Patienten är en 4-årig pojke som har hostat ihållande de senaste två månaderna. Mamman rapporterar att ungefär vid den tidpunkt då hostan började hade barnet en ”förkylning” med nästäppa och feber. Dessa symtom försvann, men hostan fortsatte. Mamman försökte använda receptfria läkemedel, inklusive hostdämpande medel, men hostan har inte avtagit. Den uppträder både på dagen och på natten. Den stör barnets sömn och lärarna på daghemmet är oroliga för att han kan smitta andra barn.
Detta scenario är alltför bekant för primärvårdsläkare som ställs inför ett barn med kronisk hosta – och hans eller hennes trötta och frustrerade föräldrar. Ett barn med ihållande hosta är en källa till både oro och potentiell störning för föräldrarna, andra familjemedlemmar, lekkamrater och klasskamrater. Föräldrarna vill veta varför deras barn hostar och vill att hostan ska upphöra.
Hur ska du närma dig barnet med kronisk hosta? Hur kan du på ett effektivt sätt utforska anamnesen för att hitta viktiga diagnostiska ledtrådar? Vilka diagnostiska tester är lämpligast? Svaren på dessa frågor står i fokus för den här genomgången. Vi presenterar en algoritm som erbjuder ett praktiskt tillvägagångssätt för den diagnostiska utredningen.
Vad är kronisk hosta?
En hosta som kvarstår i minst tre veckor (och vanligen sex veckor eller längre) betraktas som kronisk.1 Varje dag på vår pediatriska klinik ser vi barn med hosta som dröjer sig kvar efter en viral infektion i de övre luftvägarna (URI). Utmaningen är att avgöra om den ihållande hostan bara är ett avlösande symtom på URI:n – eller om den är en manifestation av ett allvarligt tillstånd som kräver en mer aggressiv behandling. Hos barn utan föregående URI eller uppenbar infektion i de nedre luftvägarna måste man överväga andra orsaker. Viktiga diagnostiska möjligheter är astma, bihåleinflammation och gastroesofageal reflux, som är de vanligaste orsakerna till ihållande hosta. Allergisk rinit går ofta hand i hand med astma och bihåleinflammation och bidrar till exacerbationer av båda dessa tillstånd.
Vad är orsaken?
Många studier redogör i detalj för orsakerna till kronisk hosta i barndomen.2-6 Bakteriella lunginfektioner ger vanligen upphov till akuta luftvägssymtom som lätt pekar på diagnosen. Vissa smittämnen kan dock invadera lungsystemet och ge smygande eller långvariga symtom: dessa smittämnen inkluderar respiratoriskt syncytialvirus, cytomegalovirus, mykoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis och Mycobacterium tuberculosis.
De vanliga orsakerna. Holinger och Sanders4 fastställde att de vanligaste orsakerna till kronisk hosta bland patienter på deras otolaryngologiska klinik mellan 2 månader och 15 år var (i fallande ordning efter förekomst):
- Hostvariant astma.
- Sinusit.
- Gastroesofageal reflux.
Gastroesofageal reflux och vaskulära anomalier var de vanligaste orsakerna till kronisk hosta hos barn 18 månader och yngre.4 Astma kom på nära tredje plats, följt av trakeomalaci, bihåleinflammation och subglottisk stenos. Andra diagnoser var ”viral” infektion, bronkogen cysta, cystisk fibros och aspiration av främmande kroppar. Sinusit var den vanligaste orsaken till kronisk hosta bland personer i åldern 18 månader till 6 år, följt av astma, subglottisk stenos och gastroesofageal reflux. De vanligaste orsakerna till kronisk hosta bland barn i åldern 6-16 år var (i fallande ordning) astma, psykogen hosta, bihåleinflammation, gastroesofageal reflux och subglottisk stenos. Intressant nog var astma den vanligaste orsaken till hosta i denna åldersgrupp, men det var också den mest felaktiga diagnosen som ställdes av den remitterande klinikern; detta resultat tjänar som en påminnelse om att andra orsaker måste beaktas.
Palombini och kollegor5 beskrev den multikausala patogenesen för kronisk hosta hos sina tonårs- och vuxenpatienter och framhöll det frekventa sambandet mellan astma, postnasalt dropp och gastroesofageal reflux. Dessa tre tillstånd – ensamma eller i kombination – stod för 93,6 % av orsakerna till kronisk hosta.
