Gamla hudproblem hos äldre

Introduktion
Pruritus
Ekzematösa dermatoser
Infektioner
Malignitet
Slutsats

Introduktion

Världshälsoorganisationen förutspår att den globala populationen av personer över 60 år kommer att uppgå till två miljarder år 2050. Det kommer oundvikligen att innebära en oundviklig tillhörande ökning av belastningen av dermatologiska sjukdomar.

Åldrande är förknippat med strukturella och funktionella förändringar i huden. Det kan orsaka gallring av epidermis och dermis, fragmentering av kollagen och elastiska fibrer och minskad cellläkning och DNA-reparation. Det finns också en minskning av melanocyter och minskad funktion hos talgkörtlarna samt en minskning av hudens lipider, vaskularitet och stödstrukturer.

Den inverkan som hudsjukdomar har på en äldre patient kan vara både fysisk och psykologisk. Den fysiska påverkan omfattar smärta, klåda och sömnstörningar. Vissa dermatologiska tillstånd är förknippade med sjukdomar som påverkar andra system, till exempel psoriasis och psoriasisartropati.

Den psykologiska påverkan omfattar förlust av självförtroende, depression och ångest, problem med mellanmänskliga relationer och begränsning av fritidsaktiviteter. Konsekvenserna för andra familjemedlemmar, särskilt vårdare, bör inte underskattas.

Studier har visat att de vanligaste huddiagnoserna hos äldre är pruritus, eksematösa dermatoser, infektioner och maligniteter i huden.1

Denna artikel kommer att diskutera undersökningar som ska utföras och behandlingsplaner. Den kommer också att belysa hur man känner igen lesioner som är misstänkta för hudcancer och även när man ska hänvisa till en dermatolog.

Pruritus

Pruritus definieras som en obehaglig känsla i huden som framkallar lusten att klia. Fyra kategorier av klåda är lokaliserad klåda med eller utan utslag och generaliserad klåda med eller utan utslag.

Xeros är det medicinska namnet för torr hud och vid 70 års ålder drabbas nästan alla vuxna. Xeros är den vanligaste orsaken till generaliserad pruritus utan utslag hos den äldre befolkningen.

En mängd läkemedel kan orsaka pruritus, inklusive antihypertensiva medel, antibiotika, diuretika och psykotropa medel. Vissa läkemedel framkallar klåda genom flera olika mekanismer, antingen genom att framkalla ett primärt inflammatoriskt utbrott eller genom att direkt aktivera nerver. De mekanismer genom vilka många läkemedel orsakar klåda är okända.

I generaliserad pruritus utan utslag står underliggande systemisk sjukdom för upp till 50 % av fallen. Det kan handla om allt från diabetes och sköldkörtelsjukdom till njursvikt och lymfom. Lämpliga undersökningar för att klarlägga den underliggande orsaken är bl.a. fullständig blodstatus, ferritin, njur- och leverfunktion, sköldkörtelfunktion, glukos och lungröntgen.

Chronisk pruritus utgör en av de största utmaningarna och förvärras av de problem som många äldre människor står inför. Det handlar bland annat om sömnlöshet (eftersom detta ökar den tid som finns tillgänglig för att klia sig), tristess och ensamhet, dödsfall, ekonomiska svårigheter, kroniska hälsoproblem och polyfarmaci.

Eksematösa dermatoser

Exematösa dermatoser hos äldre inkluderar:

• Asteatotiskt eksem
• Seborrhoeisk dermatit-upp till 31 % av äldre patienter
• Allergisk kontaktdermatit-upp till 11 % av äldre patienter (årtionden av potentiell sensibilisering)
• Inkontinensassocierad dermatit
• Oftakommande multifaktoriella orsaker t.ex. venöst eksem och allergisk kontaktdermatit.

Seborrhoeisk dermatit förekommer i oproportionerligt stort antal vid Parkinsons sjukdom och sjukdomar i centrala nervsystemet. Upp till 81 % av patienterna med kroniska venösa sår har också allergisk kontaktdermatit mot aktuella läkemedel och förband.

