INLEDNING
Chagas sjukdom eller amerikansk trypanosomiasis är en parasitos som har sitt ursprung på den amerikanska kontinenten. Carlos Chagas beskrev sjukdomen i början av 1900-talet och den fortsätter att utgöra en av de största utmaningarna för folkhälsan i Latinamerika.
De epidemiologiska trenderna under de senaste 20 åren avslöjar tydligt en allmän minskning av vektoröverföringen på grund av kontrollprogram och förbättringar av bostäderna på landsbygden, liksom avbrottet i vektoröverföringen i Chile, Uruguay och nyligen även i Brasilien, vilket har bidragit till en minskad förekomst av sjukdomen på hela kontinenten.1-3
I den naturliga miljön överförs Trypanosoma cruzi genom en mängd olika arter av triatomina insekter, som fungerar som vektorer. Andra överföringsmekanismer som inte är vektorer har dock beskrivits via blodprodukter, organtransplantation och vertikal överföring. I regioner där infektionen är endemisk har oral överföring också beskrivits genom intag av mat som förorenats med avföring från infekterade insekter.4,5
För närvarande drabbar Chagas sjukdom 10 till 12 miljoner individer världen över.6 Dess geografiska utbredning sträcker sig från 40:e breddgraden norrut, i den södra delen av Nordamerika, till 45:e breddgraden söderut, i Argentina och Chile.7 Den latinamerikanska urbaniseringen, som intensifierades under andra hälften av 1900-talet, har förändrat sjukdomens epidemiologiska profil, och migrationsrörelser från endemiska länder har lett till att Chagas sjukdom har diagnostiserats i regioner där den inte är endemisk.8,9
Spanien har blivit ett av de europeiska länder som tar emot det största antalet invandrare från Latinamerika. Den 31 december 2005 fanns nästan en miljon personer från Latinamerika med i registren över utländska medborgare som innehar ett identitetskort för spanska invånare10 , även om de kommunala folkräkningarna för 2005 visade på högre siffror (1 445 796 personer). Enheter och tjänster som är specialiserade på tropisk medicin och internationell hälsa i Spanien har redan börjat diagnostisera och behandla personer med sjukdomen.11
Panamerikanska hälsoorganisationens senaste möte i Montevideo diskuterade denna situation och nämnde i sin slutrapport behoven hos de länder som tar emot invandrare från endemiska områden för att kunna ta itu med Chagas sjukdom och för att kunna ge lämplig behandling till drabbade personer, samt för att förhindra vertikal och blodburen överföring av T cruzi.12
PATHOGENESIS OCH NATURHISTORIA FÖR HJÄRTSjukdom vid Chagas’ sjukdom
Efter infektionens akuta fas går obehandlad Chagas’ sjukdom in i en kronisk fas som till en början är symtomfri eller oigenkännlig. Därefter utvecklar 20-30 % av patienterna kardiella avvikelser (kardiell form), 10 % digestiva besvär (digestiv form) eller båda (blandad form), och mindre än 5 % av patienterna utvecklar en neurologisk form av sjukdomen. Resten förblir asymtomatiska och har inga kliniska manifestationer under hela livet.13
På grund av den potentiella allvarlighetsgraden och frekvensen av sjukdomens hjärtkomplikationer fokuserade den andra workshopen om importerad Chagas sjukdom på de kliniska egenskaperna hos kronisk Chagas hjärtsjukdom och kraven på korrekt diagnos, hantering och behandling. Sjukdomens patogenes är inte klar, även om den nuvarande förståelsen pekar mot en blandad etiologi, där parasiten skulle vara direkt involverad i att producera hjärtmuskelskador14,15 och ett associerat autoimmunt fenomen.16,17 Andra beskrivna patogena mekanismer inkluderar mikrovaskulära förändringar och autonom denervation.18-21
Chagas hjärtsjukdom uppvisar vissa egenskaper som skiljer den från andra hjärtsjukdomar som är vanligare i Spanien:
Det är en fibrotisk sjukdom som i allmänhet är lokaliserad i den posteroinferior och apikala regionen av vänster kammare, sinusknutan och ledningsnätet nedanför buntelgrenen, och den leder till övervägande segmentella avvikelser i kontraktilitet
Det är en dilaterad kardiomyopati med en tendens till bildning av aneurysm, särskilt i den apikala regionen
Den har en stark arytmogen potential och ventrikulära arytmier är vanliga, ofta i samband med bradyarytmier (atrioventrikulärt ursprung eller som uppstår i sinusknutan)
Den är förknippad med en hög frekvens av tromboemboliska händelser
Den kan uppträda som prekordial smärta, som i allmänhet är atypisk, även om den ibland kan efterlikna ischemisk hjärtsjukdom.