Kluster till ovanliga orsaker. En studie i Indien visade att de vanligaste orsakerna till kronisk hosta hos barn mellan 1 och 12 år var (i fallande ordning efter frekvens) astma, tuberkulos, bihåleinflammation, kikhosta, gastroesofageal reflux och andra infektioner än tuberkulos.6 Denna studie belyser den roll som vissa smittämnen spelar för att orsaka kronisk hosta och understryker betydelsen av en detaljerad historik över var ett barn bor eller har rest. Pertussis kan orsaka ihållande hosta hos en mottaglig vuxen som fungerar som smittkälla för barnet.
Tuberkulos förtjänar ett särskilt omnämnande på grund av dess inverkan över hela världen. Barn som är i kontakt med en vuxen med hög risk är sårbara för tuberkulosinfektion. Högriskvuxna är de som är födda i länder där tuberkulos är endemisk, boende på kriminalvårdsanstalter, härbärgen eller vårdhem, illegala narkotikamissbrukare, hiv-smittade personer, hälso- och sjukvårdspersonal och hemlösa.7
Diverse orsaker. Barn som utsätts för första- eller andrahandsrök, miljörelaterade luftföroreningar eller allergener kan också uppvisa kronisk hosta.8 Medfödda anatomiska defekter, cystisk fibros och immotilt ciliesyndrom kan orsaka kronisk hosta; vanligen är andra symtom på dessa störningar uppenbara – t.ex. bristande tillväxt, gastrointestinala avvikelser och återkommande infektioner.
Vikten av anamnesen och den fysiska undersökningen. Den kliniska anamnesen ger ledtrådar till orsaken till kronisk hosta. Till exempel tyder exacerbation av hosta vid motion eller måltider på astma eller gastroesofageal refluxsjukdom, medan obevekliga URI-symtom tyder på bihåleinflammation. Tidigare personlig och familjehistoria med allergier, astma, återkommande infektioner, bristande utveckling och rökexponering måste beskrivas i detalj. En historia av resor till främmande länder eller kontakt med en vuxen med kronisk hosta ger ledtrådar till möjligheten av tuberkulos eller kikhosta.
En grundlig undersökning – särskilt av luftvägarna, mag- och tarmkanalen och det kardiovaskulära systemet – är indicerad, och tecken på lungsjukdom (t.ex. takypné, väsande andning eller klubbning av naglarna) bör eftersträvas. Positiva faktorer i anamnesen och den fysiska undersökningen föreslår lämplig diagnostisk väg.
IMAGING STUDIES
Algoritmen beskriver vårt tillvägagångssätt för barnet med kronisk hosta. Ordningsföljden för testning är flexibel och beror på tillgänglighet och praktiska möjligheter att erhålla specifika tester för specifika patienter.
Bröstfilmer. Vi rekommenderar att man får en lungröntgenbild av bröstkorgen hos alla barn med kronisk hosta. Målet är att upptäcka varje antydan till en lung-, hjärt- eller bröstkorgsavvikelse som kan föranleda ytterligare utredning – till exempel bronkoskopi eller CT eller MRT av bröstkorgen. Ofta är bröstfilmen normal, men den kan avslöja en eventuell lunginflammation, hyperinflation, atelektas (som hos en patient som lider av astma eller aspiration av främmande kroppar) eller andra hjärt- och lungavvikelser (figur). Tänk på att inte alla främmande kroppar visualiseras på vanliga bröstfilmer.
Sinusröntgenfilmer och datortomografi. Infekterade bihålor bör övervägas hos alla barn med kronisk hosta. Huruvida man ska beställa en sinusröntgenfilm eller en sinus-CT-skanning för att bekräfta denna diagnos är dock kontroversiellt. American Academy of Pediatrics (AAP) avråder från avbildning av bihålorna hos barn i åldern 6 år eller yngre som hjälpmedel vid diagnos av akut bakteriell bihåleinflammation. AAP rekommenderar datortomografi för patienter som är möjliga kandidater för kirurgi.9
Röntgenfilmer av hög kvalitet från bihålorna kan vara nästan omöjliga att få fram hos ett litet barn, och tolkningen kan vara ganska utmanande och subjektiv. Vi har inte funnit att röntgenfilmer av bihålorna har varit till hjälp hos mycket små barn med kronisk hosta, även om dessa filmer ibland har hjälpt oss att diagnostisera bihålor hos äldre barn.
Och även om studier hänvisar till CT som ”guldstandard ”10 är det inte alltid praktiskt möjligt att få en sådan röntgenundersökning omedelbart, och ett barn kan behöva sederas för proceduren. Trots detta kan en datortomografi ge värdefull information och bör övervägas för ett barn som hostar ihållande. Vid huvudförfattarens institution kan en sinusröntgenfilm erhållas och granskas inom några timmar; en sinus-CT-skanning måste dock schemaläggas till en senare tidpunkt – särskilt om sedering krävs för ingreppet.
