Många av bestämmelserna i 1996 års lag om översyn av landets välfärdssystem kommer att upphöra att gälla i slutet av innevarande budgetår den 30 september. Förnyelseprocessen kommer troligen att skapa förutsättningar för en stor debatt om ett av lagens viktigaste mål, nämligen att minska antalet födslar utanför äktenskapet, och om hur man bäst uppnår detta mål. Socialkonservativa förespråkar program och politik som uppmuntrar äktenskap och främjar avhållsamhet från sexuellt umgänge utanför äktenskapet för människor i alla åldrar. Andra menar att det skulle vara lämpligare och effektivare för beslutsfattare att koncentrera sig på att hitta sätt att upprätthålla de senaste årens minskningar av tonårsgraviditeter och barnafödande, eftersom hälften av de första utomäktenskapliga födslarna är tonåringar och nästan åtta av tio tonårsgraviditeter är oavsiktliga.
De senaste årens minskningar av tonårsgraviditeter och barnafödande är imponerande: Båda ligger nu på rekordlåga nivåer. USA ligger dock fortfarande långt efter andra utvecklade länder, vars siffror har sjunkit till mycket lägre nivåer. Ny forskning tyder på att det framöver kan vara på sin plats med en mer realistisk syn på ungdomars sexualitet och deras behov vid övergången till vuxenlivet, tillsammans med mer omfattande metoder för att tillgodose dessa behov.
Nyckeltrender över tid
Barnfödande. Graden av tonårsfödande i USA har sjunkit kraftigt sedan slutet av 1950-talet, från en rekordhög nivå på 96 födslar per 1 000 kvinnor i åldern 15-19 år 1957 till en rekordlåg nivå på 49 år 2000 (se diagrammet nedan). Födelsetalen sjönk stadigt under 1960- och 1970-talen, var ganska stabila i början av 1980-talet och steg sedan kraftigt mellan 1988 och 1991 för att sedan sjunka under hela 1990-talet. Under de senaste åren har denna nedåtgående trend skett bland tonåringar i alla åldrar och raser.
Divergerande trender
Sedan 1950-talet har USA:s födelsetal bland tonåringar sjunkit samtidigt som andelen tonårsfödslar som är utomäktenskapliga har ökat.
Anmärkning: Uppgifterna för 2000 är preliminära. Källa: National Center for Health Statistics, ”Births to Teenagers in the United States, 1940-2000”, National Vital Statistics Report, 2001, Vol. 49, No. 10.
Unmarried childbearing. Även om tonårsfödandet totalt sett har minskat kraftigt under det senaste halvseklet har andelen av alla tonårsfödslar som är utomäktenskapliga ökat lika dramatiskt, från 13 % år 1950 till 79 % år 2000 (se diagram). Det är två faktorer som spelar in. Den första är att äktenskap i tonåren, som inte var ovanligt på 1950-talet, nu har blivit ganska ovanligt. (I mitten av 1990-talet hade den typiska åldern för första äktenskap i USA stigit till drygt 25 år för kvinnor och 27 år för män). Det andra är att denna trend har utsträckt sig även till gravida tonåringar: I motsats till ”shotgun marriage”-tiden är det numera mycket få tonåringar som blir gravida som gifter sig innan barnet är fött.
Avbrytande av abort. Födelsetalen stiger och sjunker som ett resultat av förändringar i den takt i vilken kvinnor blir gravida eller löser sina graviditeter genom abort, eller en kombination av båda. Bland tonåringar i USA, åtminstone under de senaste åren, beror de sjunkande födelsetalen inte på att fler gravida tonåringar väljer att göra abort. Efter att ha stigit under 1970-talet och hållit sig ganska konstant under 1980-talet började abortfrekvensen för tonåringar i USA sedan sjunka stadigt. År 1997 var antalet 28 aborter per 1 000 kvinnor mellan 15 och 19 år-33 procent lägre än tio år tidigare.