I det naturliga sjukdomsförloppet uppträder de kardiella avvikelserna successivt omkring 20 till 30 år efter infektionen22. 5 till 10 % av patienterna uppvisar dock myokardit under den akuta fasen som snabbt utvecklas mot en allvarlig form av Chagas hjärtsjukdom.23,24 Mindre vanligt är att patienter som befinner sig i sjukdomens kroniska fas, med lindrig hjärtpåverkan, kan uppvisa en plötslig exacerbation med intensiv parasitemi och symtom på akut hjärtsvikt; immunsuppressiva medel gynnar också dessa exacerbationer.25
Bedömning av patienter med misstänkt Chagas sjukdom och Chagas hjärtsjukdom
Diagnos av T cruzi-infektion
Diagnos av Chagas sjukdom i Spanien togs upp i konsensusdokumentet från den första workshopen om importerad Chagas sjukdom.26 Sammanfattningsvis bygger den på att två kriterier uppfylls:
Historia som är förenlig med sjukdomens epidemiologi: Patientens historia ska innehålla minst ett element som skulle ha gjort överföring av T cruzi möjlig via någon av de beskrivna smittvägarna (individer från endemiska zoner eller barn till mödrar från endemiska zoner; resenärer med vistelser i endemiska regioner och med en livsstil som gör att de löper risk att smittas)
Mikrobiologisk diagnos: Individer anses vara infekterade när de har ett positivt resultat i parasitologi eller 2 positiva resultat med 2 serologiska tekniker som använder olika antigener. Vid tvetydiga eller inkonsekventa resultat bör en tredje teknik användas. Det finns olika serologiska tester för diagnos av Chagas sjukdom som använder olika tekniker (enzyme-linked immunosorbent assay , modifierad ELISA eller ELISA med rekombinanta antigener, immunofluorescens, indirekt hemagglutination och immunokromatografi). Polymeraskedjereaktion (PCR) är kanske den känsligaste tekniken för parasitologisk analys av kronisk Chagas sjukdom, men dess användning undanröjer inte behovet av serologisk testning
Basisk hjärtundersökning hos patienter med T cruzi-infektion
För att utesluta kardiell involvering hos patienter med T cruzi-infektion bör en fullständig anamnes och en fullständig fysisk undersökning utföras tillsammans med elektrokardiografi, röntgenundersökning av bröstet och ekokardiografi. De symtom och tecken på Chagas hjärtsjukdom som ses vid fysisk undersökning är desamma som för kardiomyopati i allmänhet och inga är karakteristiska för sjukdomen.
Medicinsk anamnes
Huvudsyftet med anamnesen är att upptäcka symtom på eventuell underliggande hjärtsjukdom. Tabell 1 visar de tecken och symtom som oftast förknippas med hjärtsjukdom orsakad av T cruzi. Det är också viktigt att bedöma matsmältningsstörningar (dysfagi, förstoppning etc.), eftersom båda formerna ibland kan samexistera.
När patientens anamnes tas upp är det viktigt att komma ihåg att språkliga och kulturella skillnader kan störa kommunikationen mellan patient och läkare. Ibland tillämpar patienterna inte samma betydelse för vissa ord (till exempel termer som används på spanska för andfåddhet , yrsel eller hjärtklappning ) och det kan vara nödvändigt att definiera vad som avses i varje enskilt fall. Dessutom lider invandrare ofta av anpassningssvårigheter, hemlängtan och humörstörningar som har att göra med deras sociala situation och familjesituation27 , vilket kan leda till problem när det gäller att exakt identifiera det viktigaste symtomet eller orsaken till konsultationen. Slutligen måste man också ta hänsyn till ogynnsamma arbetsförhållanden (långa arbetstider, rädsla för att förlora jobbet, olagliga kontrakt etc.) eftersom de utgör ytterligare ett hinder för att delta i planerade möten. Eftersom sjukdomen är bekant för dessa patienter och gör dem oroliga, kräver anmälan av ett positivt resultat för infektion eller Chagas sjukdom en noggrann kommunikationsprocess genom vilken förtroende byggs upp.12 Kulturella medlare spelar en viktig roll i denna process.