DIAGNOSTISKA TEST
Lungfunktionsundersökningar. Hos barn som kan samarbeta hjälper spirometri till att diagnostisera astma. Det är möjligt att få konsekventa resultat från lungfunktionstester hos barn som är 5 år eller yngre, men detta är inte alltid möjligt.11 Hos dessa små barn baseras diagnosen astma på en historia av återkommande hosta och väsande andning som svarar på bronkdilaterande medel, t.ex. albuterol.
Bariumsväljning. Detta testkan ge ytterligare information om barnets anatomi; onormala resultat kan föranleda ytterligare utvärdering med CT eller MRT av bröstkorgen.
Överväg att beställa en bariumsväljning särskilt för det barn som har kronisk hosta under de första levnadsåren. Detta test kan tyda på förekomsten av en vaskulär anomali (t.ex. en avvikande innominatartär), som är en viktig orsak till kronisk hosta hos små barn.3
pH Probe. Om bröstfilmen, bihålefilmen, bihåle-CT-skanningen och/eller bariumsväljningen inte lyckas klarlägga orsaken till kronisk hosta rekommenderas en pH-sondundersökning för att avgöra om gastroesofageal reflux är det underliggande problemet. Det kan vara motiverat att hänvisa till en barngastroenterolog för detta förfarande.
Diverse tester. Överväg att testa för tuberkulos med ett test för renat proteinderivat, utföra ett svettkloridtest och beställa en utvärdering för immunbristsjukdomar. Eftersom laboratoriebekräftelse av många ovanliga smittämnen kan vara svårt, bör en specialist på infektionssjukdomar konsulteras.
Anatomin måste undersökas via endoskopi från näsan till lungorna och från munnen till magsäcken. Endoskopi är särskilt användbart hos det unga spädbarnet,4 men kan vara till hjälp hos personer i alla åldrar.
En allergolog/immunolog kan hjälpa till vid utvärderingen av underliggande allergier eller immunbrist.
Bearbeta den bakomliggande orsaken
Här erbjuder vi behandlingsförslag för de vanligaste orsakerna till kronisk hosta. En diskussion om behandling av olika infektioner ligger utanför ramen för denna artikel; Red Book fungerar som en utmärkt källa för aktuella rekommendationer.12 Konsensuspanelens rapport av Irwin och kollegor13 sammanfattar American College of Chest Physicians rekommendationer för hantering av hosta; de flesta av dessa rekommendationer kan tillämpas även på pediatriska patienter.
Vid någon tidpunkt under utredningen av kronisk hosta (se Algoritm) kan du överväga empirisk behandling för astma eller bihåleinflammation – särskilt när optimala tester kanske inte är tillgängliga på grund av patientens ålder. Säkerheten och kostnadseffektiviteten för detta tillvägagångssätt har inte fastställts för pediatriska patienter (vilket de har gjort för vuxna14,15), men en prövning kan vara önskvärd hos vissa barn (t.ex. hos ett spädbarn med ihållande hosta efter en okomplicerad URI).
Astma. Denna sjukdom måste behandlas aggressivt så att barnet blir symtomfritt. Antiinflammatoriska läkemedel, t.ex. inhalerade kortikosteroider – i lägsta effektiva doser – rekommenderas för behandling av alla ”ihållande” grader av astma, med eventuellt tillägg av leukotrienmodifierare. Inhalerade långverkande β2-agonister rekommenderas också när ett barn drabbas av svår persisterande astma (dvs. symtom som uppträder dagligen och ofta på natten).16 Inhalerade kortverkande β2-agonister används också för symtomlindring. Klinikerns tid är väl investerad i att utbilda familjen om astma och dess behandling – och i att förstärka denna utbildning.
Sinusit. AAP rekommenderar antibiotikabehandling för barnpatienter med akut bakteriell bihåleinflammation, men erkänner att den optimala behandlingstiden inte har fastställts. Kronisk inflammation i bihålorna tillsammans med symtom som kvarstår i minst 90 dagar kan orsakas av sjukdomar som gastroesofageal reflux, underliggande allergier, exponering för föroreningar och cystisk fibros.9 Liksom vid kronisk hosta måste den exakta orsaken till den kroniska bihålssjukdomen fastställas och behandlas. Visst lider många barn av astma, allergier och bihåleinflammation samtidigt – och alla behöver kontrolleras aggressivt.