Graviditet. Den senaste tidens minskningar av födelsetal bland tonåringar kan alltså tillskrivas minskningar av antalet graviditeter. Under 1970-talet och början av 1980-talet ökade graviditetsfrekvensen bland tonåringar i USA. De förblev stabila under 1980-talet, även om den sexuella aktiviteten bland tonåringar ökade, vilket beror på förbättrad användning av preventivmedel bland de tonåringar som är sexuellt aktiva. Graviditeten sjönk med 19 % från 117 graviditeter per 1 000 kvinnor i åldern 15-19 år 1990 till 93 per 1 000 år 1997 – den lägsta siffran på 20 år. Den senaste nedgången är särskilt uppmuntrande, eftersom alla befolkningsgrupper följde ett liknande mönster, oavsett unga kvinnors ålder, civilstånd, ras eller etnicitet.
Varför är siffrorna nere
Om den senaste tidens nedgång i antalet tonårsfödslar är ett resultat av att färre tonåringar blir gravida över huvud taget, så är den uppenbara nästa fråga: varför? Undviker färre tonåringar graviditet genom att avstå från sex, eller använder de som har sex preventivmedel på ett mer framgångsrikt sätt?
Svaret är föga förvånande: både och. Men det är viktigt att dekonstruera det svaret, eftersom det är avgörande för ett antal relevanta och aktuella frågor om offentlig politik, bland annat debatten om offentlig finansiering av enbart avhållsamhetsundervisning och mer omfattande metoder (se relaterad artikel).
In 1999 analyserade forskare vid Alan Guttmacher Institute (AGI) orsakerna bakom den senaste tidens nedgång i antalet tonårsgraviditeter i USA, med hjälp av uppgifter från två jämförbara, storskaliga statliga undersökningar, 1988 och 1995 års nationella undersökningar av familjetillväxten (National Surveys of Family Growth), och ny information om antalet tonårsgraviditeter, födslar och aborter. AGI:s metodik följer konsensus från en grupp som sammankallades av National Institute of Child Health and Human Development för att undersöka mätfrågor rörande sexuell aktivitet och preventivmedelsanvändning bland tonåringar. Gruppen bestod av forskare från AGI, National Center for Health Statistics, Urban Institute, Child Trends och National Campaign to Prevent Teenage Pregnancy.
AGI:s analys drog slutsatsen att ungefär en fjärdedel av minskningen av tonårsgraviditeter i Förenta staterna mellan 1988 och 1995 berodde på ökad avhållsamhet. (Andelen av alla tonåringar som någonsin hade haft sex minskade något, men inte signifikant, under denna period, från 53 % till 51 %). Ungefär tre fjärdedelar av minskningen berodde på förändringar i beteendet hos sexuellt erfarna tonåringar. (Graviditetsfrekvensen i denna grupp hade sjunkit med 7 %, från 211 per 1 000 till 197.)
Forskarna övervägde ett antal beteendeförändringar som skulle kunna förklara varför en mindre andel av sexuellt erfarna tonårskvinnor blev gravida 1995 jämfört med 1988, inklusive möjligheten att de hade mindre sex. De fann dock att det totalt sett inte skedde någon större förändring mellan de två åren när det gäller hur ofta sexuellt erfarna tonåringar hade samlag.
Istället fann forskarna att den totala preventivmedelsanvändningen ökade – men bara något, från 78 % 1988 till 80 % 1995. Ännu viktigare är att tonåringarna 1995 valde effektivare metoder. En betydande andel hade bytt till långtidsverkande hormonella metoder som introducerades på den amerikanska marknaden i början av 1990-talet, nämligen det injicerbara preventivmedlet (Depo-Provera) och preventivimplantatet (Norplant). År 1995 använde mer än var åttonde tonåring som använde preventivmedel (13 %) en långtidsverkande metod, och främst på grund av denna förändring blev sexuellt aktiva tonåringar alltmer framgångsrika när det gäller att undvika graviditet.