Fysisk undersökning
En detaljerad fysisk undersökning bör utföras med särskild uppmärksamhet på det kardiovaskulära systemet. Hjärtmuller på grund av klaffdysfunktion kan uppträda som ett resultat av utvidgning av kamrarna. I mer avancerade stadier observeras de vanliga tecknen på trängsel och perifer hypoperfusion. Kardiell kachexi är också en indikator på mer avancerade stadier av Chagas hjärtsjukdom och har ett högt prognostiskt värde.
Elektrokardiogram
Ett konventionellt 12-ledarelektrokardiogram (EKG) med en lång inspelning (30 sekunder) i DII bör utföras hos alla patienter med T cruzi-infektion. I infektionens kroniska fas uppträder EKG-förändringar ett antal år före symtom och kardiomegali (tabell 2). Även om det inte finns något karakteristiskt mönster i EKG kan dessa förändringar, särskilt höger buntgrenblock, isolerat eller i samband med vänster främre hemiblock hos patienter med positiv serologi, betraktas som indikatorer på kronisk Chagas hjärtsjukdom28-30 . Med tanke på deras bristande specificitet kräver diagnosen dock en bekräftelse, eftersom förekomsten av dem inte nödvändigtvis innebär att de är etiologiskt betingade av Chagas.
Ett normalt EKG utesluter förekomsten av måttlig eller allvarlig vänsterkammarfunktionsstörning, med ett negativt prediktivt värde på nära 100 %: Å andra sidan, ju fler EKG-förändringar desto sämre kammarfunktion.31
Förändringar i den intraventrikulära ledningen och breddning av QRS-komplexet uppträder tidigt vid kronisk hjärtsjukdom orsakad av Chagas, när avvikelser i hjärtmuskelns sammandragning ännu inte föreligger, vilket innebär att de saknar det prognostiska värde som de uppvisar vid andra hjärtsjukdomar.32
Radiografi av bröstkorgen
Radiografi av bröstkorgen har en låg känslighet för upptäckt av Chagas hjärtsjukdom, eftersom ventrikeldysfunktion kan förekomma samtidigt som man fortfarande får en normal röntgenbild. Bevis på kardiomegali kan dock vara förutsägande för plötslig död hos patienter med kronisk Chagas sjukdom33 . Det bör utföras med patienten i en kliniskt kompenserad situation, med bedömning av venöst-kapillär hypertension, expansion av kamrarna eller ett kardiothorakalt index på mer än 0,6 som positiva tecken.
Ekokardiografi
Med tanke på att ekokardiografi är en allmänt tillgänglig icke-invasiv teknik som är mycket användbar för att bedöma ventrikelfunktionen, är alla patienter med Chagas’ sjukdom kandidater för ett baseline ekokardiografi.
De vanligaste ekokardiografiska förändringarna sammanfattas i tabell 3.34,35 Följande rekommendationer är användbara för ekokardiografi:
Det är tillrådligt att utföra en konventionell transtorakal ekokardiografisk undersökning, enligt ett specifikt system.
1. Använd en högfrekvent transducer.
2. Skaffa ett transversalt ekokardiogram (för segmentanalys av den inferoposteriora regionen), en apikal 2-kammarvy och mellanvyer mellan 2 och 4 kamrar, för att upptäcka eventuella apikala aneurysm.
3. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt den posteroinferior regionen av vänster kammare, inklusive hjärtspetsen, i ett försök att identifiera segmentell hypokinesi eller akinesi, tillsammans med apikala aneurysm. Det är också vanligt att observera hyperechogenicitet och väggkrympning, liknande den som beskrivs vid ischemisk hjärtsjukdom; detta är ett substrat för utveckling av reentranta ventrikulära arytmier.
