Fråga experten: Falsk positiv amfetaminurinundersökning

Januari/februari 2015

Fråga:

Urindrogsundersökningar är användbara diagnostiska tester. Vid behandling av kronisk smärta kan drogtestning bedöma lämpligt läkemedelsintag, hjälpa till med diagnosen av substansmissbruk och förbättra läkemedelshanteringen.1 Screening för olagliga droger, inklusive amfetamin, kan vara användbart vid bedömning och övervakning av patienter med kronisk smärta. Det är viktigt att ta hänsyn till risken för falskt positiva resultat när resultaten av urindrogscreening för amfetamin tolkas.

Urindrogscreening för amfetamin innebär vanligen användning av immunoassays. Flera immunoassays finns tillgängliga och de har alla en liknande grundläggande metodik. I dessa tester tillsätts ett urinprov eller kroppsvätska till en lösning som innehåller antikroppar eller immunoglobuliner, som binder till målinriktade analyter. Genom att interagera med specifika strukturer signalerar immunoglobulinerna närvaron av vissa droger.2 Immunoassays används ofta vid första urinundersökningar av droger eftersom de ger snabba resultat, kostar relativt lite och är kommersiellt tillgängliga. Falskt positiva resultat är dock möjliga och måste beaktas vid tolkningen av resultaten.

Imunoassays saknar ofta specificitet för att rikta in sig på enskilda droger och screenar vanligtvis strukturellt besläktade föreningar. Immunoassays för amfetamin kan detektera flera besläktade kemikalier, inklusive metamfetamin, 3,4-metylendioxyamfetamin (MDA), 3,4-metylendioxymetamfetamin (MDMA) och metylendioxyetylamfetamin (MDEA), som har en gemensam struktur med en fenylring och en aminogrupp som är sammankopplade med en sidokedja med två kolkärnor3 . Dessa strukturella element kan dock också finnas i andra droger som inte är amfetamin, vilket visas i figur 1 (nedan), och detta kan leda till falskt positiva urinscreeningar.4-7

De vanligt förekommande avsvällande avsvällningsmedlen pseudoefedrin och fenylefrin har till exempel liknande strukturella egenskaper som amfetamin, och korsreaktivitet med screeningar har dokumenterats.2,8 I en fallrapport kopplades användningen av intravenöst (IV) fenylefrin samman med en falskt positiv amfetamin-screening.9 Vid intagningen visade patientens rutinmässiga immunoassay för amfetamin ett negativt resultat, men efter tre dagar var en upprepad analys positiv för amfetamin. Ett bekräftande test beställdes och identifierade intravenöst fenylefrin som en trolig orsak till det falskt positiva resultatet.

Ett annat läkemedel som har förknippats med falskt positiva resultat för amfetamin är 1,3 dimetylamylamin (DMAA). DMAA har sympatomimetisk aktivitet och är en ingrediens i vissa kost- och viktminskningstillskott. I en fallrapport kopplades en falskt positiv amfetaminundersökning till användning av viktminskningstillägget Oxyelite Pro.10 Dessutom visade en genomgång av narkotikascreeningar som utfördes av försvarsdepartementet att DMAA var förknippat med DMAA i 124 fall av 134 falskt positiva amfetaminprover. Positiva amfetaminprov från två inledande separata immunoassays visade sig vara falskt positiva vid bekräftande testning.11 Att identifiera pseudoefedrin, fenylefrin och DMAA som möjliga orsaker till falskt positiva resultat är särskilt problematiskt eftersom de är tillgängliga utan recept, vilket gör att vissa patienter är omedvetna om sitt intag.

Förutom kosttillskott för viktminskning är bupropion, som används som antidepressivt medel och hjälpmedel för rökavvänjning, också strukturellt lik amfetamin och har förknippats med falskt positiva screeningar. I en retrospektiv journalgranskning av 10 011 urinprov för drogtestning fann man att av 362 initialt positiva amfetamintest var 128 (35 %) falskt positiva. I 53 av dessa falskt positiva resultat (41 %) dokumenterades användning av bupropion.12 I en fallrapport beskrevs också en patient som tog 300 mg bupropion dagligen och som testades falskt positivt för amfetamin. Ett referenstest, där bupropion lades till drogfri urin, visade att korsreaktiviteten för bupropion med amfetaminimmunoassayet varierade från 3 % till 17 %, beroende på koncentrationen.13

Andra droger kan genomgå metabolism och orsaka falskt positiva resultat. Metaklorfenylpiperazin, en metabolit av trazodon, har visat in vitro aktivitet med ett immunoassay för amfetamin i urin från Roche. Testning av 6 patienter som tog trazodon visade att 3 av dem testade falskt positivt för amfetamin.14 Labetalol, promethazin, klorpromazin och metformin har också förknippats med falskt positiva amfetaminprov.15-17 Fenofibrat identifierades som orsaken till en falskt positiv amfetaminprovtagning i urinen hos en patient efter att 2 separata immunoassays var positiva.17 I det fallet avbröts fenofibrat, varefter upprepade urinscreeningar var negativa.