USA släpar fortfarande efter
Trots alla dessa goda nyheter kvarstår faktum att tonåringar i USA fortfarande upplever betydligt högre graviditets- och födelsetal än vad tonåringar i andra västerländska industriländer gör (se diagram). Graviditeten bland tonåringar i USA är till exempel nästan dubbelt så hög som i Kanada och Storbritannien och ungefär fyra gånger så hög som i Frankrike och Sverige. Dessutom har tonårsfödslarna minskat mindre brant i USA än i andra utvecklade länder under de senaste tre decennierna.
Ofördelaktig jämförelse
Näringsfrekvensen för tonåringar minskade mindre brant i USA än i andra utvecklade länder mellan 1970 och 2000.
*Data gäller 1997 i Kanada, 1998 i Frankrike och 1999 i England, Wales och Sverige. Källa: Darroch JE et al., Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: Can More Progress Be Made? Occasional Report, New York: AGI, 2001, nr 3, s. 14.
För att få veta mer inledde AGI en storskalig undersökning i samarbete med forskargrupper i Kanada, Frankrike, Storbritannien och Sverige. Mellan 1998 och 2001 utarbetade varje grupp en rapport om en fallstudie för sitt land, med kvantitativa uppgifter om sexuellt och reproduktivt beteende, information som dokumenterar sociala attityder och tillhandahållande av tjänster samt exempel på relevanta politiska åtgärder och programinsatser. AGI sammanställde de viktigaste resultaten i en rapport, Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: Can More Progress Be Made?
I forskningen undersöktes rollerna för flera nyckelfaktorer som förväntas bidra till variationen mellan länder, inklusive två vanliga förklaringar till varför siffrorna är så mycket högre i USA: att USA har en högre andel av de sexuella tonåringarna än USA. tonåringar i USA är mer sexuellt aktiva och att USA har en högre andel av sina invånare som lever under fattiga och socialt missgynnade förhållanden.
I själva verket visade studien att nivåerna av sexuell aktivitet och den ålder vid vilken tonåringar inleder sex inte varierar nämnvärt mellan länderna och att de helt enkelt är för små för att förklara de stora variationerna i graviditetsfrekvensen bland tonåringar. Snarare är tonårsgraviditeterna och barnafödandet högre i USA, konstaterade de, till stor del på grund av skillnader i användningen av preventivmedel. Sexuellt aktiva tonåringar i USA är mindre benägna att använda någon preventivmetod och särskilt mindre benägna att använda högeffektiva hormonella metoder, främst p-piller, än sina jämnåriga i andra länder (se diagram). Amerikanska tonåringar som blir gravida är också mindre benägna att välja att göra abort, antingen på grund av bristande tillgång till abort, högre nivåer av antiabortkänsla eller större acceptans för tonårsmödraskap.
Töntar och preventivmedel
Det är mindre sannolikt att tonåringar i USA använder en preventivmetod och en hormonell metod än tonåringar i andra utvecklade länder.
*Data är för 18-19-åringar. †Kategorin kondom omfattar alla andra metoder än p-piller, men kondom är den dominerande ”andra metoden”. ††Data är för 16-19-åringar. Anmärkning: Användare som rapporterade mer än en metod klassificerades efter den mest effektiva metoden. Uppgifterna avser början och mitten av 1990-talet. Källa: Darroch JE et al., Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: Can More Progress Be Made? Occasional Report, New York: AGI, 2001, nr 3, s. 33.
Undersökningen visade dock att i alla fokusländer är det mer sannolikt att ungdomar som växer upp i missgynnade ekonomiska, familjära och sociala förhållanden än sina bättre bemedlade jämnåriga att ägna sig åt riskfyllt beteende och skaffa barn under tonåren. Det är därför sant att graviditet och barnafödande är vanligare bland amerikanska tonåringar, delvis på grund av att USA har en större andel missgynnade familjer. (Samtidigt som USA har den högsta inkomsten per capita av studieländerna har landet också den högsta andelen av befolkningen som är fattig). På alla socioekonomiska nivåer är det dock mindre sannolikt att amerikanska tonåringar använder preventivmedel än sina jämnåriga i de andra studieländerna och mer sannolikt att de får barn. Till exempel har amerikanska tonåringar i den högsta inkomstundergruppen födelsetal som är 14 procent högre än liknande tonåringar i Storbritannien och tal som är högre än de totala födelsetal för tonåringar i Sverige och Frankrike.