4. Det rekommenderas att särskild uppmärksamhet ägnas åt sökandet efter spontan ekokontrast och förekomsten av tromber i kamrarna.
5. Bedöm särskilt den diastoliska funktionen och högerkammarfunktionen hos alla patienter med misstänkt Chagas hjärtsjukdom. Förändring av vänsterkammarens diastoliska funktion uppträder tidigt vid Chagas sjukdom och dess svårighetsgrad är vanligtvis korrelerad med graden av systolisk dysfunktion.36,37
6. Transesofageal undersökning är indicerad när det transtorakala fönstret inte tillåter bedömning av vänster kammare.
Reduktion av vänster kammares ejektionsfraktion, ökad end-systolisk diameter och ett restriktivt mitralt flödesmönster är de bästa prognostiska indikatorerna som erhålls genom ekokardiografi hos patienter med Chagas’ hjärtsjukdom.38,39
I avancerade stadier av sjukdomen, när kongestiv hjärtsvikt föreligger, innebär den dominerande ekokardiografiska profilen diffus biventrikulär hypokinesi med förstoring av alla fyra kamrarna.
Andra kardiologiska undersökningar hos patienter med misstänkt Chagas hjärtsjukdom
Förutom de nämnda grundundersökningarna kan andra kompletterande undersökningar vara användbara hos vissa patienter eller under vissa omständigheter:
24-timmars Holter-övervakning
Tjugofyra timmars Holter-övervakning rekommenderas hos patienter med följande symtom:
Symtom som tyder på hjärtarytmi (synkope, presynkope eller palpitationer)
Förekomst av vissa hjärtarytmier i EKG:t, t.ex. sinusbradyarytmier (med en genomsnittlig hjärtfrekvens på mindre än 40 slag per minut och/eller långvariga sinuspauser), andra gradens atrioventrikulära block, frekventa och/eller repetitiva (bursts) ventrikulära extrasystoler
Holterövervakning i 24 timmar gör det möjligt att bedöma om symtom eventuellt kan kopplas till en arytmi, identifiera patienter som löper risk för plötslig död och identifiera autonom dysfunktion.33,40 Episoder av icke-underhållen ventrikulär takykardi registreras hos cirka 90 % av patienterna med Chagas hjärtsjukdom och ventrikeldysfunktion eller hjärtsvikt.41
Holterövervakning bör utföras med en konventionell teknik, företrädesvis med ett 3-kanalsystem. Känsligheten för Holter-registrering är låg när episoder av arytmi är sällsynta och andra tekniker, t.ex. implanterbar Holter, kan användas i dessa fall.
Elektrofysiologisk studie
Syftet med en elektrofysiologisk studie hos dessa patienter är att identifiera atrioventrikulära och intraventrikulära ledningsavvikelser och att bedöma induktion av maligna ventrikulära arytmier. Indikationerna är desamma som för bedömning av andra sjukdomar med risk för plötslig död:
Patienter med symtom som tyder på arytmi (synkope eller presynkope) som inte bekräftats i tidigare studier
Uppehållen ventrikulär takykardi, med eller utan symtom, oavsett graden av ventrikelfunktion
Patient som återupplivats efter plötslig död
Patienter som uppvisar förändringar i EKG eller Holter-övervakning som är förknippade med ökad risk för plötslig död: Det är en risk för upprepad eller parvis förekommande ventrikulära extrasystoler, episoder av icke-underhållen ventrikulär takykardi och ökad utbredning av QT-intervallet i samband med förekomst av ventrikulär dysfunktion.42 I denna undergrupp av patienter, om en elektrofysiologisk undersökning inte är möjlig, kan amiodaron administreras empiriskt så länge det inte finns några kontraindikationer.
Testning av motion
Testning av motion skulle främst vara indicerat i följande fall:
Bedömning av funktionsförmåga
Bedömning av det kronotropa svaret
Vid förekomst av bröstsmärta och Chagas hjärtsjukdom är ansträngningstestning föga användbart för att fastställa smärtans etiologi; I dessa fall bör koronarangiografi utföras
Koronarangiografi
Koronarangiografi är indicerad enligt kriterierna från det spanska kardiologisällskapet,43 med beaktande av övervägandena om ansträngningstestning.
