Enligt RANZCOG Intrapartum Fetal Surveillance (IFS) Guideline 20141 definition är en fosterbradykardi en fosterhjärtfrekvens (FHR) under 100 slag per minut (bpm) i mer än fem minuter. Detta är en enkel definition som är någorlunda konsekvent i litteraturen. I praktisk mening kan dock en fetal bradykardi med fördel betraktas som antingen hypoxisk eller icke-hypoxisk.
I RANZCOG Fetal Surveillance Education Program2 (FSEP) hänvisar vi till den icke-hypoxiska fetala bradykardi som en baslinjebradykardi. Med andra ord ett foster med en bradykardi som inte kan tillskrivas hypoxi. Med tanke på att RANZCOG IFS Guideline definierar den normala baslinjen för fosterhjärtfrekvensen som 110-160 bpm, skulle detta även omfatta foster med en baslinje för fosterhjärtfrekvensen mellan 100 och 110 bpm.
De vanligaste orsakerna till en (icke-hypoxisk) baslinjebradykardi hos fostret är ett moget parasympatiskt system (figur 1), medicinering av modern (högdos betablockerare), en fostrets hjärtledningsdefekt (hjärtblock) eller, ibland, vad som visar sig vara en oavsiktlig övervakning av moderns hjärtfrekvens, särskilt under aktivt arbete. Dessa foster, och även modern, uppvisar i allmänhet ett eller flera fysiologiskt lugnande drag, t.ex. regelbundna rörelser, normal baslinjevariabilitet, accelerationer eller till och med enkla decelerationer. Även om en fetal hjärtblockering eller oavsiktlig övervakning av moderns hjärtfrekvens i slutändan kan få konsekvenser för fostrets välbefinnande är de inte föremål för denna artikel.
Den antenatala kardiotokografin (CTG) i figur 1 spelades in från en primigravid kvinna vid 41+4 veckors graviditet. Hon övervakades med avseende på postdates. AFI rapporterades till 12 cm. Med en baslinjefosterhjärtfrekvens på 90-95 bpm, normal baslinjevariabilitet och accelerationer är detta ett väl syresatt foster. Det är dock per definition ett onormalt CTG. I avsaknad av medicinering från moderns sida är den basala bradykardi sannolikt ett resultat av ett moget parasympatiskt nervsystem. Fostret mår bra.
Figur 1. Fetal baslinjebradykardi.
Den hypoxiska fetala bradykardi är ett tidskritiskt hjärtfrekvensmönster som kräver omedelbar upptäckt och lämplig behandling. Forskningen visar tydligt att ju längre bradykardi, desto sämre utfall.3 Om ett foster verkligen är komprometterat är det underperfunderat med syre. Förstahandsbehandlingen bör därför, och till viss del oavsett orsaken till hypoxi, vara:
- omlägga modern för att begränsa kompressionen av navelsträngen och förbättra hennes blodtryck,
- korrigera det maternella blodtrycket vid behov, och
- eliminera livmoderaktiviteten, om den finns, med 250μg SC terbutalin (eller motsvarande).
Mer specifik hantering, inklusive förlossning, kommer till stor del att avgöras av den övergripande kliniska bilden, en bedömning av den fysiologiska grunden för bradykardi och svaret på första linjens behandling. En vaginal undersökning bör utföras för att bedöma framstegen, utesluta en navelsträngsprolaps, underlätta anbringandet av en fosterskalpelektrod och bestämma det möjliga förlossningssättet. Om den fysiologiska grunden för den fetala bradykardi är osäker bör man överväga en sentinelhändelse, t.ex. abruption eller uterusruptur.
De vanligaste orsakerna till ihållande hypoxi hos fostret och efterföljande bradykardi är bl.a. hyperstimulering av livmodern (genom takysystoli eller hypertonus),4 hypotoni hos modern (läges-, procedur- eller anestesiologisk hypotoni),5 ihållande kompression av navelsträngen, inklusive navelsträngsprolaps, eller att fosterhuvudet snabbt sjunker ner genom bäckenet. Mindre vanliga orsaker kan vara placentaabruption, placentainfarkt, uterusruptur eller hypoxi hos modern.
Tyvärr har de flesta fetala bradykardier en enkel orsak och kan hanteras på lämpligt sätt utan att man behöver göra ett akut kejsarsnitt. Med tanke på att vissa bradykardior har okänd etiologi bör förberedelser för en operativ förlossning rimligen utgöra en del av den övergripande hanteringsstrategin i dessa fall. Detta är särskilt viktigt när det kan dröja innan en operationssal öppnas, t.ex. på ett mindre sjukhus utanför arbetstid. Det är viktigt att planera i förväg under dessa omständigheter.
Tot ofta är den ”okända etiologin” för en bradykardi helt enkelt dåligt registrerad hyperstimulering av livmodern. Kliniker arbetar vanligtvis hårt för att se till att ett högkvalitativt fosterhjärtfrekvensmönster registreras väl, men detta är inte alltid fallet med uteruskontraktioner. Den maternella habitus kan spela en roll i detta och den intrauterina tryckkateterns roll, även om den är effektiv, är inte väl definierad.
Figur 2 visar ett sådant exempel, där en primigravid kvinna vid 39+6 veckors graviditet ökades med Syntocinon på grund av långsamma framsteg. Det fanns inga andra kända riskfaktorer. Den tidigare CTG:n visade en baslinjefosterhjärtfrekvens på 145 bpm med normal baslinjevariabilitet. Det förekom tillfälliga accelerationer. Enstaka varierande retardationer noterades, ned 30-60 bpm, som varade i 45-60 sekunder. Uterusaktiviteten registrerades vid 3-4:10 strong.