Lärdomar
AGI-studien ger också värdefulla insikter om orsakerna till att graviditet och barnafödande bland tonåringar är så mycket mindre vanligt i andra utvecklade länder.
Barnafödande betraktas som vuxenbeteende. Det finns ett starkt samförstånd i de europeiska studieländerna liksom i Kanada om att barnafödande hör hemma i vuxen ålder, vilket i allmänhet anses vara när unga människor har avslutat sin utbildning, har blivit anställda och oberoende av sina föräldrar och lever i stabila förhållanden. I studien dras slutsatsen att i USA är denna inställning mycket mindre stark och mycket mer varierande mellan olika grupper och områden i landet.
Tydliga budskap om sexuellt beteende. Även om vuxna i de andra länderna starkt uppmuntrar tonåringar att vänta med att skaffa barn tills de har etablerat sig, är de i allmänhet mer accepterande än amerikanska vuxna när det gäller tonåringar som har sex. Särskilt i Frankrike och Sverige ses tonåringars sexuella uttryck som normala och positiva, men det finns också en utbredd förväntan på att samlag ska äga rum inom ramen för fasta relationer. (I själva verket tenderar förhållanden bland amerikanska tonåringar att vara mer sporadiska och av kortare varaktighet). Lika starka är förväntningarna på att ungdomar som har sex ska vidta åtgärder för att skydda sig själva och sina partners från graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar. I enlighet med detta synsätt undervisar statliga eller offentliga skolor i England och Wales, Frankrike och Sverige samt i större delen av Kanada i sexualkunskap och ger omfattande information om förebyggande åtgärder. Dessutom används medierna oftare i statligt sponsrade kampanjer för att främja ett ansvarsfullt sexuellt beteende (”Promoting Contraceptive Use and Choice: France’s Approach to Teen Pregnancy and Abortion”, TGR, juni 2000).
För vuxna i USA, å andra sidan, anses det faktum att ungdomar har sex oftare vara själva ”problemet”. Eftersom tonåringar ofta betraktas och framställs som oförmögna att använda preventivmedel på ett effektivt sätt, likställs ofta sex med att bli gravid och tonårsförälder; slagordet för en delstats aktuella kampanj för tonårsgraviditet är ”You play, you pay” (Du spelar, du betalar). Dessutom är Förenta staterna det enda land som har en formell politik som styr statliga och federala medel till utbildningsprogram vars enda syfte är att främja avhållsamhet. Över en tredjedel (35 %) av alla lokala amerikanska skoldistrikt som har riktlinjer för sexualundervisning kräver att avhållsamhet lärs ut som det enda lämpliga alternativet för ogifta personer och att preventivmedel antingen presenteras som ineffektiva när det gäller att förhindra graviditet eller att de inte tas upp överhuvudtaget. Bland skoldistrikten i Södern – där födelsetalen är betydligt högre än det nationella genomsnittet – är denna andel 55 procent.
Access till familjeplaneringstjänster. I länder som i högre grad accepterar sexuella relationer mellan tonåringar har tonåringar också lättare att få tillgång till tjänster för reproduktiv hälsa. I Kanada, Frankrike, Storbritannien och Sverige är preventivmedelstjänsterna integrerade i andra typer av primärvård och finns tillgängliga gratis eller till låg kostnad för alla tonåringar. I allmänhet vet tonåringar var de kan få information och tjänster och får konfidentiell och icke-dömande vård, enligt studien.