Myokardbiopsi
Myokardbiopsi anses för närvarande inte vara en diagnostisk teknik vid Chagas hjärtsjukdom på grund av dess risk och begränsade specificitet.
HANTERING AV PATIENTER MED T CRUZI-infektion
Asymtomatiska patienter med normalt elektrokardiogram och lungröntgen
Risken för Chagas hjärtsjukdom är större under det andra och tredje decenniet efter infektionen44 . Hos patienter med bevis på T cruzi-infektion och med normalt EKG eller minimala avvikelser som inte tyder på kronisk Chagashjärtsjukdom är den årliga risken för progression till hjärtsjukdom mellan 2 och 5 %.45,46 Därför rekommenderas baslinjeekokardiografi.
Asymtomatiska patienter med EKG-avvikelser
Baslinjeekokardiografi rekommenderas hos asymtomatiska patienter med EKG-avvikelser. Fynden är mycket varierande och vänsterkammardysfunktion (ejektionsfraktion mindre än 40 %) upptäcks i cirka 30 % av fallen. Tabell 4 visar prevalensen av vänsterkammardysfunktion enligt EKG-mönster.47 I allmänhet bestäms prognosen av graden av kammardysfunktion.48
Frekvensen av att upprepa ekokardiografi beror på patientens kliniska tillstånd. Även om studier inte finns tillgängliga är sjukdomsutvecklingen långsam hos asymtomatiska patienter med ett normalt ekokardiogram; följaktligen är det tillräckligt att upprepa bedömningen inom de följande fem åren i denna grupp, så länge symtom inte uppträder. När den första undersökningen avslöjar avvikelser bör den upprepas inom 1 till 3 år, på grund av den ökade risken för progression,49 särskilt om det finns betydande ventrikeldysfunktion (ejektionsfraktion mindre än 40 %). Hos alla patienter bör uppkomsten av nya symtom eller EKG-avvikelser betraktas som en indikation för ett nytt ekokardiogram.
Syftet med ekokardiografisk uppföljning är att identifiera patienter med måttlig eller allvarlig dysfunktion, som ofta fortfarande är symtomfria men som skulle kunna dra nytta av tidig tillförsel av läkemedel för behandling av hjärtsjukdom.50
Symtomatiska patienter
Patienter med symtomatisk Chagas hjärtsjukdom (tabell 1) bör anses löpa ökad risk för plötslig död. Sådana ospecifika symtom som svaghet eller vinglighet har mycket större betydelse i detta sammanhang eftersom de kan vara förutsägande för en episod av synkope. Det är viktigt att komma ihåg att plötslig död ofta kan vara den första manifestationen av Chagas hjärtsjukdom.51,52 I tabell 5 sammanfattas de viktigaste indikationerna för diagnostiska tester vid bedömning av Chagas hjärtsjukdom.