Inkontinensassocierad dermatit drabbar upp till 50 % av alla inkontinenta patienter och äldre patienter drabbas oftast. Detta är när överdriven fukt från urin och/eller avföring leder till överhydrering och kemisk irritation av epidermis. Fysisk irritation (t.ex. rengöring) bidrar till förstörelse av epidermis och dermis. Dessutom är sekundär bakterieinfektion vanlig.

Undersökningar vid dermatit inkluderar svabbningar för mikrobiologi och hudskrapning för mykologi (särskilt unilateral fördelning). Ett hiv-test vid omfattande eller refraktär seborroisk dermatit bör övervägas.

Patienter bör remitteras för lapptestning om allergisk kontaktdermatit misstänks. Remiss bör också göras när akut eller kroniskt eksem inte svarar eller förvärras av behandling eller när det finns en ovanlig fördelning/mönster. Venösa eksem och ögonlockseksem bör ses av en specialist. En hudbiopsi bör utföras vid misstänkta eksematösa läkemedelsutbrott.

Mjukgörande medel i kombination med fuktgivande medel (t.ex. urea) är den bästa strategin för behandling av xeros hos äldre patienter. För att förebygga hudskador kan användningen av tvålersättningsmedel och rengöringsmedel som inte är rengöringsmedel minska förekomsten av hudträckor och inkontinensassocierad dermatit.

Hudskyddande effekter kan förstärkas när barriärprodukter dessutom appliceras. I en studie rapporterades oftast det ocklusiva medlet dimethicone för inkontinensassocierad dermatit och förebyggande av hudrevor.2

Rekommenderad behandling för både pruritus och eksematösa dermatoser är därför mjukgörande medel (företrädesvis salva som innehåller urea) och tvålersättningsmedel. Bad i ljummet vatten i 10 minuter gör det möjligt för hornlagret att absorbera vatten och patienten bör återfukta omedelbart efteråt.

För aktiva eksemområden bör en mild/måttlig potens aktuell steroid användas i ansiktet en gång dagligen i två veckor och sedan 1-2 gånger i veckan som underhåll. Medan en måttligt potent aktuell steroid kan användas på kroppen en gång dagligen i två veckor och sedan 1-2 gånger i veckan som underhåll.

Sekundära bakterieinfektioner ska behandlas med lämplig antibiotika. Patienterna bör remitteras för lapptestning och kompression för venöst eksem om det är lämpligt.

Den andra och tredje linjens behandlingar inkluderar fototerapi och systemiska behandlingar som metotrexat, mykofenolat och ciklosporin.

Hantering av seborrhoeisk dermatit inkluderar 2 % ketokonazolschampo på hårbotten (och huden) två gånger i veckan i fyra veckor, därefter en gång i veckan som underhåll. Ett avskalande schampo, som innehåller kokosolja eller salicylsyra och en aktuell steroid kan också appliceras på hårbotten (företrädesvis mousse, lotion eller schampo) en gång dagligen i två veckor, därefter två gånger per vecka som underhåll.

Det går dessutom att använda en mild aktuell steroid som innehåller ett svampdödande medel. Itrakonazol 200 mg od i 14 dagar kan också övervägas för refraktära fall.

Infektioner

Hälsoinfektioner hos äldre inkluderar candidiasis, dermatofytos, bakteriella och virala infektioner. Undersökningar för svampinfektioner bör omfatta prover för mykologi (hudskrap, hårstrån, nagelklipp) för direktmikroskopi (med kaliumhydroxid) och odling (odlingsresultat tar cirka sex veckor). Det bör också finnas ett svabbprov för mikrobiologi.

Lokaliserade infektioner bör behandlas med topiska imidazoler (t.ex. klotrimazol) eller allylaminer (t.ex. terbinafin). Utbredd, hår- eller nagelsjukdom ska behandlas med terbinafin, griseofulvin eller pulsad itrakonazol. Leverfunktionen bör övervakas.

Hantering av intertrigo inkluderar 2 % ketokonazolschampo för att tvätta huden i fyra veckor, därefter en gång i veckan som underhåll. Ett svampdödande pulver är effektivt som förebyggande och i svåra fall kan itrakonazol 200 mg od i 14 dagar användas. Överväg böjd läkemedelsutbrott om det inte löser sig.