I USA, där attityderna till sexuella relationer mellan tonåringar är mer motstridiga, har tonåringar svårare att få tillgång till preventivmedelstjänster. Många har ingen sjukförsäkring eller kan inte få preventivmedel som en del av sin grundläggande hälsovård. En stor andel vänder sig till familjeplaneringskliniker, där kostnaden för preventivmedel är lägre och där sekretess enligt gällande federal lag garanteras. (Det har funnits många försök under många år att upphäva denna politik.) Och till och med garantin om konfidentialitet kan vara ett tveeggat svärd. Den skyddar tonåringar (forskning har visat att sekretess är avgörande för många tonåringars vilja att söka tjänster), men eftersom den inte nödvändigtvis är normen i mer ”vanlig” vård inom den privata sektorn, kan den också förstärka uppfattningen att tonåringar gör något ”fel” genom att söka tjänster. I studien konstaterades att de andra undersökta länderna alla är engagerade, om än i varierande grad, i idén om ”välfärdsstaten”, och flera av dem ger betydande stöd till ungdomar över hela linjen för att underlätta övergången från ungdomsåren till vuxenlivet. Frankrike, Sverige och i viss mån Storbritannien och Kanada försöker hjälpa alla tonåringar med yrkesutbildning och utbildning samt hjälp med att hitta arbete och arbetslöshetsförmåner. Dessa stödåtgärder, säger forskarna, ökar tonåringarnas förmåga att planera för framtiden – och deras motivation att skjuta upp graviditet och barnafödande.
Den amerikanska strategin betonar å andra sidan det individuella ansvaret för den egna välfärden. Utbildning, praktik och sysselsättning är i allmänhet upp till tonåringarna själva, med hjälp av deras familjer. I enlighet med denna tradition är det statliga stödet till tonåringar i USA främst inriktat på dem som redan har hoppat av skolan eller på annat sätt ”smitit mellan stolarna”. Dessa program kan vara avgörande för välbefinnandet och framtidsutsikterna för ett litet antal mycket utsatta tonåringar, men det är osannolikt att de spelar någon större roll, om ens någon, för de amerikanska tonåringarnas reproduktiva beteende och beslut i allmänhet.
Politiska implikationer
När förnyelsen av 1996 års välfärdslag börjar på allvar i år, liksom under den årliga anslagsprocessen, kommer det att bli en högljudd debatt om förslagen, som Bush-administrationen entusiastiskt stöder, om att lansera nya initiativ för främjande av äktenskap och att utöka program för undervisning om enbart avhållsamhet. Många forskare och förespråkare är dock inte nöjda med tanken på regeringen som ”äktenskapsförmedlare”. Och de ifrågasätter om regeringen effektivt kan – eller till och med bör – spendera sitt kapital på moralbaserade kampanjer för att övertyga ogifta personer om att inte ha sex. Den forskning som presenteras här visar faktiskt att detta tillvägagångssätt drivs mer av ideologi än av bevis. Den tyder starkt på att mer realistiska attityder till ungdomars sexualitet och mer omfattande svar på deras behov, i vid bemärkelse, när de gör övergången från tonåren till vuxenlivet skulle vara det mer lämpliga tillvägagångssättet.
Representant Benjamin L. Cardin (D-MD) är en av de kongressledamöter som förstår detta. Cardin är rankad minoritetsmedlem i underkommittén för mänskliga resurser i representanthusets kommitté för vägar och medel, som kommer att spela en nyckelroll i processen för förnyad auktorisering av välfärden. Vid en utfrågning om tonårsgraviditeter i november 2001 uttryckte Cardin vad han anser att regeringen bör göra för att bygga vidare på de nuvarande framstegen: ”Jag skulle säga att vi bör fortsätta att fokusera på personligt ansvar; vi bör göra ett bättre jobb med att inte bara finansiera lokala insatser för att bekämpa tonårsgraviditeter, utan också lyfta fram framgångsrika program; vi bör öka tillgången till ungdomsutveckling och program efter skolan som ger tonåringar produktiva aktiviteter att ägna sig åt; och vi bör främja värdet av avhållsamhet utan att undergräva vårt åtagande att ge tillgång till och information om preventivmedel.”