Figur 2. Fosterbradykardi på grund av (dåligt registrerad) hyperstimulering av livmodern.
Hanteringen omfattade omplacering av modern och upphörande av Syntocinon. En vaginal undersökning klockan 04:50 visade en tjock främre livmoderhalsläpp och fostret i direkt OP-läge. Ett överskridande av hastigheten efter avbrytandet är uppenbart då fostret kompenserar för perioden av hypoxi. Kvinnan överfördes till operationssalen för ett kejsarsnitt och barnet föddes i gott skick. Navelsträngens arteriella och venösa laktatvärden låg inom det normala intervallet.
En senare bedömning och diskussion om CTG:n handlade om att även om sammandragningarna registrerades 3-4:10 starka och verkade ”blygsamma” på CTG:n, så varade de flesta i mer än två minuter. Tokolys övervägdes inte vid den tidpunkten och behövdes lyckligtvis inte heller. Denna uterina aktivitet borde ha beskrivits som uterin hyperstimulering (genom hypertonus)6 och konservativ behandling kunde ha övervägts tidigare.
Figur 3 registrerades från en multigravid kvinna vid 40 veckors graviditet. Hon övervakades efter en retardation som noterades vid auskultation. Kvinnan omplacerade sig på alla fyra till följd av ett ökande tarmtryck. Medan assistans tillkallades och förberedelser gjordes för att påskynda förlossningen, skedde en spontan förlossning. CTG:n före bradykardi tyder i hög grad på ett väl syresatt foster och barnet förväntas vara i gott skick vid födseln. Barnet föddes lätt bedövat kl. 10.50 med Apgarpoäng på 7 och 9. Ingen återupplivning krävdes. Navelsträngslaktat utfördes inte.
Figur 3. Fosterbradykardi på grund av snabba framsteg/nedgång/förlossning.
Figur 4 spelades in från en primigravid kvinna som inducerades vid terminen på grund av minskade fosterrörelser. Cervikal mognad genomfördes med hjälp av en ballongkateter. CTG:erna före och efter ballongkatetern var normala. En artificiell membranruptur utfördes med klar vätska som rann ut. En syntocinoninfusion hade påbörjats ungefär två timmar tidigare. Den tidigare CTG-undersökningen visade en baslinjefosterhjärtfrekvens på 130-135 bpm med normal baslinjevariabilitet. Det fanns inga accelerationer. Enstaka varierande retardationer noterades, nedåt 30-40 bpm under 30-45 sekunder. Uterusaktivitet registrerades vid 3-4:10 stark.
Figur 4. Fosterbradykardi.
Hanteringen i detta fall var snabb och lämplig. Modern omplacerades initialt och syntocinoninfusionen upphörde. En vaginal undersökning utfördes och visade en cervixdilatation på 5-6 cm och ingen navelsträng synlig. Terbutalin 250 µg administrerades subkutant samtidigt som förberedelser för en kejsarsnittsförlossning pågick. En översteg i fosterhjärtfrekvensen efter decelerationen är återigen tydlig. Fostrets reaktion gjorde att det inte behövdes en akut förlossning. Syntocinon började återigen ges ungefär en timme senare, när baslinjen för fostrets hjärtfrekvens och baslinjevariabiliteten hade återgått till det normala. Eftersom de flesta uteruskontraktioner varade i 90-120 sekunder bibehölls en kontraktionshastighet på 3:10 med förnuftig användning av Syntocinon. En assisterad vaginal förlossning cirka sex timmar senare var det slutliga resultatet, och barnet föddes i gott skick. Arteriella och venösa navelsträngslaktater på 6,7 och 4,4 mmol/L registrerades, vilket är inom det normala intervallet för en vaginal förlossning.
Men även om det finns kontraindikationer för användning av terbutalin/tokolys, t.ex. placentaavlossning eller hjärtproblem hos modern, är det troligen ett underutnyttjat verktyg i vår hantering av uterin hyperstimulering. Biverkningar i form av takykardi hos modern och fostret är förväntade. Farhågor om uterusatoni och överdriven blödning till följd av terbutalinanvändning stöds inte i litteraturen och är, med en mycket kort halveringstid, osannolika. Terbutalin stoppar inte förlossningen, men underlättar intrauterin återupplivning och ”köper” tid för beslut om behandling. Med en kort halveringstid kommer de flesta kvinnor att återuppta sina sammandragningar inom 15 minuter, vilket ger klinikerna ett fetalt ”stresstest” som stöd för beslut om behandling.
Och även om vissa fetala bradykardior i slutändan inte går att behandla, är de i minoritet. Av dem som kan hanteras på lämpligt sätt är många ett resultat av hyperstimulering av livmodern. Eftersom de flesta välväxta foster behöver minst 60-90 sekunders ”vila” i livmodern mellan sammandragningarna för att bibehålla en adekvat syresättning, bör vårdpersonal inom förlossningsvården vara medveten om vikten av att korrekt bedöma inte bara sammandragningarna, utan även pausen mellan dem.
Det är pausen mellan sammandragningarna som räknas, inte att räkna sammandragningarna! Kliniker bör också känna till sitt protokoll för tokolys, eftersom hyperstimulering av livmodern kommer att förekomma.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Tredje utgåvan. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.
- RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Giorn It. Ost Gin. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia CIC Edizioni Internazionali 2013 november-december; 35(6):717-721. ISSN: 0391-9013 Publicerad online 2014 mars
- The RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Edward T. Riley MD Labour analgesia and fetal bradycardia. Canadian Journal of Anaesthetics 2003 / 50: 6 / s R1-R3.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Tredje utgåvan. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.