Följande testning

Positiva resultat av screeningtest med amfetaminimmunoassay kan bekräftas med gaskromatografi-masspektrometritest (GC-MS). GC-MS separerar proverna i fragment som är specifika för varje enskild förening. Eftersom varje fragmentmönster kan kopplas till en enda molekylär förening är GC-MS mycket mer specifik än immunoassays och kan detektera närvaron och mängden av varje screenad drog.18

Samtidigt som urinprov för narkotikascreening är värdefulla verktyg vid smärtbehandling har de begränsningar, bland annat risken för falskt positiva resultat. När det gäller amfetamin kan de flesta fall av falska positiva resultat relateras till en drogs struktur, men fallrapporter och retrospektiva granskningar har förknippat många droger med falska positiva resultat. Efter en positiv narkotikascreening bör man alltid överväga möjligheten av ett falskt positivt resultat. En grundlig genomgång av patientens vitala tecken?, relevant historia och senaste medicineringen bör genomföras, med ytterligare analys med mer specifika tester som GC-MS, om det är motiverat.

1. Trescot AM, Boswell MV, Atluri SL, et al. Opioid guidelines in the management of chronic non-cancer pain. Pain Physician. 2006;9(1):1-39.
2. Lee M. Tolkning av laboratoriedata. 4th ed. Bethesda MD: American Society of Health-System Pharmacists, 2009.
3. Beal JM, Block JH. Wilson and Gisvold’s Textbook of Organic Medicinal and Pharmaceutical Chemistry. 12th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
4. National Center for Biotechnology Information. Open Chemistry Database. Sammanfattning av förening för CID 3007. Amfetamin. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=3007&loc=ec_rcs. Tillgänglig den 16 december 2014.
5. National Center for Biotechnology Information. Open Chemistry Database. Sammanfattning av förening för CID 7753. 1,3-Dimetylpentylamin. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=7753&loc=ec_rcs. Tillgänglig den 16 december 2014.
6. National Center for Biotechnology Information. Open Chemistry Database. Sammanfattning av förening för CID 7028. Pseudoefedrin. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=7028&loc=ec_rcs. Tillgänglig den 16 december 2014.
7. National Center for Biotechnology Information. Open Chemistry Database. Sammanfattning av förening för CID 444. bupropion. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=444&loc=ec_rcs. Tillgänglig den 16 december 2014.
8. DePriest AZ, Knight JL, Doering PL, Black DL. Pseudoefedrin och falskt positiva immunoassay-drogprov för amfetamin i urin. Farmakoterapi. 2013;33(5):e88-e89.
9. Curtin LB, Cawley MJ. Immunoassay korsreaktivitet av fenylefrin och metamfetamin. Farmakoterapi. 2012;32(5):e98-e102.
10. Pavletic AJ, Pao M. Popular dietary supplement causes false-positive drug screen for amphetamines. Psychosomatics. 2014;55(2):206-207.
11. Vorce SP, Holler JM, Cawrse BM, Magluilo J Jr. Dimetylamylamin: ett läkemedel som orsakar positiva immunoassayresultat för amfetamin. J Anal Toxicol. 2011;35(3):183-187.
12. Casey ER, Scott MG, Tang S, Mullins ME. Frekvensen av falskt positiva amfetaminprov på grund av bupropion med hjälp av Syva EMIT II-immunoassay. J Med Toxicol. 2011;7(2):105-108.
13. Vidal C, Skripuletz T. Bupropion interfererar med immunoassays för amfetamin och LSD. Ther Drug Monit. 2007;29(3):373-375.
14. Baron JM, Griggs DA, Nixon AL, Long WH, Flood JG. Trazodonmetaboliten metaklorfenylpiperazin kan orsaka falskt positiva resultat av amfetaminimmunoassay i urinen. J Anal Toxicol. 2011;35(6):364-368.
15. Brahm NC, Yeager LL, Fox MD, Farmer KC, Palmer TA. Vanligt förskrivna mediciner och potentiellt falskt positiva urinprov för narkotikascreening. Am J Health Syst Pharm. 2010;67(16):1344-1350.
16. Saitman A, Park HD, Fitzgerald RL. Falsk-positiva interferenser i vanliga immunoassays för drogtestning av urin: en genomgång. J Anal Toxicol. 2014;38(7):387-396.
17. Kaplan YC, Erol A, Karadaş B. Falsk-positiva testresultat för amfetamin/ecstasy (MDMA/3,4-metylendioxymetamfetamin) (CEDIA) och ecstasy (MDMA/3,4-metylendioxymetamfetamin) (DRI) med fenofibrat. Ther Drug Monit. 2012;34(5):493-495.
18. Markway EC, Baker SN. En genomgång av metoderna, tolkningen och begränsningarna för urinprovtagning av droger. Orthopedics. 2011;34(11):877-881.