertoar som hade blivit möjlig först efter att Danielles orgasm inte längre var målet för varje sexuellt möte.

Och även om dessa teknikers okomplicerade natur kan få denna behandlingsmetod att framstå som enkel, påpekar Kelly och kollegor45 att paren måste hitta sätt att kommunicera kvinnans mest intima sexuella preferenser om de ska lyckas med att så småningom uppnå orgasm.37 En kvinnas preferens för en viss sexuell aktivitet är inte nödvändigtvis baserad på empiriska bevis för att aktiviteten sannolikt kommer att ge orgasm. Till exempel långvarig cunnilingus när kvinnan tycker att en sådan aktivitet är förnedrande kommer garanterat att frustrera paret och leda till att behandlingen misslyckas. Läkaren måste hjälpa paret att besvara frågor som: ”Är kvinnan intresserad av att få orgasm? Använder hon sig av den typ av sexuell lek som hon tycker är spännande? Om hon tycker om sexleken, fortsätter den tillräckligt länge för att maximera upphetsningen? Leder intensiv upphetsning eller känslan av en förestående orgasm till rädsla för att förlora kontrollen?”

När orgasmproblemet inte svarar på dessa tekniker ökar sannolikheten att det är kopplat till andra problem hos individen eller i förhållandet. I dessa fall är det lämpligt att hänvisa till en par- eller sexualterapeut. Dessa behandlingar utgår från ett dubbelt fokus, där terapeuten balanserar symtomreducerande tekniker med behandling av de underliggande problemen med kommunikation, konfliktlösning, makt, förtroende och kontroll.

Gina, en gift 40-årig yrkesverksam kvinna, hade sekundär orgasmisk dysfunktion. Hon kunde känna sig upphetsad och orgasmisk i sitt första äktenskap, men hennes andra mans sexuella tillvägagångssätt gjorde att hon kände sig ”fullständigt avvisad” och ”oförmögen att känna sig som en kvinna”. Par- och gruppbehandlingar var framgångsrika endast i den mån de avslöjade den väsentliga svårigheten. Gina beskrev sin man som verbalt kränkande och sexuellt manipulativ. Han njöt av en rad sexuella aktiviteter som hon betraktade som kinky, inklusive lätt bondage och dominans samt cunnilingus. Gina beskrev däremot sina sexuella toppar som stunder av känslomässig sammansmältning och betraktade cunnilingus som förnedrande.

I takt med att Gina blev alltmer bekväm med sina egna sexuella känslor blev hon gradvis övertygad om att hennes mans fortsatta insisterande på att hon skulle delta i sexuella aktiviteter som hon inte tyckte om var ett bevis på hans behov av makt och kontroll. Hon blev en skicklig och hemlighetsfull onanist som dolde sin återuppväckta sexualitet för sin partner. Gruppens insisterande på att hon skulle konfrontera sin man med sina känslor ledde till att Gina insåg att parterapi var nödvändigt. Hon insåg att kampen om kontrollen över praktiskt taget alla aspekter av deras äktenskap förorenade hennes sexuella relation med sin man.