Gastroesofageal reflux. De många tillgängliga behandlingsmetoderna – t.ex. upprättstående positionering, tjockt näringsfat för mycket små barn, H2-blockerare, protonpumpshämmare, motilitetsmedel och sur- gery – har studerats i varierande grad hos barn. Svårighetsgraden av barnets symtom dikterar omfattningen av behandlingen.
Psykogen hosta. Detta fenomen kan ibland lindras genom att man lindar ett lakan tätt runt patientens bröstkorg och övertygar honom om att lakanet kommer att hjälpa bröstmusklerna att eliminera hostan.17 Bye18 rapporterade att en toppflödesmätare gav positiv återkoppling till ett astmatiskt barn som led av psykogen hosta och hjälpte till att eliminera denna hosta. Att erbjuda ett icke-astmatiskt barn konkreta bevis på ett normalt toppflöde kan kanske ge lindring av psykogen hosta. i vissa fall kan en beteendemedicinsk konsultation krävas för att kväva den psykogena hostan.
Kongenitala anomalier, främmande kroppar
Kongenitala anomalier och andra mindre vanliga orsaker till kronisk hosta kräver ofta expertis från en specialiserad barnläkare (t.ex. en lungläkare, kardiolog eller kirurg) för slutgiltig behandling. Oavsett om de behövs för att korrigera en anatomisk abnormitet, avlägsna en främmande kropp eller erbjuda ytterligare behandlingsalternativ måste den pediatriska specialisten involveras. Patienter med vissa sjukdomar, till exempel cystisk fibros, kräver ett multidisciplinärt tillvägagångssätt.
REFERENSER:1. Black P. Utvärdering av kronisk eller återkommande hosta. In: Hilman CH, red. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993:143.
2. Holinger LD. Kronisk hosta hos spädbarn och barn. Laryngoscope. 1986;96:316-322.
3. Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiologi av kronisk hosta hos barn: analys av 100 fall. Arch Pediatr. 2001;8(suppl 3):645-649.
4. Holinger LD, Sanders AD. Kronisk hosta hos spädbarn och barn: en uppdatering. Laryngoscope. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
5. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. En patogen triad vid kronisk hosta. Chest. 1999;116: 279-284.
6. Mogre VS, Mogre SS, Saoji R. Utvärdering av kronisk hosta hos barn: kliniskt och diagnostiskt spektrum och resultat av specifik behandling. Indian Pediatr. 2002; 39:63-69.
7. Ampofo KK, Saiman L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann. 2002;31:98-108.
8. Cook DG, Strachan DP. Hälsoeffekter av passiv rökning. 3. Föräldrars rökning och förekomst av luftvägssymtom och astma hos barn i skolåldern. Thorax. 1997;52:1081-1094.
9. American Academy of Pediatrics. Underkommittén för behandling av bihåleinflammation och kommittén för kvalitetsförbättring. Riktlinjer för klinisk praxis: behandling av bihåleinflammation. Pediatrics. 2001;108:798-808.
10. Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. Värdet av occipitomental (Waters’) vy vid diagnos av bihåleinflammation: en jämförande studie med datortomografi. Clin Radiol. 2000;55:856-860.
11. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, et al. Spirometri hos barn i åldern 3-5 år: tillförlitlighet av forcerade utandningsmanövrar. Pediatr Pulmonol. 2001;32:56-61.
12. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2003.
13. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier R, et al. Hantering av hosta som en försvarsmekanism och som ett symptom. En konsensuspanelrapport från American College of Chest Physicians. Chest. 1998;114:133S-181S.
14. Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirisk behandling av kronisk hosta – en kostnadseffektivitetsanalys. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
15. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. En prospektiv utvärdering av esofageal testning och en dubbelblind, randomiserad studie av omeprazol i en diagnostisk och terapeutisk algoritm för kronisk hosta. Am J Gastroenterol. 1999;94:3131-3138.
16.National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report Guidelines for the Diag- nosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2002. NIH-publikation 02-5075.
17. Cohlan SQ, Stone SM. Hosta och sängkläder. Pediatrics. 1984;74:11-15.
18. Bye MR. Användning av en toppflödesmätare för positiv återkoppling vid psykogen hosta. Pediatrics. 2000;106: 852-853.
19. Bell EA. Farmakologisk behandling av hosta: vilken produkt ska man använda till barn? Infect Dis Children. 2001;June:6-9.
20. American Academy of Pediatrics kommitté för läkemedel. Användning av kodein- och dextrometorfanhaltiga hostmedel hos barn. Pediatrics. 1997;99:918-920.