HANTERING AV PATIENTER MED CHAGAS HJÄRTSjukdom
Hantering av ventrikulär dysfunktion och hjärtsvikt
Hanteringen av dessa patienter har generellt sett mycket gemensamt med den för andra hjärtsjukdomar. Man bör också ta hänsyn till att allmänna åtgärder ofta tillämpas på Chagas hjärtsjukdom som inte är specifikt validerade för användning vid denna sjukdom. β-blockerare (med de försiktighetsåtgärder som nämns i följande stycke) och angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACEI) är de rekommenderade läkemedlen för användning hos patienter med måttlig eller allvarlig ventrikeldysfunktion (ejektionsfraktion 53
Det finns särdrag i Chagas hjärtsjukdom som är viktiga att ta hänsyn till vid den terapeutiska behandlingen av dessa patienter:
Kronisk Chagas hjärtsjukdom är förknippad med en hög frekvens av bradyarytmier (atrioventrikulärt block, dysfunktion i sinusknutan etc.). Följaktligen bör läkemedel som digitalisglykosider, β-blockerare, vissa kalciumkanalantagonister och amiodaron användas med försiktighet, genom att behandlingen inleds i låga doser och att man noggrant övervakar det eventuella uppkomsten av komplikationer
Patienter med refraktär hjärtsvikt kan bedömas som kandidater för hjärttransplantation. Trots beskrivningen av vissa fall av reaktivering av Chagas sjukdom, publicerade fallserier visar tillfredsställande resultat och förbättrad överlevnad hos dessa patienter jämfört med patienter med ischemisk hjärtsjukdom eller idiopatisk dilaterad kardiomyopati54
Det finns ingen indikation för kardiomyoplastik eller rekonstruktiv kirurgi vid denna sjukdom
Nyttan av resynkroniseringsterapi hos dessa patienter diskuteras fortfarande, och ekkokardiografiska och EKG-kriterier bör användas för att bedöma dess indikation
Vissa preliminära opublicerade resultat har erhållits om förbättring av myokardfunktionen genom användning av stamceller hos patienter med Chagas sjukdom
Hantering och förebyggande av tromboembolism
Den höga frekvensen av trombotiska och emboliska händelser bör tas i beaktande hos patienter med Chagas sjukdom. De flesta av dessa händelser är cerebrala ischemiska olyckor och många patienter uppvisar kardiovaskulära orsaker som förklarar fenomenet, även om det finns andra faktorer inblandade.55,56
I en studie som utfördes i Brasilien identifierades 4 prediktorer för emboliska cerebrovaskulära olyckor hos patienter med underliggande Chagas hjärtsjukdom: ålder över 48 år, primär abnormitet i den ventrikulära repolariseringen, apikalt aneurysm och vänsterkammarens ejektionsfraktion på mindre än 50 %.57 Närvaron av dessa 4 prediktorer var förknippad med en årlig incidens av cerebrovaskulär olycka på 4 %. I avsaknad av mer definitiva bevis bör förebyggande av tromboembolism hos patienter med kronisk Chagas hjärtsjukdom ändå vägledas av kliniska standardrekommendationer: patienter med förmaksflimmer, tidigare emboliska händelser och/eller förekomst av väggtrombier. Trombocythämmande läkemedels roll i förebyggande av tromboemboliska händelser har ännu inte fastställts.
Hantering av bradyarytmier
Symtomatiska bradyarytmier är ibland kandidater för implantation av en pacemaker. Internationella riktlinjer för pacemakerimplantation är användbara för patienter med Chagas hjärtsjukdom.
Hantering av ventrikulära arytmier
Patienter med Chagas hjärtsjukdom uppvisar ofta ventrikulära extrasystoler och takykardi, som oftast är förknippade med myokardiell skada som genererar reentryfenomen. De flesta ihållande ventrikulära takyarytmier hos patienter med Chagas hjärtsjukdom uppstår inte från apikalt aneurysm i vänster kammare utan snarare från den inferolaterala regionen58,59 .
Då det rör sig om en progressiv abnormitet med flera arytmogena foci, bör radiofrekvensablation inte betraktas som en förstavalsteknik.
Däremot, och trots avsaknaden av specifika studier vid kronisk Chagas hjärtsjukdom, rekommenderas implantation av en implanterbar kardioverterdefibrillator för att minska risken för plötslig död i följande situationer:
Uthållig ventrikulär takykardi. Hos dessa patienter rekommenderas dessutom att amiodaron administreras empiriskt i ett försök att minska urladdningshastigheten och minska sannolikheten för elektrisk storm. Om patienten får för många urladdningar trots denna behandling bör radiofrekvensablation övervägas60,61
Monomorf uthållig ventrikulär takykardi under den elektrofysiologiska studien
Administrering av amiodaron är en möjlighet hos patienter med icke uthållig ventrikulär takykardi och normal elektrofysiologisk studie (ickeinducerbar).
Hantering av anginasmärta
Bröstsmärta utgör ibland en klinisk manifestation av Chagas hjärtsjukdom och även esofageal Chagas sjukdom. Det postuleras att den patofysiologiska mekanism som ligger till grund för detta symtom är onormal myokardiell mikrovaskulatur.