I skabb är den orsakande organismen Sarcoptes scabiei och överföringen sker genom direktkontakt/nära hantering så vårdhem kan vara ett stort problem.

De vanligaste platserna är interdigitala utrymmen som handleder, könsorganen, armbågar, fötter, skinkor och axillae. Undersökningar bör inkludera hudskrapning av hålor som placeras på ett objektglas i mineralolja för direktmikroskopi.

En sårsvabb bör också tas för att utesluta sekundär bakterieinfektion.

Behandling sker med permetrin eller oralt ivermectin. Sekundära bakterieinfektioner måste också behandlas med ett lämpligt antibiotikum.

Malignitet

Kirurgisk excision är den enda botande behandlingen för melanom. Riskfaktorer är ljus hud, fräknar, blå eller gröna ögon, rött eller blont hår, ökat antal födelsemärken (>100), immunosuppression, familjehistoria, solarier och UVR-exponering med en historia av svår solbränna i tidig ålder.

Andra röda flaggor hos patienter är plötsligt uppträdande av nya födelsemärken – 80 % av melanomen uppträder de novo snarare än inom redan existerande födelsemärken – och förändringar i ett befintligt födelsemärke, t.ex. att det växer snabbt, ändrar form eller färg, kliar eller blöder.

Metoderna ABCDE och ”den fula ankungen” kan användas för att skilja en misstänkt lesion från ett vanligt födelsemärke. ABCDE står för asymmetri, gräns, färg och diameter samt utveckling. En ful ankunge är när en lesion ser annorlunda ut än resten på en persons hud.

Akralmelanom är melanom som uppstår på fotsulorna eller handflatorna och inom nagelenheten. Det kan vara svårt att känna igen så det förekommer förseningar i diagnosen. En historia av trauma bör inte utesluta möjligheten av ett melanom eftersom det finns bevis för att många fall av melanom uppmärksammas av patienten genom samtida trauma och skada. De kan förekomma hos alla etniska grupper och hudtyper.

Skivepitelcancer kan uppträda som en förtjockad röd skållande fläck som kan blöda, eller som en icke-härdande lesion, och den är ofta smärtsam. Det utvecklas på kroniskt solexponerade platser såsom ansikte, händer, underarmar. Skivepitelcancer med hög risk förekommer på öron och läppar och allt över 2 cm har högre risk för metastaser.

Basalcellscancer är den vanligaste och minst farliga formen av hudcancer. Det är en röd eller blek pärlemoraktig knöl eller ett fjällande torrt område och är vanligtvis en icke-härdande lesion.

Slutsats

Sammanfattningsvis är åldrande förknippat med strukturella och funktionella förändringar i huden som gör den mer mottaglig för hudsjukdomar. Xeros är den vanligaste sjukdomen i åldrad hud. Äldre patienter är också mer benägna att drabbas av hudinfektioner och förekomsten av maligniteter i huden ökar.

Det bör göras en fullständig dermatologisk undersökning hos intagna äldre patienter för att söka efter odiagnostiserade dermatoser, infektioner, hudcancer och manifestationer av underliggande systemsjukdomar. Hos drabbade patienter bör mjukgörande medel och tvålersättningsmedel förskrivas som standard och som grundläggande behandling för pruritus, förebyggande av xeros och hudskador. En lämplig topisk formulering underlättar följsamheten.

En underhållsregim vid inflammatoriska dermatoser efter en inledande behandling med topisk steroid bidrar också till att bryta klåda/klåda-cykeln och minska frekvensen av skov.

Nyckelrekommendationer är att överväga allergisk kontaktdermatit vid refraktär sjukdom och dermatit med ovanlig utbredning eller patienter med atopisk dermatit; att överväga sekundär bakterieinfektion vid refraktär sjukdom; att hålla utkik efter maligniteter i huden och omedelbart remittera till en dermatolog och överväga malignitet som en orsak till icke-läkande lesioner.

GM-redaktionen

Intressekonflikt: ingen deklarerad.

För liknande artiklar besök vår avdelning för dermatologi