Om bröstsmärta är det primära eller dominerande symtomet på Chagas hjärtsjukdom bör differentialdiagnosen inkludera bedömning av associerad ischemisk hjärtsjukdom genom hjärtkateterisering. Bedömning av myokardperfusion med tekniker som använder radioaktiva isotoper kan användas, även om deras användbarhet för differentialdiagnos av anginasmärta begränsas av förekomsten av områden med myokardfibros hos patienter med Chagas hjärtsjukdom. Ingen specifik behandling finns tillgänglig för sådana fall.
ETIOLOGISK BEHANDLING AV KRONISK CHAGAS’ SJUKA
Det är känt att i den kroniska fasen av sjukdomen varierar botningsfrekvensen hos vuxna mellan 8 % och 25 %.62 Minskningen av serumantikropparnas titer används som en markör för bot, men den långsamma hastigheten med vilken de serologiska förändringarna inträffar, möjliga upprepade infektioner i endemiska områden och avsaknaden av kliniska markörer har gjort det svårt att tydligt fastställa behandlingens effektivitet. Följaktligen, och på grund av de potentiella negativa effekterna av medicineringen, finns det inget internationellt samförstånd om etiologisk behandling i denna fas av sjukdomen. En nyligen genomförd studie visade dock en minskning av progressionen av Chagas sjukdom hos patienter som behandlades med bensnidazol63 . Enligt konsensusdokumentet från 200526 bör patienter med positiva parasitologiska tester få etiologisk behandling och det bör övervägas för andra; en överenskommelse bör upprättas mellan läkare och patient och adekvat information om läkemedlets potentiella biverkningar bör tillhandahållas.
ADDITIONELLA KONSEKVENSER
Chagas sjukdom bör misstänkas hos alla patienter vars anamnes är förenlig med sjukdomens epidemiologi och som har symtom på kardiell involvering. De differentiella egenskaperna hos Chagas hjärtsjukdom, den begränsade information som finns tillgänglig om sjukdomen i Spanien och den höga andelen arytmier och plötslig död som potentiella primära manifestationer av sjukdomen gör det till en prioritet att utarbeta och distribuera diagnostiska och behandlingsmässiga protokoll för vård av dessa patienter för att förbättra förståelsen av sjukdomen hos sjukvårdspersonal som är involverad i upptäckt och behandling av sjukdomen.
I vissa miljöer kan det hända att de nödvändiga teknikerna inte finns tillgängliga för korrekt diagnostik och behandling av patienter med misstänkt Chagas sjukdom eller Chagas hjärtsjukdom. Om en patient med en historia som är förenlig med sjukdomens epidemiologi uppvisar tecken och symtom på hjärtsjukdom rekommenderas att personen hänvisas till en specialist i kardiologi och ett sjukhus som är specialiserat på importerade sjukdomar. I båda fallen bör remitteringen inte innebära att primärvårdsläkaren, som ansvarar för den första bedömningen av patienten, inte inhämtar en god anamnes och utför en klinisk bedömning, konventionellt EKG och röntgenundersökning av bröstkorgen innan patienten remitteras.
Det är uppenbart att hanteringen av kronisk hjärtsjukdom orsakad av Chagas har varit, och fortsätter att vara, ett ämne för vetenskaplig diskussion i endemiska länder. För ytterligare information hänvisas läsarna till konsensusrapporterna från Argentinian Society of Cardiology och Brazilian Society of Cardiology64,65; dessa dokument finns tillgängliga på Internet.
Seminariet om importerad Chagas sjukdom ägde rum den 6 och 7 mars 2006 och finansierades av Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040) från den katalanska regionala regeringen, det spanska utbildnings- och vetenskapsministeriet (SAF-200524601-E) och nätverket för tropisk medicin inom den spanska fonden för hälsoforskning (RICET). Olika personer som deltagit i utarbetandet av konsensusdokumentet deltar i RICET-nätverket och det katalanska nätverket för epidemiologisk övervakning av tropiska och importerade sjukdomar (RIVEMTI).
Korrespondens: Dr. J. Gascón.
Secció Medicina Tropical. Centre de Salut Internacional. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
E-post: [email protected]